SURAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA WARIS

Guru besar,
SK Tanjong Jawa,
Jalan Dungun,
45200 Sabak Bernam, Selangor.

Adalah saya : ___________________________________________________

No K/P : _______________________ Ibu bapa / Penjaga murid bernama

yang belajar di sekolah ini di kelas : __________________ dengan ini memberi

kebenaran kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti :

KAYUHAN MERDEKA

Tempat : SJKT Ladang Sungai Bernam

Tarikh : 23 Ogos 2017
Hari : Rabu
Masa : 8.00 hingga 1.05 tengah hari

Saya faham pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang

sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat
apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang/ mahkamah
terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program/ aktiviti ini
atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap
anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi
apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga Disahkan oleh,

__________________________ ________________________

Nama : ___________________________ ( )

Tarikh : ___________________________ Tandatangan dan cop rasmi