TUGAS

“CONTOH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DENGAN MENNGUNAKAN

MODEL PENDOKUMENTASIAN POR, SOR&CBE”

DISUSUN OLEH:

NAMA : Wa Ode Herliyana

PRODI : D3 Kebidanan

SEMESTER : 2 (dua)

KELAS : B (Ambon)

DOSEN : Irma Ikasari , S.ST

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MALUKU HUSADA

TAHUN 2020/2021
 1. PENDOKUMENTASIAN MENGGUNAKAN MODEL POR (PROBLEM ORIENTED
RECORD)
- Catatan yang berorientasi pada masalah
- Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasi dan disusun menurut masalah klien
- System dokumentasi ini mengintegrasikan semua data memgenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawata, atautenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.

a. Contoh pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan model pendokumentasia POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan

Data subjektif : S:
.........................
......................... O:
Data objektif :
........................ A:
........................
P:
2. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN MENGGUNAKAN MODEL PENDOKUMENTASIAN
SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)
- Catatan berorientasi pada sumber
- Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan
- Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri , dokter menggunakan lembar
untuk mecatat intruksi , lembaran riwayat penyakit

b. Contoh pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan model pendokumentasian SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu tindakan Bidan Catatan ini meliputi:
bulan/ pengkajian,identifikasi masalah,rencana
tahun segera, intervensi, penyelesaian masalah,
evaluasi efektivitas tindakan tindakan
dan hasil
Bidan
Nama dan Tanda tangan

Dokter Catatan ini meliputi:

observasi keadaan pasien, evaluasi
kemajuan, identifikasi masalah bru dan
penyelesaiannya, rencana tindakan, dan
pengobatan terbaru.
Dokter
Nama dan tanda tangan

Bidan Catatan perkembangan ini meliputi:

pengkajian, identifikasi masalah,
perlunya rencana tindakan/ menentukan
kebutuhan segera intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi
efektivitas tindakan dan hasil
Bidan
Nama dan tanda tangan
3. CONTOH PENDOKUMENTASIAN DALAM ASUHAN KEBIDANAN MENGGUNAKAN MODEL CBE
(CHARTING BY EXCEPTION)

A. Pengkajian penggunaan sistem respiratori jam 14:00 pernafasan normal rata-rata 20 kali
permenit , suara nafas dikedua paru besih, tidak batuk dan tidak sputu. Warna klit merah
mudah, kulit hangat dan kering tidak ditemukan gangguan nafas
B. Penemuan signifikan
C. Jam 10 : 00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.