Nomor : UM.01.02/2.2.

2/92/2020 Mei 2020

Lampiran :-
Hal : Permohonan Pemenuhan Kebutuhan

Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
di-
Tempat

Dengan ini kami mengajukan kebutuhan terkait Pemenuhan Alat Kegiatan pasien , dengan uraian
kegiatan/barang sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Satuan
1 Bola Batminton 24 Duz
2 Raket Badminton 24 Buah
3 Bola Tenis Meja 24 Box
4 Bat Pingpong 24 Buah
5 Bolla Futsal 24 Buah
6 Bola Basket 12 Buah
7 Bolla Volley 12 Buah
8 Bolla Takraw 12 Buah
9 Stik Bilyard 24 Buah
10 Tip dan Ferulle 9mm dan 12 mm 24 buah
11 Chuck Biliard 4 buah
12 Lem Cue Tip Stik Billiard 12 Buah
13 Cue Tip Billiard 2 Pack
14 Sepda Gunung Polygon 4 Buah

Terbilang :Enam puluh lima juta tiga ratus tujuh puluh sembilan ribu enam ratus rupiah

Dengan Syarat-syarat :
- Tahun Anggaran : 2020
- Sistem Pengadaan Pengadaan Langsung
- Mata Anggaran : 2094.994.052,521811 Pengadaan BRT habis Pakai
: 2094.951.052.532111 Pengadaan BRT Modal

Kepala Instalasi Rehabilitasi Kepala Bagian Keuangan

dr. Carlamia Henriette Lusikoy, SH.Sp.KJ Sri Nurhayati, SE

NIP 196406301996032002 NIP 196607021988032001

Menyetujui Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran Direktur Medik dan Keperawatan

dr. AZHAR JAYA, SKM, MARS dr. Rita Monzona, MARS

NIP 19710626 200003 1 002 NIP 196509141992032001

Tembusan:
Ka.Sub.Bag Perbendaharaan dan Akuntansi
bis Pakai
dal