-1-

Lampiran Surat VII

Nomor : SDM.2-SM.02.03-334
Tanggal : 6 Juli 2020

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
Jalan Raya Gandul Nomor 4, Cinere, Depok 16512
Telepon / Fax : (021) 7540125
Laman : www.bpsdm.kemenkumham.go.id

LEMBAR KONFIRMASI / DATA PESERTA PELATIHAN

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN ANGGARAN 2020

Nama Lengkap (Gelar) : KHOIRUL ARIFIN

NIP : 19930411 201712 1 003
Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR, 11 APRIL 1993
Agama : ISLAM
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / IIA
Jabatan : ANGGOTA JAGA
Unit Kerja : LAPAS NARKOTIKA KELAS IIA BANDUNG
Telepon / Fax (Kantor) : (022)-60903780
Telepon / HP (Peserta) : 0896-1035-4616
No. Surat Pemanggilan : SDM.2-SM.02.03-334
NPWP : 70.227.509.0-412.000
Email Peserta : Kharifin11@GMAIL.COM
Dengan ini menyatakan bersedia sebagai peserta untuk mengikuti Pelatihan Pengadministrasian dan
Perlengkapan Keamanan Bagi Petugas Pemasyarakatan Metode e-Learning Angkatan X (Sepuluh) TA. 2020,
serta akan mentaati semua ketentuan yang ditetapkan oleh BPSDM Hukum dan HAM.

................, ............................... 2020

pas photo

3x4 KHOIRUL ARIFIN

NIP. 19930411 201712 1 003

Catatan :
 Lembar Konfirmasi ini merupakan dokumen BPSDM Hukum dan HAM;
 Data dalam Lembar Konfirmasi ini sekaligus digunakan dalam proses registrasi peserta Pelatihan;
 Mohon untuk tidak mengubah bentuk formulir ini;
 Isilah data secara lengkap dan teliti;
 Lampiran Surat VIII
Nomor : SDM.2-SM.02.03-334
Tanggal : 6 Juli 2020

KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN

Nama Lengkap (Gelar) : ..........................................................................................

NIP : ..........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Agama : ..........................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Unit Kerja : ..........................................................................................
Telepon / Fax (Kantor) : ..........................................................................................
Telepon / HP (Peserta) : ..........................................................................................
No. Surat Pemanggilan : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak bersedia sebagai Peserta Pelatihan Pengadministrasian dan
Perlengkapan Keamanan Bagi Petugas Pemasyarakatan Metode e-Learning Tahun Anggaran 2020
dengan alasan .......................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak lain.

................, ............................... 2020

Mengetahui
Atasan langsung, Yang Menyatakan,

........................................................ ........................................................
NIP NIP