ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y
DENGAN TB PARU DI RUANG INTERNA LAKI
RSUD Dr. M. HAULUSSY AMBON

DISUSUN OLEH :

Nama : Emi Alunsari Keiya

Npm : 1420118109

Kelas : pagi (Ambon)

Prodi : keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MALUKU HUSADA
AMBON
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y
DENGAN TB PARU DIRUANG INTERNA LAKI
RSUD Dr. M. HAULUSSY AMBON

A.PENGKAJIAN

Identitas diri

1. Tanggal pengkajian : 11 —3— 2019 Jam 14.30

Tanggal masuk RS : 09 — 3 — 2019

No. Cm : 01 24 32 14

2. Identitas Klien

Nama klien : Tn. Y

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

8Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wirausaha

Suku : Ambon

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Kbn Cengkeh

Sumber informasi : Pasien

 Diagnosa Medis : TB (Tuberculosis) Paru

3. Penanggung jawab

Nama : Ny. S

Umur : 41 Tahun

Pendidikan : SMA/Sederajat

Agama : Islam

Alamat : Kbn. Cengkeh

Hubungan dengan klien : adik kandung

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Pasien mengatakan lemas

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien kiriman dari Puskesmas air salobar dengan TB paru sudah setahun

dan minum obat, pasien di rumah selama 15 hari lemas lagi. Lalu dibawa

ke RSUD Dr. M. Haulussy Ambon pada tanggal 09-3-2019, masuk IGD

dengan kondisi lemas(+), batuk(+), BB 54kg lalu diberikan perawatan

setelah itu langsung dipindah kebangsal interna laki untuk rawat Inap

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan di rumahnya hanya batuk biasa dan menganggap ny

dengan sepele setelah keadaan memburuk yaitu lemas, baru kemudian

pasien dibawa ke RSUD Dr. M. HAULUSSY AMBON, disitu dirawat

± 1 bulan terakhir

4. Riwayat penyakit keluarga

 Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit / ada penyakit

yang seperti dialami pasien, pasien juga tidak mempunyai penyakit yang

menurun, misalnya : DM, Hipertensi, Jantung, TB dll

5. Genogram pasien

: Laki-laki

: Meninggal dunia laki-laki

: Perempuan

: Meninggal dunia perempuan

: Pasien

C. Pengkajian saat ini (Pola fungsi kesehatan)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera

memeriksakan kedokter / puskesmas terdekat, anggota keluarga selalu

merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang sakit

2. Pola nutrisi / metabolic

1. Intake makan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari makan ± 3 — 5x porsi

sedang dirumah dengan nasi, lauk, buah dan sayur

Selama sakit : Pasien mengatakan sehari makan 2x porsi rumah sakit

habis, dengan nasi, lauk pouk, buah dan sayur

2. Intake minum

Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 — 5x sehari

250 cc air putih, teh

Selama sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 — 5x sehari

250 cc air putih teh

3. Pola Eliminasi

1. BAB

Sebelum sakit : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten,

lunak kuning tidak ada darah

Selama sakit : Pasien BAB 1 hari 1x dengan bau khas konsisten,

lunak kuning tidak ada darah

2. BAK

Sebelum sakit : Pasien BAK sehari ± 4x 200 ml, jernih tidak ada

gangguan

Selama sakit : Pasien BAK sehari ± 4x 200 ml, jernih tidak ada

gangguan, tidak terpasang DC

 4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum Ö
Mandi Ö
Toileting Ö
Berpakaian Ö
Mobilisasi di tempat tidur Ö
Berpintah Ö
Ambulasi rom
Ö

Selama sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum Ö
Mandi Ö
Toileting Ö
Berpakaian Ö
Mobilisasi di tempat tidur Ö
Berpintah Ö
Ambulasi rom
Ö

Keterangan :

0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total

1: alat bantu 3 : orang lain + alat

2. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 8 jam pada malam dan 2 jam

tidur siang

Selama sakit : Klien tidur 4 jam pada malam hari, siang 1 jam

5. Pola Peceptual
 1. Pengelihatan : Pasien mengatakan pandangannya masih baik dalam

jarak ±3 meter, dapat membedakan warna dengan

baik, pasien tampak tidak menggunakan kaca mata

2. Pendengaran : Pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik

dalam jarak±1 meter, tidak menggunakan alat bantu

dengar

3. Pengecapan : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa manis,

asin, pahit dan asam dengan baik

4. Penciuman : Pasien mengatakan masih dapat mencium berbagai

macam bau, harum dll

5. Sensasi : Pasien mengatakan bisa merasakan rangsang dicubit,

diraba, ditepuk, dingin dll dengan baik

6. Pola persepsi diri

1. Gambaran diri : Pasien merasa tidak percaya diri pada perubahan

bentuk tubuh klien yang dulunya gemuk sekarang

kurus

2. Harga diri : Pasien dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat

sakit keluarga datang menjenguk

3. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang

kerumah
 4. Peran diri : Pasien mengatakan sebagai suami dan ayah kalau

dirumah bekerja untuk mencukupi kebutuhan istri dan

anaknya

3. Identitas diri : Pasien dapat mengenali diri sendiri

7. Pola seksualitas dan reproduksi

1. Sebelum sakit : Pasien mengatakan mempunyai 3 anak laki-laki dan 1

anak perempuan

2. Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit semua anaknya

datang menjenguk dan merawat pasien

8. Pola peran hubungan :

1. Sebelum sakit : Pasien sebagai kepala rumah tangga dengan 4 anak,

setiap hari mencari nafkah

2. Selama sakit : Pasien mengatakan hanya terbaring sakit, peran

minimal

9. Pola management koping Stress

1. Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu

bercerita kepada keluarga

2. Selama sakit : Pasien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga

perawat dan dokter

4. Sistem nilai dan keyakinan

1. Sebelum sakit : Pasien mengatakan rajin beribadah 5x sehari di rumah

 2. Selama sakit : Pasien terbaring di rumah sakit hanya bisa berdoa ,

keluarga pasien juga mendoakan untuk kesembuhan

pasien

1. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : pasien lemah

2. Kesadaran : Cm

3. Tanda vital : TD : 90/60 mmHg S : 36,3oC

N : 78 x/menit RR : 20x/menit

4. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan, kulit kepala

sedikit kotor

1. Mata : simetris, konjungtiva anemis

2. Hidung : simetris, tidak ada luka bersih

3. Mulut : simetris, mukosa bibir lembab

4. Telinga : simetris, tidak ada luka dan bersih

5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan

6. Paru

5. Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada

kanan dan kiri sama

6. Palpasi : vocal fremitus teraba kanan dan kiri sama

7. Perkusi : Sonor

8. Auskultasi : Terdapat suara ronchi di paru kiri

7. Jantung
 9. Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

10. Palpasi : ictus cordis tidak teraba

11. Perkusi : Pekak, batas jantung tidak ada pembesaran

12. Auskultasi : Bunyi jantung 1 x 1 teratur tidak ada bising

usus

8. Abdomen

13. Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas luka, dinding perut

sejajar dada

14. Palpasi : bising usus 18x/menit

15. Perkusi : Timpani

16. Auskultasi : Ada nyeri tekan

9. Inguinal

17. Inspeksi : Bersih tidak terdapat luka atau bekas luka

18. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

10. Genetalia

19. Inspeksi : Jenis kelamin laki-lak tidak terpasang DC

20. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

11. Muskuloskeletal : Bagian kaki sedikit nyeri dan susah digerakkan karena

kelemahan fisik

12. Ekstermitas

1. Atas kanan : terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm

Atas kiri : tidak ada gangguan

 + + - -
Kekuatan otot Odema :
+ + - -

2. Pemeriksaan penunjang

Tanda 24 Februari 2014

No Nama Hasil Normal Satuan

1 Gula darah sewaktu 94 75-115 Mg/dl

2 SGOT *72 <31 u/l (37o)

3 SGPT 32 <32 u/l (37o)

4 Ureum *26 10-15 mg/dl

5 Kreatinin 0,73 0,5 — mg/dl

6 HbsAg - 0,9

7 Golongan Darah B -

8 WBC 0,8 - k/ul

9 Lym 0,9 - M

10 MID 0,4 13,3 L

6,4

Pemeriksaan penunjang rotgen tanggal 24 Februari 2014 dengan hasil cor

dalam batas normal, pada paru-paru terdapat gambaran TB paru di apek paru

dan lobus medium hasil BTA (+)

3. Program Terapi

1. Inf NaCl 0,9% 20 tmp

2. Inf aminofel
 3. Ranitidin 50 mg 2 x 1 / tiap 12 jam (injeksi)

4. Vit B-Comples tab 3 x 1 oral

5. Curcuma tab 3 x 1 oral

4. Pola Fokus

1. Data subyektif :

21. Pasien mengatakan lemas

22. Pasien mengatakan batuk berdahak

23. Pasien mengatakan seluruh ADL dibantu orang lain

24. Pasien mengatakan nyeri perut bagian kiri atas

Data Obyektif :

TD = 90/60 menit P = Batuk terus menerus T = ketika batuk

N = 78x / menit Q = tertusuk tusuk

S = 36,3oC R = Abdomen bagian kiri atas

RR = 24 x / menit S=4

25. Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm

26. Pasien tampak lemah

27. Pasien tampak dibantu keluarga ketika beraktifitas

28. Terdapat hasil lab sputum

5. Analisa Data

No Data Sign dan Symton Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengatakan Penumpukan Ketidakefektifan

batuk berdahak secret bersihan jalan

DO : Kesadaran CM nafas
 TD : 90/60 mmHg

N : 78 x / menit

S : 36,3oC

R: 24 x/menit

Terdapat hasil lab sputum

2 DS : Pasien mengatakan Kelemahan otot Intoleransi

lemas dan seluruh aktivitas aktivitas

dibantu orang lain

DO : TD : 90/60 mmHg

N : 78x/menit

S : 36,3oC

RR : 24x / menit

29. Ketika beraktifitas

tampak dibantu orang

lain
3 DS : Pasien mengatakan 30. Batuk Nyeri akut

nyeri perut bagian kiri atas terus menerus

P : Batuk terus — menerus

Q : Tertusuk — Tusuk

R : Abdomen bagian kiri

atas

S:4

T : Ketika batuk
4 DS : pasien mengatakan Minimnya Kekurangan

belum tahu tentang informasi pengetahuan

 bagaimana perawatan TB

keluarga pasien

mengatakan alat makan

masih dipakai bersama

DO :

ketika batuk pasien tidak

mutup mulut, membuang

dahak sembarangan

Alat makan masih dipakai

bersama

6. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan

secret

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan otot

3. Nyeri akut berhubungan dengan batuk terus menerus

4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi

7. Planning intervensi keperawatan

No Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan
1. Observasi TTV 31. Adanya
keperawatan selama 3 x 24
2. Observasi perubahan fungsi
jam diharapkan kemampuan respirasi
Tujua: pertahankan jalan mengeluarkan secret dan 32. Kemampuan
nafas batuk secara efektif mengeluarkan
KH : pasien mengatakan 3. Berikan posisi semi secret
batuk berkurang frekuensi fowler menimbulkan
 nafas 20x/menit 4. Ajarkan batuk efektif timbulnya
5. Kolaborasi dalam penumpukan
pemberian inhalasi berlebihan pada
nebulizer saluran nafas
33. Untuk
memberikan
kesempatan para
berkembang
34. Batuk efektif
mempermudah
ekspektorasi
muskus
35. Bertujuan
untuk
mengencerkan
dahak
2 Setelah dilakukan tindakan
1. Observasi TTV 36. Mengetahui
keperawatan selama 3 x 24
2. Ajarkan teknik ROM keadaan umum
jam pasien dapat 3. Kompres hangat pada pasien
mentoleransi aktivitas persendiaan 37. ROM
yang biasa dilakukan 4. Anjurkan untuk dilakukan untuk
dengan KH : Pasien aktifitas yang ringan mencegah
mengatakan badan tidak 5. Kolaborasi dengan kekakuan sendi
terasa lemas, aktifitas tim medis dalam 38. Agar tidak
pasien dapat dilakukan pemberan fisioterapi terjadi kekakuan
sendiri pada sendi
R : 16-20x / menit 39. Untuk melatih
N : 60 — 100x/ menit pasien supaya
TD dan rentang normal dapat beraktifitqas
(110-720 / 70-80 mmHg) sendiri
40. Berfungsi
 untuk
mengoptimalkan /
memulihkan
tenaga pasien
supaya dapat
mentoleransi
aktifitas
3 Setelah dilakukan tindakan
1. Kaji tingkat nyeri 41. Untuk
keperawatan Selama 3 x (PQRST) Mengetahui
24 jam pasien dapat 2. Posisikan pasien semi Tingkat Nyeri
diharapkan : fowler 42. Posisi semi
Tujuan : nyeri hilang atau3. Ajarkan relaksasi fowler dapat
berkurang distraksi dan nafas dalam mengurangi nyeri
KH : pasien tampak rileks4. Kolaborasi dengan pada abdomen
skala nyeri 0 atau pemberian obat anti nyeri43. Mengurangi
berkurang 5. rasa nyeri
44. Untuk
mengurangi nyeri
3 Setelah dilakukan tindakan
1. Berikan informasi 45. Pasien dan
asuhan keperawatan tentang penyakit TB keluarga mengerti
selama 3 x 24 jam 2. Berikan informasi tentang penyakit
diharapkan tentang perawatan TB
Tujuan : Pasien dan penyakit TB 46. Pasien dan
keluarga tau tentang 3. Berikan informasi keluarga dapat
perawatan TB tentang pencegahan melakukan
KH : pasien dan keluarga penyakit TB perawatan TB
dapat melakukan 4. Berikan informasi 47. Pasien dan
perawatan TB secara tentang penularan keluarga dapat
mandiri penyakit TB melakukan /
mengerti tentang
pencegahan
 penyakit TB
48. Pasien dan
keluarga dapat
mengerti tentang
penularan TB

8. Implementasi

No Hari/Tgl / Tindakan Respon Ttd

Jam
1. Senin, 11/ 3 Mengobservasi tanda vital S : Pasien mengatakan
2. 2019 dan pemberian O2 batuk berkurang
3. O : TD = 100/70 mmHg
N = 78x/menit
S = 36,3oC
R = 24x/menit
1. 14.20 Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan
2. fowler lebih nyaman
3. O : pasien tampak rileks
1. 14.40 Menganjurkan tirah baring S : Pasien mengatakan
2. susah tidur karena
lingkungan RS yang
ramai
O:-
3. 15.20 Mengajarkan relaksasi S : Pasien mengatakan
distraksi mau mengikuti
O : Pasien tampak rileks
1. 15.25 Membagikan obat oral S : Pasien mengatakan
2. mau minum obat
3. O : Obat telah diminum
pasien
4. 15.30 Memberikan penkes tentang S : Pasien mengatakan
penyakit TB bersedia diberikan
 penkes penyakit TB
O : Pasien bisa
menjelaskan kembali
tentang penkes
penyakit TB
4. 15.40 Memberikan penkes S : Pasien mengatakan
perawatan penyakit TB bersedia diberikan
penkes perawatan
penyakit TB
O : Pasien bisa
menjelaskan kembali
tentang perawatan
penyakit TB
2. 16.30 Mengajarkan ROM S : Pasien mengikuti
O : Pasien tampak lemas
1. 19.30 Mengajarkan batuk efektif S : Pasien mengikuti
O : Pasien tampak lemas
1. 20.40 Memberikan lingkungan yang S : Pasien Mengatakan
2. nyaman Terima Kasih
3. O : Pasien tampak tenang
1. Selasa Memberikan infeksi S : pasen mengatakan
2. 25/2/2014 Ronitidin 50 mg 2 x 1 tiap 12 mau disuntik
3. 08.15 jam O : obat masuk melalui
IV
1. 08.20 Mengobservasi TTV S:-
2. O : TD = 36,3oC,
3. R = 20x/mnt
N = 78x/mnt
4. 09.00 Memberikan penkes tentang S : Pasien mengatakan
pencegahan penyakit TB bersedia diberikan
penkes tentang
pencegahan penyakit
TB
 O : Pasien bisa
menjelaskan tentang
pencegahan penyakit
TB
4. 09.10 Memberkan penkes tentang S : Pasien mengatakan
penularan penyakit TB bersedia diberikan
penkes tentang
penularan penyakit
TB
O : Pasien bia
menjelaskan tentang
penularan penyakit
TB
3. 10.40 Mengajarkan relaksasi S : Pasien mengatakan
distraksi mau mengikuti
O : Pasien tampak rilek
2. 11.50 Mengajarkan ROM S : Pasien mengatakan
mau mengikuti
O : pasien tampak lemas
(berkurang)
1. 13.20 Memberikan lingkungan yang S : Pasien mengatakan
2. nyaman terima kasih
3. O : Pasien tampak tenang
4. 13.45 Mengobservasi cara batuk S : Pasien bersedia dikaji
pasien O : Pasien membuang
batuk pada terus dan
dibungkus
1. Rabu Mengobservasi keadaan S : Pasien mengatakan
2. 26/2/2014 umum pasien lemas berkurang
3. 14.15 O : Pasien tampak sudah
4. rileks
1. Mengobservasi TTV S : Pasien mau diukur
2. TTV
 3. O : TD = 120/80 x/menit
N = 80x/mnt
S = 36,3oC
R = 20 x/mnt
4. 15.00 Memberikan penkes tentang S : Pasien mengatakan
perawatan, pencegahan dan bersedia diberikan
penularan penyakit TB penkes perawatan,
pencegahan dan
penularan penyakit
TB
O : Pasien bisa
menjelaskan kembali
tentang perawatan,
pencegahan dan
penularan penyakit
TB

15.45 Lakukan pelepasan infus S : Pasien bersedia infus

dilepas
O : Infus dapat dilepas
16.00 Mengingatkan pasien kontrol S : Pasien mengatakan
mau control
O:-
16.10 Mengantarkan pasien pulang S : Pasien bersedia
diantar pulang
O : Wajah pasien tampak
senang

9. EVALUASI

No
Hari / tgl / jam Evaluasi Ttd
Dx
S : Pasien mengatakan batuk berkurang
O : TD = 120 / 80 mmHg N = 80x/menit
S = 36,3oC R = 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
S : Pasien mengatakan lemas berkurang
O : TD = 120/80 mmHg N = 80x/menit
S = 36,3oC R = 20x/mnt
Pasien dapat beraktifitas mandiri
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
O : Skala nyeri 1
P = batuk terus menerus sudah hilang
Q = Rasa tertusuk-tusuk sudah hilang
R = Nyeri bagian abdomen kiri atas sudah
hilang
T=-
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari rabu (BLPL)
S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang
penyakit
O : Pasien tampak memakai maske
49. Ketika batuk menutup mulut dengan tisur
dan membuang tisu ke WC
50. Pasien tidak menggunakan alat makan
bergantian
A : Masalah teratasi
P:-