FORMAT PENILAIAN PERAWATAN LUKA GANGREN

Nama Mahasiswa : ……………………………………… Tingkat / Kelas : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………… Mata Ajaran : Keperawatan Medikal Bedah

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Mengecek program terapi medic
2 Mengucap salam terapeutik
3 Melakukan evaluasi/validasi
4 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topic)
5 Menjelaskan langkah-langkah tindakan
6 Mempersiapkan alat
7 Mencuci tangan
8 Menjaga privacy dengan memasang penghalang
9 Mengkaji kondisi luka diabetikum (lokasi, stadium, luas luka,
status vaskuler, status neurologik, infeksi)
10 Mengatur klien pada posisi nyaman yang memudahkan untuk
melakukan pembersihan luka diabetikum
11 Memasang alas tempat tidur dengan alas anti air
12 Membuka set ganti balutan dengan memperhatikan tehnik
aseptic
13 Menggunakan tekhnik yang benar dalam menambahkan cairan
pembersih ke dlm kom steril, jangan membasahi area steril
 14 Membuka balutan lama dengan pinset atau sarung tangan bersih
15 Membuang balutan kotor ditempat yang telah disediakan
16 Memakai sarung tangan steril
17 Mencuci luka dengan cairan fisiologis/lakukan perendaman
dengan air hangat atau air yang mengandung antiseptik
18 Membersihkan sesuai dengan kondisi luka,
Memperhatikan agar jangan sampai merusak jaringan granulasi
Melakukan debridement jaringan nekrotik
19 Membersihkan luka dengan cairan fisiologis
20 Mengeringkan luka dengan kassa kering
21 Membalut luka dengan menggunakan topikal therapi yang sesuai
dengan kondisi luka
22 Menutup luka
23 Merapikan alat, melepaskan sarung tangan
24 Mengembalikan klien ke posisi nyaman
25 Mencuci tangan
26 Mengevaluasi respon kien
27 Merencanakan tindak lanjut
28 Melakukan kontrak yang akan datang
29 Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ………………………………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
29
……………………………………………………………………
Catatan : ………………………………………………………………………. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….