A. IDENTITAS
1. Nama DAM : ………………………………
2. Nama pemilik/Penanggung jawab : ………………………………
3. Alamat DAM : ………………………………
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai beroperasi : ………………………………
5. Lokasi/Tempat sumber air baku : ………………………………
6. Jarak dari sumber air baku : ……………….. Km
7. Luas bangunan : ……………….. m2
B. PETUNJUK PENGISIAN
1. Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda () pada kolom “Tanda” yang tersedia.
2. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom tersebut dikosongkan.
C. FORMULIR INSPEKSI
SKORE
No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4 5 6
I UMUM
1 Lingkungan 8 □ Bersih 4
□ Toilet dihubungkan 2
dengan saluran air kotor
kota atau septic tank
No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6
296
No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6
Mengetahui : ..............,.......................,............
Penanggung Jawab Objek Wisata Petugas / Pemeriksa
(...............................) (....................................)
I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENENTUAN LAIK SEHAT OBJEK WISATA
(PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DAN LAIN-LAIN)
3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh
(kolom 5).
III. OBJEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DAN LAIN-
LAIN) DINAYATAKAN LAIK SEHAT APABILA MEMPEROLEH NILAI SEKURANG-
KURANGNYA 65 % DENGAN CATATAN SKORE MINIMAL UNTUK MASING MASING
VARIABEL UPAYA ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
VARIABEL UPAYA
I II III
70 %
65 5 60 %