INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)

A. IDENTITAS
1. Nama DAM : ………………………………
2. Nama pemilik/Penanggung jawab : ………………………………
3. Alamat DAM : ………………………………
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai beroperasi : ………………………………
5. Lokasi/Tempat sumber air baku : ………………………………
6. Jarak dari sumber air baku : ……………….. Km
7. Luas bangunan : ……………….. m2

B. PETUNJUK PENGISIAN
1. Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda () pada kolom “Tanda” yang tersedia.
2. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom tersebut dikosongkan.

C. FORMULIR INSPEKSI
Objek Tanda () Nilai
I. Tempat
1 2
2 2
3 2
4 2
5 2
6 2
Uraian
Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan
penyakit
Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah
pemeliharaannya
Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin,
tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah
dibersihkan, serta kemiringan cukup landai
Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin,
tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah
dibersihkan, serta warna yang terang dan cerah
Atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah
dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata,
dan berwarna terang, serta mempunyai ketinggian
cukup
Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan,
penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan ruang
tunggu pengunjung/konsumen
 Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak
7 2
menyilaukan dan tersebar secara merata
Ventilasi menjamin peredaraan/pertukaran
8 2
udara dengan baik
Kelembaban udara dapat memberikan mendukung
9 2
kenyamanan dalam melakukan pekerjaan/aktivitas
10 2 Memiliki akses kamar mandi dan jamban
Terdapat saluran pembuangan air limbah yang
11 2
alirannya lancar dan tertutup
12 2 Terdapat tempat sampah yang tertutup
Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air
13 2
mengalir dan sabun
14 2 Bebas dari tikus, lalat dan kecoa
II. Peralatan
Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara
15 3
pangan
Mikrofilter dan peralatan desinfeksi masih dalam
16 3
masa pakai/tidak kadaluarsa
17 2 Tandon air baku harus tertutup dan terlindung
Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan
18 2
pembersihan
Wadah/galon yang telah diisi air minum harus
19 2 langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh
disimpan pada DAM lebih dari 1x24 jam
Melakukan sistem pencucian terbalik (back washing)
20 3
secara berkala mengganti tabung macro filter.
Terdapat lebih dari satu mikro filter (µ) dengan
21 3
ukuran berjenjang
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan
22 5 atau ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi lainnya
yang berfungsi dan digunakan secara benar
23 2 Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon)
Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan
24 2
tertutup
25 2 Tersedia tutup botol baru yang bersih
 III. Penjamah
26 3 Sehat dan bebas dari penyakit menular
27 3 Tidak menjadi pembawa kuman penyakit
Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani
28 2
konsumen
Selalui mencuci tangan dengan sabun dan air
29 2
mengalir setiap melayani konsumen
30 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapi
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
31 3
minimal 1 (satu) kali dalam setahun
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki
32 3 sertifikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi
depot air minum
IV. Air Baku dan Air Minum
Bahan baku memenuhi persyaratan fisik,
33 5
mikrobiologi dan kimia standar
Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok
34 2
air baku
Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak
35 3 dapat melepaskan zat-zat beracun ke dalam air/harus
tara pangan
36 2 Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke
37 3 depot air minum dan selama perjalanan dilakukan
desinfeksi
Kualitas Air minum yang dihasilkan memenuhi
persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar
38 10
yang sesuai standar baku mutu atau persyaratan
kualitas air minum
100
D. PETUNJUK PENILAIAN
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang
bertanda ().
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai nilai 70 atau lebih, maka dinyatakan memenuhi persyaratan kelaikan fisik.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum memenuhi persyaratan kelaikan fisik, dan kepada
pengusaha diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.
3. Jika nilai telah mencapai 70 atau lebih, tetapi pada objek nomor 38 tidak memenuhi syarat, berarti DAM yang
bersangkutan tidak memenuhi syarat kesehatan

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) MUSEUM

1. Nama Objek Wisata : ......................................................................................

2. Alamat : .....................................................................................
3. Nama pengelola : ......................................................................................
4. Tanggal pemeriksaan : ......................................................................................
5. a. Beri tanda V pada kotak (kolom 4, dan lingkari nilai ( kolom 5) untuk komponen
penilai yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

c. Ssetiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I UMUM

1 Lingkungan 8 ✓ □ Bersih 4 32 32

✓ □ Tidak terdapat 3 24 24
genangan air
✓ □ Air limbah 3 24 24
mengalir dengan lancar
Total 80 80

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 16 ✓ □ Tersedia 4 64 64

dengan jumlah yang
✓ □
cukup Memenuhi 3 48 48
persyaratan fisik
✓ □ Tersedia kran 3 48 48
umum dalam jumlah
yang cukup (min 1 buah
kran untuk tiap radius
2 Toilet Umum 16 20m)
✓ □ Bersih dan 3 48 48
terpelihara
✓ □ Toilet 2 32 32
dihubungkan dengan
saluran air kotor kota
atau septic tank
No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

□ Jumlah toilet sbb : untuk 2 32

setiap 80 pengunjung
wanita 1 buah jamban.
Untuk setiap 100
pengunjung pria 1 buah
✓ □
jamban Toilet pria 2 32 32
terpisah dengan toilet
3 Pembuangan air limbah 16 wanita
□ Dilakukan pengolahan 5 80
sendiri atau pengolahan
perkotaan
✓ □ Disalurkan 5 80 80
melalui saluran
tertutup, kedap air dan
lancar.
4 Pembuangan sampah 14 ✓□ Tersedia tempat 3 42 42
sampah dengan jumlah
yang cukup ( min 1
buah tempat sampah
untuk setiap

radius 20 m)
✓ □ Kuat, tahan 3 42 42
karat, kedap air,
permukaan halus dan
✓ □
rata, berpenutup.
Tersedia TPS 2 28 28
yang memenuhi syarat
✓ □ Pengangkutan 2 28 28
sampah dari TPA min 3
Total hari sekali 604 492

III LAIN – LAIN

1 Sarana penyuluhan 12 ✓ □ Terdapat tanda 6 72 72

– tanda sanitasi
(slogan, poster, dll)
✓ □ Tersedia alat 4 48 48
pengeras suara untuk
memberikan
2 Sarana/fasilitas kesehatan 12 □ Tersedia
penerangan/penyuluha
poliklinik/balai 6 72
n.
pengobatan
✓ □ Tersedia min 1 4 48 48
kotak P3K yang berisi
obat obatan sederhana

296
No VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
UPAYA

1 2 3 4 5 6

3 Alat pemadam 8 ✓ □ Tersedia alat 6 48 48

kebakaran pemadam kebakaran yang
berfungsi baik dan mudah
✓ □dijangkau
Terdapat 4 32 32
penjelasan tentang cara
penggunaannya
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKORE 320 248
Mengetahui : ..............,.......................,............
Penanggung Jawab Objek Wisata Petugas / Pemeriksa

(...............................) (....................................)
 I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENENTUAN LAIK SEHAT OBJEK WISATA
(PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DAN LAIN-LAIN)

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum
pada komponen yang dinilai, maka nilainya 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.

2. Variabel upaya ( kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai
100 (seratus).

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh
(kolom 5).

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN OBJEK

WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DAN LAIN-LAIN)

III. OBJEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DAN LAIN-
LAIN) DINAYATAKAN LAIK SEHAT APABILA MEMPEROLEH NILAI SEKURANG-
KURANGNYA 65 % DENGAN CATATAN SKORE MINIMAL UNTUK MASING MASING
VARIABEL UPAYA ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

VARIABEL UPAYA

I II III
70 %
65 5 60 %