INFEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Data Umum
Nama Puskesmas : Puskesmas Kresek
Alamat Puskesmas : Jl. Raya Kresek Kab. Tangerang
Kabupaten/Kota : Tangerang
Nama pimpinan :
Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 19 Mei 2020
Nama petugas pemeriksa : Madhapip
Tipe Puskesmas : a. Puskesmas DTP
b. puskesmas
c. Pustu
a. Beri tanda V pada kota ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai
b. Skor (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) di kalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variable memiliki nilai maksimal 10 dan minimal 0

II. Data Fisik

No Variabel Upaya Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor Skor

Kesling Maks
1 2 3 4 5 6 7
Bangungan luar 1 ( ) adanya pagar lingkungan 3 3 -
yang membatasi masyarakat
1. pagar dengan bangun puskesmas
( ) pagar kuat dan bersih 3 3 -
( ) tidak ada bagian yang 2 2 -
rusak
(√ ) adanya pintu masuk/luar 2 2 2
2. halaman (taman, 1 (√ ) adanya taman 2 2 2
jalan, dan tempat (√ ) adanya tempat parker 1 1 1

1
 parkir (√ ) halaman, taman. Dan 2 2 2
tempat parker tampak bersih
(√ ) taman dipelihara dan 3 3 3
tertata rapi
(√ ) tersedia tempat sampah 2 2 2
3. teras 2 (√ ) teras lantai tidak retak 3 6 6
(√ ) bersih 3 6 6
(√ ) kedap air 2 4 4
(√ ) mudah dibersihkan 2 4 4
4. dinding luar 4 (√ ) tidak retak 3 12 12
bangunan (√ ) permukaan rata 2 8 8
(√ ) berwarna 3 12 12
terang(putih/krem)
(√ ) bersih dari noda/ coretan 2 8 8
5. Atap dan langit- 4 (√ ) Atap tidak bocor 3 12 12
langit (√ ) Tinggi langi-langit min 2 8 8
2,5 m dari lantai
(√ ) Mudah dibersihkan 2 8 8
(√ ) Tidak retak 2 8 8
(√ ) Cat tidak mengelupas 1 4 4
6. Saluran buangan 4 (√ ) Kondisi sarana baik 4 16 16
air (√ ) Tidak tergenang air 3 12 12
(√ ) Disalurkan melalui 3 12 12
saluran tertutup
Total Bobot Total Skor

2
 II. BANGUNAN DALAM

(Bobot 15)

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R.Pendaftaran

Laboratorium
R.Tata Usaha
R.Kep Pusk

Poli Umum

Rawat Inap
KOMPONEN YANG

keterangan
R.Tunggu

Poli Gigi

Poli KIA

Poli Gizi
Poli KB
R.Rapat

Gudang
Apotik
DINILAI

Dapur

Toilet
Nilai

jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. DINDING Kompone
a. Tidak retak 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 39 n dinding
b. Permukaan rata 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 13 terbuat
c. Warna terang 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 39 dari
(putih,krem) porselin

d. Bersih dari 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 13 khusus

laboratori
noda/coretan
um
e. terbuat dari porselin 2
Jumlah 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 - - 8 8 8 - 104
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 32
Score…1 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 - - 16 16 16 - 208
Score Max 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 256

3
2. PINTU, JENDELA,
KACA &
VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 39

b. Pintu dapat mencegah 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 26

masuknya
serangga/kecoak
c. kaca jendela bersih dan 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 39
tidak pecah
d. Ventilasi tersedia 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 26
berfungsi dan
menjamin rasa nyaman
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 - - 10 10 10 - 130
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 48
Score…2 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 - - 30 30 30 - 390
Score Max 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 480
3. ATAP DAN
LANGIT-LANGIT

a. Langit-langit min. 2,5 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 26

m dari lantai

4
b. Langit-langit rata dan 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 13
tidak retak
c. Atap tidak bocor 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 39
d. Mudah dibersihkan 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 26
e. Bersih 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 26
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 - - 10 10 10 - 130
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 48
Score…3 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 - - 30 30 30 - 390
Score Max 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 480
4. LANTAI

a. Rata dan tidak retak 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 26

b. Bersih 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 39
c. Kedap air 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 39
d. Mudah dibersihkan 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 26
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 - - 10 10 10 - 130
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 48
Score…4 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 - - 30 30 30 - 390
Score Max 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 480
5. TATA RUANGAN &
PENERANGAN

5
a. Penerangan cukup √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 65
untuk membaca pada 5

sudut yang paling

gelap
b. Penataan ruangan rapi 5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √ - 65
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 - - 10 10 10 - 130
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 64
Score…5 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 - - 40 40 40 - 520
Score Max 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 640
Nilai Score (1+2+3+4+5) 146 146 146 146 146 146 146 146 146 146 - - 146 146 146 - 1.898

6
No Variabel Upaya Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor Skor
Kesling Maks
III SARANA FASILITAS
SANITASI
(BOBOT = 43)
1. Penyediaan air (√ ) Tersedia air bersih dalam 3 30 30
bersih jumlah yang cukup (1,5-
1,8m2)
(√ ) Memenuhi syarat 3 30 30
kualitas air bersih
10 (√ ) Distribusi air 1 10 10
menggunakan perpipaan
(√ ) Tersedianya bak cuci 3 30 30
tangan pada unit pelayanan
pemeriksaan KIA-KB, ruang
gigi, laboratium
2. Jamban/kamar (√ ) Tersedia kamar mandi 2 18 18
mandi dan WC untuk karyawan
(1:10)
(√ ) Kamar mandi dan kakus 1 9 9
karyawan pria dan wanita
terpisah
(√ ) Tersedianya kamar 1 9 9
mandi dan kakus pengunjung
9
(√ ) Bersih, tidak bau 2 18 18
(√ ) Saluran pembuangan air 2 18 18
limbah dibuang ke septic
tank
( ) Rasio kamar 2 18 -
mandi/kakus dengan tempat
tidur (1:5) (khusus
puskesmas perawatan)

7
 3. SPAL ( ) Adanya saluran SPAL 2 16 -
( ) Berfungsi 2 16 -
( ) Air kotor dari kamar 2 16 -
mandi dan ruangan-ruangan
8 pelayanan di alirkan ke
SPAL
(√ ) Saluran air limbah 2 16 16
tertutup
(√ ) Dan kedap air 2 16 16
4. Sampah (√ ) Adanya tempat sampah 2 20 20
di tiap-tiap ruang pelayanan
(√ ) Tempat sampah kedap 2 20 20
air
(√ ) Adanya pemisah sampah 3 30 30
10 infeksius dan non infeksius
(√ ) Pengosongan sampah 2 20 20
setiap hari 91 kali 24 jam)
( ) Penanganan sampah 1 10 -
infeksius menggunakan
panas tinggi
5. wastafel 6 (√ ) tersedianya westafel 2 12 12
(√ ) berfungsi dengan baik 2 12 12
(√ ) tersedianya pada 2 12 12
pelayanan KIA-KB,
laboratorium, poli gigi/ R
perawatan
(√ ) tersedia zat anti septik 2 12 12
(√ ) ada lap pengering 2 12 12
1 2 3 4 5 6
IV MANAJEMEN
DALAM
KEBERSIHAN DAN
KETERTIBAN

8
(BOBOT =22)

1. pengelolaan PPBT (√ ) adanya organisasi pokja 2 20 20

PPBT
(√ ) ada pedoman PPBT 2 20 20
(√ ) ada pejabaran uraian 1 10 10
tugas pokja PPBT
(√ ) ada hasil penilaian PPBT 1 10 10
setiap bulan
10
(√ ) ada arsip laporan PPBT 1 10 10
dari Dati II setiap 3 bulan
(√ ) ada pembinaan PPBT 2 20 20
dari dati II
(√ ) tersedianya alat-alat 1 10 10
kebersihan ketertibab
puskesmas
2. penampilan petugas 4 (√ ) penampilan rapid an 2 8 8
bersih
(√ ) pakaian seragam 3 12 12
(√ ) memakai atribut lengkap 3 12 12
(√ ) bersikap ramah 2 8 8
3. disiplin petugas 4 (√ ) adanya buku tamu 1 4 4
(√ ) adanya daftar hadir pagi 2 8 8
dan sore
(√ ) ada uraian tugas setiap 4 16 16
petugas
(√ ) hadir dan pulang tepat 3 12 12
waktu
4. ketertiban (√ ) alur unit pelayanan 2 8 8
teratur
4
(√ ) ada papan nama 2 8 8
puskesmas

9
 (√ ) ada nama papan ruang di 2 8 8
inti masuk
(√ ) ada petugas piket 4 16 16

V RUANGAN ( ) adanya ruang rapat 2 8 -

TAMBAHAN tersendiri
(BOBOT =4) 4 ( ) adanya mushola 1 4 -
(√ ) ada ruang/tempat untuk 1 4 4
kegiatan olah raga
Total Bobot 100 Total Skor (I+II+III+IV+V) 826 730

Kesimpulan :

Dari hasil Inspeksi Sanitasi diatas Puskesmas tersebut dinyatakan LAIK/SEHAT dengn
nilai sebagai berikut:

730÷826×100% =88%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN DAN PELAPORAN

(PUSKESMAS BANTEN GIRANG) BERSIH DAN TERTIB

Instrument PPBT dipakai untuk penilaian kepada sarana puskesmas, puskesmas dengan
perawatan (DTP), puskesmas Pembantu.

- Untuk Puskesmas DTP : Terdiri dari 5 nomor dengan 394 komponen Puskesmas
penilaian.
- Untuk puskesmas : Teridiri dari 5 nomor dengan 372 komponen penilaian
- Untuk puskesmas Pembantu ; komponen yang dinilai pada variable upaya yang tidak
dilakukan penilaian dalam pelaksanaan PPBT ini disebabkan karena volume kegiatan
pelayanan yang terbatas, maka untuk komponen yang dinilai tidak masuk dalam
penilaian.

Setiap bagian atau kegiatan dari variable upaya memiliki nilai antara 0-100

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN PUSKESMAS

BANTEN GIRANG

10
1. puskesmas dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya
75% dengan catatan untuk masing-masing variable upaya adalah seperti table berikut:

Penentuan Kriteria Laik Sehat

- Puskesmas DTP : 75%

- Puskesmas : 65%
- Puskesmas Pemabntu : 60%

11
 FORMULIR

PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(HOTEL BERBINTANG)

I. Data Umum
Nama Hotel : Hotel Ledian
Alamat Hotel/No.Tlp : Jl. Raya Serang
Nama Pimpinan/Penanggungjawab :
Jumlah Karyawan :
Ijin Usaha No. :
a. Beri tanda V pada kotak { } (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai.
b. Skor (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimal 10 dan minimal 0

II. Data Fisik

No. Variabel Upaya Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor Skor
Maks
1 2 3 4 5 6 7
I. Persyaratan
Kesehatan
Lingkungan Dan
Bangunan
A. Umum
1. Lokasi 2 {√ } Terhindar dari 4 8 8
pencemaran kimia
{√ } Terhindar dari 3 6 6
pencemaran fisik
{√ } Terhindar dari 2 4 4
pencemaran bakteri

12
 {√ } Tidak terletak di 1 2 2
daerah banjir
2. Lingkungan 2 {√ } Bersih 4 8 8
{√ } Tidak 3 6 6
memungkinkan sebagai
tempat bersarang/
berkembang biak serangga
dan tikus
{√ } Dapat mencegah 2 4 4
masuk dan berkembang
biak binatang pengganggu
lain
{√ } Berpagar kuat 1 2 2
3. Bangunan 1 {√ } Kokoh/kuat 5 5 5
{√ } Tidak 5 5 5
memungkinkan sebagai
tempat berkembang
biaknya serangga dan
tikus
B. Penggunaan Ruang
1. Pembagian ruang 1 {√ } Dipergunakan sesuai 10 10 10
fungsinya
C. Konstruksi
1. Lantai 1 {√ } Bersih 4 4 4
{√ } Bahan kuat, kedap 3 3 3
air, permukaan rata
{√ } Tidak licin 2 2 2
{√ } Yang selalu kontak 1 1 1
dengan air, tidak
memungkinkan terjadinya
genangan air (miring
kearah saluran
pembuangan)

13
 2. Dinding 1 {√ } Bersih 4 4 4
{√ } Permukaan yang 3 3 3
selalu kontak dengan air,
kedap air
{√ } Permukaan bagian 2 2 2
dalam mudah dibersihkan
{√ } Berwarna terang 1 1 1
3. Atap 1 {√ } Tidak bocor/kuat 5 5 5
{√ } Tidak 5 5 5
memungkinkan terjadinya
genangan air
4. Langit - langit 1 {√ } Tinggi dari lantai 6 6 6
minimal 2,5 m
{√ } Bersih 4 4 4
5. Pintu 1 {√ } Dapat dibuka, 5 5 5
ditutup/dikunci dengan
baik
{√ } Dapat mencegah 5 5 5
masuknya binatang
pengganggu
6. Pencahayaan 2 {√ } Ruang untuk 2 4 4
kegiatan dengan risiko
kecelakaan tinggi > 300
lux
{√ } Ruang tamu > 60 lux 2 4 4
{√ } Ruang tidur 5 lux 2 4 4
{√ } Lampu baca > 100 2 4 4
lux
{√ } Ruang relaxs > 30 2 4 4
lux
II. Persyaratan
Kesehatan
Kamar/Ruang

14
A. Umum
1. Kondisi Ruang 1 {√ } Tidak pengap 2 2 2
{√ } Bebas kuman alpha 2 2 2
streptococcus
haemoliticus dan kuman
phatogen
{√ } Tidak berbau H₂S 2 2 2
dan Amoniak
{√ } Kadar gas beracun 2 2 2
tidak melampaui ambang
batas
{√ } Tingkat kebisingan 2 2 2
tidak melebihi persyaratan
(kamar tidur < 40 dBA,
Kantor < 75 dBA, Dapur
< 80 dBA, Ruang
pertunjukan < 90 dBA
B. Khusus
1. Kamar Tidur 2 {√ } Bersih 4 8 8
{√ } Luas minimal : 2 4 4
- Bintang 1 = 20 m²
- Bintang 2 = 22 m²
- Bintang 3 = 24 m²
- Bintang 4 = 24 m²
- Bintang 5 = 26 m²
{√ } Peralatan ditata rapih 1 2 2
{√ } Suhu 18-26° C 1 2 2
{√ } Kelembaban 40-70% 1 2 2
{√ } Dinding, pintu, 1 2 2
jendela dll yang tembus
padang/cahaya, dilengkapi
tirai
2. Ruang Istirahat 1 {√ } Bersih 4 4 4

15
 Karyawan
{√ } Tersedia jamban, 3 3 3
kamar mandi dan
peturasan yang terpisah
untuk karyawan pria dan
wanita
{√ } Ruang istirahat 2 2 2
karyawan terpisah antara
pria dan wanita
{√ } Tersedia lemari/loker 1 1 1
3. Kamar Mandi, 9 {√ } Bersih 4 36 36
Jamban dan
Peturasan
{√ } Aliran air limbah 3 27 27
lancar
{√ } Sarana pembuangan 2 18 18
air limbah kedap air dan
tertutup
{√ } Perbandingan jumlah 1 9 9
karyawan dengan minimal
kamar mandi, jamban dan
peturasan
Untuk karyawan pria :
{ } 1 s/d 25 karyawan
tersedia 2 kamar mandi, 1
jamban dan 1 peturasan
{√ } 26 s/d 50 karyawan
tersedia 3 kamar mandi, 2
jamban dan 3 peturasan
{ } 51 s/d 100 karyawan
tersedia 5 kamar mandi, 3
jamban dan 5 peturasan
Untuk karyawan wanita:

16
 { } 1 s/d 20 karyawan
tersedia 1 kamar mandi, 1
jamban
{√ } 21 s/d 40 karyawan
tersedia 2 kamar mandi, 2
jamban
{ } 41 s/d 70 karyawan
tersedia 3 kamar mandi, 3
jamban
4. Kamar Lena 1 {√ } Bersih 4 4 4
{√ } Udara ruang segar 3 3 3
{√ } Tersedia lemari 3 3 3
tertutup
5. Ruang Cuci 3 {√ } Bersih 4 16 16
{√ } Tidak 3 12 12
memungkinkan
tercampurnya lena bersih
dengan lena kotor
{√ } Lantai tidak licin 3 12 12
6. Gudang 1 {√ } Bersih 3 3 3
{√ } Gudang bahan 3 3 3
makanan, bahan
berbahaya, dll terpisah
satu sama lain
{√ } Barang yang 2 2 2
disimpan ditata rapih
{√ } Dilengkapi dengan 1 1 1
rak
{√ } Tinggi rak dari lantai 1 1 1
minimal 20 cm
III. Persyaratan
Kesehatan Fasilitas
Sanitasi

17
1. Kualitas Air 11 {√ } Memenuhi syarat 4 44 44
fisik
{√ } Memenuhi syarat 3 33 33
kimia
{√ } Memenuhi syarat 2 22 22
bakteriologis
{√ } Memenuhi syarat 1 11 11
radioaktivitas
2. Kuantitas Air 25 { } Untuk hotel bintang 4 1 25 -
dan 5, tersedia air minum
750 1/hari/tempat tidur
{ } Untuk hotel bintang 3, 1 25 -
tersedia air minum 500
1/hari/tempat tidur
{√ } Untuk hotel bintang 1 25 25
2, tersedia air minum 300
1/hari/tempat tidur
{ } Untuk hotel bintang 1, 1 25 -
tersedia air minum 150
1/hari/tempat tidur
{√ } Air tersedia pada 6 150 150
setiap tempat kegiatan
secara berkesinambungan
{√ } Distribusi air 2 50 50
menggunakan system
perpipaan
{√ } Terhindar dari cemar 1 25 25
silang
3. Pembuangan Air 6 {√ } Memiliki sarana 3 18 18
Limbah pengolahan air limbah
{√ } Air limbah mengalir 3 18 18
dengan lancar
{√ } Saluran air limbah 2 12 12

18
 system tertutup
{√ } Saluran air limbah 2 12 12
kedap air
4. Toilet Untuk 9 {√ } Bersih dan tidak 4 36 36
Umum berbau
{√ } Letak tidak 3 27 27
berhubungan langsung
dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu
{√ } Lantai kedap air 2 18 18
tidak licin, lantai miring
kearah saluran
pembuangan
{√ } Toilet untuk pria 1 9 9
terpisah dengan wanita
5. Kamar Mandi dan 10 {√ } Bersih dan tidak 4 40 40
Jamban Untuk berbau
Penghuni/Tamu
yang menginap
{√ } Letak tidak 3 30 30
berhubungan langsung
dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu
{√ } Perbandingan jumlah 2 20 20
kamar mandi dan jamban
dengan kamar tidur :
Didalam kamar tidur
dilengkapi dengan kamar
mandi dan jamban
{√ } Lantai kedap air, 1 10 10
mudah dibersihkan,
kemiringan 2-3 kearah
saluran pembuangan

19
6. Pengolahan
Sampah
a. Tempat Sampah 3 {√ } Terbuat dari bahan 1 3 3
yang kuat, ringan, tahan
karat dan kedap air
{√ } Permukaan bagian 1 3 3
dalam halus dan merata
{√ } Mempunyai tutup 1 3 3
dan mudah di
buka/ditutup tanpa
mengotori tangan
{√ } Jumlah dan volume 1 3 3
tempat sampah sesuai
dengan produksi sampah
perhari
{√ } Mudah diisi dan 1 3 3
dikosongkan
{√ } Sampah dari setiap 1 3 3
ruangan
diangkut/dikosongkan tiap
hari
b. Tempat 10 {√ } Tidak permanen 1 10 10
Pengumpulan
Sampah
Sementara
{√ } Tidak menjadi 1 10 10
tempat perindukan
serangga dan binatang
{√ } Mudah dijangkau 1 10 10
oleh kendaraan
pengangkut sampah
{ } Frekuensi 1 10 -
pengosongan/pengangkuta

20
 n sampah minimal 3x24
jam
7. Peralatan 1 {√ } Dilengkapi dengan 5 5 5
Pencegahan alat yang dapat mencegah
Masuknya masuknya serangga dan
Serangga dan tikus
Tikus
{√ } Sarana penyimpanan 5 5 5
air harus tertutup dan
bebas jentik nyamuk
IV. Karyawan

1. Pakaian Kerja 1 {√ } Karyawan dilengkapi 4 4 4

dengan pakaian kerja
{√ } Dipakai pada saat 3 3 3
kerja
{√ } Bersih 2 2 2

{√ } Utuh/tidak sobek 1 1 1

2. Surat Keterangan 1 { } 80-100% jumlah 10 10 10

Sehat dari Dokter karyawan memiliki
Yang masih
berlaku
{ } 60-79% jumlah 8 8
karyawan memiliki
{√ } 40-59% jumlah 6 6
karyawan memiliki
{ } 20-39% jumlah 4 4
karyawan memiliki
{ } 1-19% jumlah 2 2
karyawan memiliki
{ } 0% jumlah karyawan 0 0
memiliki
3. Sertifikat Kursus 1 { } 80-100% jumlah 10 10 10

21
 Penyehatan karyawan memiliki
Makanan Bagi
Petugas
Pengolahan
Makanan
{ } 60-79% jumlah 8 8
karyawan memiliki

{√ } 40-59% jumlah 6 6
karyawan memiliki

{ } 20-39% jumlah 4 4
karyawan memiliki

{ } 1-19% jumlah 2 2
karyawan memiliki

{ } 0% jumlah karyawan 0 0
memiliki
4. Pemeriksaan Rectal 2 { } 80-100% karyawan 10 20 20
Swab Bagi penjamah makanan
penjamah makanan
{ } 60-79% karyawan 8 16
penjamah makanan
{√ } 40-59% karyawan 6 12
penjamah makanan
{ } 20-39% karyawan 4 8
penjamah makanan
{ } 1-19% karyawan 2 4
penjamah makanan
{ } 0% karyawan 0 0
penjamah makanan
V. Pelayanan Makanan
Dan Minuman
1. Dapur 3 {√ } Diruang dapur 2 6 6

22
 minimal tersedia :
- Tempat pencucian
peralatan
- Tempat
penyimpanan bahan
makanan
- Tempat pengolahan
- Tempat persiapan
- Tempat administrasi
{√ } Luas dapur sekurang- 2 6 6
kurangnya 40% dari ruang
makan atau 27% luas
bangunan
{√ } Dilengkapi alat 2 6 6
pengeluaran udara
panas/bau-bauan
{√ } Dilengkapi alat 2 6 6
sungkup asap
{√ } Tersedia fasilitas 2 6 6
penyimpanan makanan
panas dan dingin
2. Ruang Makanan 2 {√ } Perlengkapan ruang 3 6 6
makan selalu bersih
{√ } Ukuran ruang cukup 3 6 6
memadai (minimal 0,85%
M²/kursi)
{√ } Tempat peragaan 2 4 4
makanan jadi dapat
menjamin tidak
tercemarnya makanan
{√ } Tersedia fasilitas 2 4 4
cuci tangan
3. Bahan Makanan 8 {√ } Kondisi bahan 3 24 24

23
 dan Makanan Jadi makanan baik
{√ }kondisi bahan jadi 3 24 24
baik
{√ } Suhu penyimpanan 2 16 16
dan penyajian makanan
memenuhi syarat
4. Peralatan Dan 2 {√ } Sebelum 4 8 8
Perlengkapan dipergunakan dalam
keadaan bersih
{√ } Tahan karat dan tidak 3 6 6
mengandung logam berat
{√ } Utuh, tidak 3 6 6
retak/gompel dan tidak
memungkinkan sebagai
tempat bersarang /
berkembangbiak kuman
Total Bobot 116 Total Nilai/Skore

Kesimpulan :

Dari hasil Inspeksi Sanitasi Hotel diatas mendapatkan hasil nilai sebagai berikut:

Upaya I dinyatakan LAIK/SEHAT dengan nilai : 130 : 130 x 100%

Upaya II dinyatakan LAIK/SEHAT dengan nilai : 190 : 190 x 100%

Upaya III dinyatakn LAIK/SEHAT dengan nilai : 668 : 753 x 100%

Upaya IV dinyatakan LAIK/SEHAT dengan nilai : 130 : 130 x 100%

Upaya V dinyatakan LAIK/SEHAT dengan nilai : 134 : 134 x 100%

24
= 100+100+ 89+ 100+100 : 5 x 100 =98%

Pandeglang, Selasa 19 Mei 2020

Mengetahui,

Pimpinan Hotel, Petugas Pemeriksa,

(………….………….) ( Madhapip )

25
 PETUNJUK

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

HOTEL BERBINTANG

A. Umum
1. Komponen Yang Dinilai (Kolom 4)
Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum
pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila
memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom
5.
2. Variabel Upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai 0-100.
3. Skor (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom5).

B. Kesimpulan Hasil Penilaian

Hotel berbintang dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-
kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya
adalah seperti tabel berikut :

26
 Variabel Upaya
I II III IV
70% 70% 80% 70%

27