KEMENKES REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KOMUNITAS BERBASI KELUARGA

I. DATA DEMOGRAFI
1.1. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
1.2. Daftar Anggota Keluarga
No Nama Usia Hub Agm Pend Pekj Kead Fisik Ket
L P Klg Sehat Sakit

1.3. Data Ekonomi

1.3.1. Penghasilan rata-rata perbulan :
NO Jumlah penghasilan (RP) Jumlah %
1 < 1.000.000
2 1.0.0 – 3.000.000
3 >3.000.000
Total

1.3.2. Asuransi yang dimiliki :

NO Jenis Asuransi yang dimiliki Jumlah %
1 Askes
2 Jamsostek
3 Jamkesmas
4 Tidak memiliki
Total

1.3.3. Apakah keluarga menabung :

 NO Tabungan keluar Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Total

II. LINGKUNGAN FISIK

2.1.Perumahan
2.1.1.Status Kepemilikan Rumah
NO Kepemilikan Rumah Jumlah %
1 Sewa
2 Menumpang
3 Milik sendiri
Total

2.1.2.Tipe Rumah
NO Tipe Rumah yang di miliki Jumlah %
1 Permanen
2 Semi permanen
3 Darurat
Total

2.1.3.Lantai
NO Latai rumah terbuat dari Jumlah %
1 Tanah
2 Papan
3 Kramis dan sejenisnya
4 Semen
Total

2.1.4. Apakah setiap kamar memiliki jendela

NO Keberadaan Jendela kamar Jumlah %
1 Ada
2 Tidak ada
Total

2.1.5. Jika ada, apakah dibuka setiap hari

NO Kebiasaan membuka jendela setiap hari Jumlah %
1 Selalu
2 Jarang
3 Tidak pernah
Total
2.1.6. Pencayaan dalam rumah disiang hari berdasarkan jarak baca
NO Jarak baca dalam rumah sesuai penerangan Jumlah %
1 Baik (25 cm jarak baca)
2 Kurang ( < 25 CM jarak baca
Total

2.1.7. Luas vengtilasi

NO Berapa luas ventilasi yang di imliki Jumlah %
1 < 10 %
2  10 %
Total

2.1.8. Penerangan yang digunakan :

NO Penerangan yg dipakai malam hari Jumlah %
1 Listri
3 Non listrik
Total

2.1.9. Pemanfaatan pekarangan

NO Apa manfaar dari pekeranagan Jumlah %
1 Toga
2 Kebun sayur
3 Kolam
4 Kandang ternak
Total

2.2. Sumber Air

2.2.1. Sumber air untuk masak dan minum
NO Sumber air di peroleh dari Jumlah %
1 PAM
2 Sumur Galian
3 Sumur Bor
4 Sungai/Mata Air
Total

2.2.2. Jika air bersumber dari sumur galian

NO Jarak Sumur galian dengan Septic tenc Jumlah %
1 <10 meter
2 >10 Meter
Total

2.2.3. Keadaan air Minum

NO Kejernian air minum yang digunakan Jumlah %
1 Keruh
 2 Jernih
3 Berbau,
4 Berasa
Total

2.2.4. Tempat penyimpanan air

NO Tempat penampungan air yg digunakan Jumlah %
1 Ember dan bak tebuka
2 Ember dan bak yang tertutup
3 Tidak ada
Total

2.2.5. Kebersihan Bak penampungan air

NO Keadaan Tempat penampungan air Jumlah %
1 Bersih
2 Kotor
3 Terdapat jentik nyamuk
Total

2.2.6. Pola Kebersihan tempat penmpungan air

NO Pola kebersihan tpt penampungan air Jumlah %
1 2 hari sekali
2 1 minggu sekali
3 >seminggu sekali
4 Tidak pernah
Total

2.3. Pembuangan Sampah

2.3.1. Keberadaan tempat pembuangan sampa di lingkungan rumah
NO Tempat pembuangan sampat Jumlah %
disekitarnya
1 Ada
2 Tidak ada
Total

2.3.2. Jika ada jarak TPS dengan Rumah keluarga

NO Jarak TPS dengan Rumag Jumlah %
1 <10 Meter
2 >10 Meter
Total
2.3.3. Pola Kebiasaan keluarga membuang sampah
NO Kebiasaan membuag sampah Jumlah %
1 Dijadikan kompos
2 Di Bakar
3 Di timbun
4 Di Sembarang tempat termasuk sungai
Total

2.3.4. Keadaan Penampungan sampah sementara

NO Keadaan Tpt penampungan Sampa Jumlah %
1 Bak terbuka
2 Bak Tertutup
3 Berserakan di luar
Total

2.4. Pembuangan Limbah

2.4.1. Keberadaan jamban keluarga
NO Apakah keluarga memiliki jamban Jumlah %
1 Ada
2 Tidak ada
Total

2.4.2. Jika ada status kepemilikan jamban

NO Kepemilikan jamban keluarga Jumlah %
1 Milik sendiri
2 Milik Umum
3 Milik Tetangga
Total

2.4.3. Jenis jaban yang digunakan

NO Jenis jamban yg di gunakan sekarang Jumlah %
1 Closec Duduk
2 Clocet Gongkok
3 Cemplung
Total

2.4.4. Kebiasaan keluarga BAB & BAK

NO Kebiasaan keluarga BAK dan BAN Jumlah %
1 Jamban
 2 Sungai
3 Sembarang tempat
Total

2.4.5. Pembuangan air limbah

NO Kebiasaan pembuangan air limbah Jumlah %
1 Resapan
2 Got
3 Menyiran halaman
Total

2.5. Kandang Ternak

2.5.1. Kepemilikan kandang tenak
NO Keluarga Memiliki kandang ternak Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Total

2.5.2. Jika Ya, Jenis ternak yang di piara dikandang

NO Jenis kandang ternak yang dimiliki Jumlah %
1 Kandang Ayam
2 Kandang Baby
3 Kandang Kambing
4 Kandang Sapi/Kuda/Kerbau
Total

2.5.3. Letak kandang ternak dengan Rumah

NO Jarak kandang dengan rumah Jumlah %
1 Mepet dengan rumah
2 Di bawa Kolom Rumah
3 <10 meter dari rumah
4 >10 meter dari rumah
Total

2.5.4. Kondisi kandang ternak saat ini

NO Kondisi Kandang ternak Jumlah %
1 Bersih
2 Kotor dan berbau
 3 Ditutupi dengan sekam
Total

2.5.5.Pola kebersihan kandang ternak

NO Kebiasaan membersihkan kandang Jumlah %
1 Setip hari
2 Dua hari sekali
3 Tiga hari sekali
4 >Tiga hari beru dibersihkan
Total

III KONDISI KESEHATAN UMUM

3.1. Pelayanan Kesehatan
3.1.1. Sarana kesehatan yang ada
NO Jenis Fasilitas kesehatan yang ada Jumlah %
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Klinik praktik Perawat/Bidan/Dokter
4 Balai Pengobatan
Total

3.1.2. Jarak Rumah dengan fasilitas kesehatan

NO Jarak rumah dengan faskes yang ada Jumlah %
1 <1 KM
2 1 – 2 KM
3 >2 KM
Total

3.1.3. Sarana transportasi ke faskes

NO Jenis transportasi yang diguna ke faskes Jumlah %
1 Jalan kaki
2 Kendaraan pribadi
3 Kendaraan umum
Total

3.1.4. Kebiasaan keluarga untuk minta pertolongang bila sakit

NO Jika Sakit kemana keluarga berobat Jumlah %
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Klinik praktik Perawat/Dokter
4 Balai Pengobatan
5 Dukun/tradisional
Total

3.1.5. Kebiasaan Keluarga sebelum ke Faskes jika sakit

 NO Jika sakit sebelum ke faskes Jumlah %
1 Beli obat bebas
2 Minta obat di tetangga
3 Minum Jamu
4 Dukun/paranormal
Total

3.2. Masalah Kesehatan Khusus

3.2.1. Penyakit menular yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
NO Jenis penyakit menular yg diderita keluarga Jumlah %
dalam waktu 6 bulan terakhir
1 DBD
2 ISPA
3 TBC
4 HIV
5 Malaria
6 Diare
Total

3.2.2. Penyakit Tidak Menular yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan
terakhir
NO Jenis PTM yg diderita keluarga dlm waktu 6 Jumlah %
bulan terakhir
1 Hipertensi
2 Stroke
3 Diabetes Militus
4 Kanker
5 Remotoid Artritis
Total

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

IV.1. Pasangan Usia Subur
IV.1.1. Keberadaan PUS (Pasangan Usia Subur) dalam keluarga
NO Keluarga memiliki PUD Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Total

IV.1.2. Jika Ya, apakah menjadi akseptor KB

NO Apakah PUS Mengikuti KB Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Total

IV.1.3. Jenis kontrasepsi yang dipakai

 NO Jenis kontrasepsi yang digunakan PUS Jumlah %
1 IUD
2 Pil
3 Suntik
4 Susuk
5 Kondom
6 Tubek Tomi
7 Fasek Tomi
Total

IV.1.4. Jila tidak, Mengikuti Program KB Apa alsan

NO Alasan PUS tidak menjasi akseptor KB Jumlah %
1 Tidak Tau
2 Dilarang Suami
3 Alasam Agama
4 Takut Gemuk
5 Tajut Kurus
Total

IV.2. Keradaan Ibu Hamil

IV.2.1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
NO Keluarga memiliki BUMIL Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Total

IV.2.2. Jika Ya, umur kehamilan trimester

NO Usia Kehamilan saat ini Jumlah %
1 Trimester I (0-3 bln)
2 Trimester II (4-6 bln)
3 Trimester III (7-9 bln)
Total

IV.2.3. Bila Ya, kehamilan yang ke

NO Kehamilan ke berapa saat ini Jumlah %
1 Satu
2 Dua
3 Tiga
4 >tiga
Total
IV.2.4. Berapa usia ibu hamil saat ini
NO Usia Ibu pada hamil saat ini Jumlah %
1 <20 tahun
2 20 – 25 tahun
3 26 – 30 tahun
4 30 – 35 tahun
5 >35 tahun
Total

IV.2.5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya

NO IBU Melakukan pemeriksaan kehamilan Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Total

IV.2.6. Jumlah periksaan kehamilan dalam trimester

NO Berapa kali ibu memeriksa kehamilan pada Jumlah %
trimester I sampai III
1 Trimester I (0-3 bln) 1x setiap bulan
2 Trimester II (4-6 bln) 2 x setiap bulan
3 Trimester III (7-9 bln) 1 x setiap minggu
Total

IV.2.7. Jila Tidak, alasannya

NO Apa alasa ibu tidak memeriksa Kehamilan Jumlah %
1 Tidak tahu
2 Jauh dari faskes
3 Tidak ada biaya
Total

4.2.8.Apakah ibu hamil mendapatkan suntikan TT lengkap

NO Suntikan tetanus (TT) Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Total

4.2.9. Jika mendapat suntikan TT berapa kali suntik selama ibu hamil
NO Berapa kali ibu mendapat TT selama hamil Jumlah %
1 1 kalis (tidak lengkap
2 2 Kali (lengkap)
Total

4.2.10. Keluhan yang dirasakan bumil saat ini

NO Jenisl Keluhan bumil saat ini Jumlah %
 1 Lemah, telih dan lesu
2 Pusing
3 Mual dan muntah
4 Udema
5 Darah tinggi
Total
4.3. Keberadaan Ibu Menyusui
4.3.1. Apakah ada buteki
NO Apakah dalam keluarga ada ibu menyusui Jumlah %
1 Tidak
2 Ada
Total
4.3.2. Bila Ya, berapa lama ibu menyusui anaknya
NO Lamanya ibu menyusui Jumlah %
1 < 1 bulan
2 1-3 bulan
3 4 – 6 bulan
4 >6 bulan
Total
4.3.3. Jika Tidak, menyusui apa alasannya
NO Alasan tidak menyusui Jumlah %
1 Sibuk bekerja
2 Ibu sakit
3 Asi tidak produksi
4 Ibu yang tidak kasih
Total

4.4. Balita
4.4.1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
NO Apakah keluarga memiliki balita Jumlah
1 Tida
2 Ya
Total

4.4.2. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu

NO Apa keluarga membawa balita ke posyandu Jumlah
1 Tida
2 Ya
Total

4.4.3. Bila Tidak, alasannya

NO Apakah alasannya Jumlah
1 Jauh
2 Tudak tahu
Tidak mau
4.4.4. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
NO Apakah anak sudah di imunisasi Jumlah
1 Tida
2 Ya
Total

4.4.5. Jika Ya Jenis imunisasi yang sudah didapatkan

NO Imunisasi apa saja yang sudah didapat Jumlah
1 Polio ............... kali
2 BCG
3 DPT ..................kali
4 Hepatitis
5 Campak
Total

4.4.6. Bila tidak diimunisasi, alasannya

NO Apaka alasan tidak di imunisasi Jumlah
1 Tidak tahu
2 Tidak mau
3 Takup anaknya panas
Total
\
4.4.7. Apakah anak memiliki KMS
NO Apakah anak meliliki KMS Jumlah
1 Tidak
2 Ya
Total

4.4.8. Penyakit yang sering diderita selama tiga bulan terakhir

NO Apakah 3 bulan terakir anak sakit Jumlah
1 Tidak
2 Ya
Total

4.4.9 Jika ya penyakit apa yang dialaminya

NO Jenis penyakit yang diderita Jumlah
1 ISPA
2 Diare
3 Gatal-gatal
Total

4.4.10. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini

NO Hasil timbangan BB berdasarkan KMS Jumlah
 1 Pada Garis Hijau
2 Diatas Garis Hijau sampai kuning
Di bawah garis titik-tiktik
Di bawah garis Merah
Total

4.5. Anak prasekolah, anak sekolah dan Remaja

4.5.1. Dalam keluarga mempunyai Prasekolah,anak sekolah/ remaja
NO Apakah keluarga memiliki anak prasekola, Jumlah
anak usia sekloah dan remaja
1 Tidak
2 Ya
Total

4.5.2. Jika Ya, usia anak saat ini (Kemenkes RI 2019)

NO Usia anak saat ini Jumlah
1 5-11 tahun (Masa anak2
2 12- 16 tahun (remaja awal)
3 17-25 tahun (remaja akhir)
Total

4.5.3. Tingkat pendidikan anak

NO Pendidikan anak saat ini Jumlah
1 Tidak sekolah
2 SD tamat
3 SMP tamat
4 SMA tamat
5 PT
Total

4.5.4. Kegiatan anak di luar sekolah

NO Pendidikan anak saat ini Jumlah
1 Keangamaan
2 Karangtaruna
3 Olahraga
4 Rekreasi
5 Musik
Total

4.5.5. Apakah ada anak yang menderita penyakit

NO Apa ada anak saat ini Jumlah
1 Tidak
2 Ya
Total
4.5.6. Jika Ya, sudahkah berobat
NO Apa anak saat ini sudah berobat Jumlah
1 Tidak
2 Ya
Total

4.5.7. Jika sudah, berobat kemana

NO Kema bapak ibu mengantarkan anak yang Jumlah
sakit
1 Medis
2 Non Medis
Total

4.5.8. Kebiasaan anak

NO Pola kebiasaan anak Jumlah
1 Merokok
2 Alkohol
3 Ketergantungan Obat
Total

4.6. Usia Lanjut

4.6.1. Apakah ada anggota keluarga yang usia pertengah keatas (WHO 2019)
NO Apakah ada anggota keluarg berusia lanjut Jumlah
1 Tidak
2 Ya
Total

4.6.2. Jika ada berapa usia saat ini

NO Usia Saat ini Jumlah
1 Usia pertengahan (45-59 tahun)
2 Lanjut usia (60 – 74 tahun
3 Lanjut usia tua (75 – 90 tahun)
4 Usia sangat tua (>90 keatas)
Total

4.6.3. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

NO Apakah lasnia saat ini menderita penyakit Jumlah
1 Tidak
2 Ya
Total

4.6.4. Jika Ya, jenis penyakitnya

NO Jenis penyakit yang diderita Jumlah
1 Astmah Bronchial
2 TBC
 3 Hipertensi
4 Diabetes Militus
5 Reumatik Arthritis
6 Katarak
7 Osteoporosis
8 Penyakit kulit
Total

4.6.5. Upaya yang telah dilakukan

NO Upaya yang dilakukan keluarga Jumlah
1 Berobat ke Medis
2 Berobat ke non Medis
Total

4.6.6. Kebiasaan buruk lansia

NO Kebiasaan buruk lansia Jumlah
1 Merokok
2 Alkohol
3 Minum kopi
Total

4.6.7. Penggunaan waktu senggang pada lansia

NO Kegiatan waktu senggang Jumlah
1 Berkebun/kerja dirumah
2 Jalan-jalan
3 Senam
Total

4.6.8. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara

NO Apakah ada Posyandi disekita rumah Jumlah
1 Tidak
2 Ya
Total

4.6.9. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

NO Apakah lasnia ikut kegiatan posyandu Jumlah
1 Tidak
2 Ya
Total

4.6.10. Jika tidak, alasannya

NO Apa alasan lansiia tdk ikut posyandu Jumlah
 1 Tidak tahu
2 Tidak mau
3 Tidak mampu
Total

4.7. Desa Siaga

4.7.1. Apakah diperlukan adanya sarana kesehatan desa?
NO Apakah diperlukan adanya sarana Jumlah
kesehatan desa
1 Tidak
2 Ya
Total

4.7.2. Jika yang apa jenis sarana yang di butuhkan

NO Jenis sarana yg dibutuhkan Jumlah
1 Puskesmas pembantu
2 Posyandu
3 Klinik pengobatan
Total

4.7.3. Tenaga terlatih siaga bencana:

NO Tersedia tengan telati siaga mebcana Jumlah
1 Tidak
2 Ya
Total

4.7.4. Tempat mencari darah donor:

NO Tempat mencari donor darah Jumlah
1 PMI
2 Tetangga
3 Saudar/keluarga
Total
 ANALISIS DATA

DATA MASALAH
 PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
No KRITERIA BOBOT KRITERIA MASALAH BOBOT MASLH RASIONAL MAKNA
(1- 10) (1-10) MASALAH
(C X M)
1. Kesadaran masyarakat
terhadap masalah

2. Motivasi komunitas untuk

mengatasi masalah

3. Kemampuan perawat untuk

mengatasi masalah

4. Fasilitas yang tersedia

untuk mengatasi

5. Beratnya akibat jika masih

tetap

6. Cepatnya masalah teratasi

 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH SKOR
 RENCANA KEGIATAN (POA)

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
NO MASALAH KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL TEMPAT EVALUASI
KOMUNITAS KEGIATAN KRITERIA STANDAR
 IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN