17 DESEMBER 2019

1. Ibu Saanah, perempuan, 52 thn

S / pasien datang dengan keluhan BAB Cair Ampas sejak dua hari lalu. Keluhan dirasakan secara terus
menerus, frekuensi >7x, lendir-, darah-. Demam, mual, muntah disangkal. Keluhan batuk, sesak nafas
dan nyeri dada (-).

Riwayat Penyakit Terdahulu:

- DM Tipe 2, Insulin novorapid dan levemir

- TB 9 bulan, pengobatan hanya 7 bulan. (TB Paru Putus Obat)

O/

KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : composmentis.

TTV : TD : 170/100 mmHg. Nadi : 104 x/menit.

RR: 22 x/menit. Suhu : 36,7 oC

Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -

Pulmo : BND vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen : bising usus + normal, supel, nyeri tekan epigastrika (+)

Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Lab(17-12-2019)

Hb/Ht/Leu/Plt: 12,8/37/6500/304000

Na/K/Cl: 132/4.3/99

GDS: 396

Ur/Cr: 29/0.9

Urine lengkap: warna kuning jernih, reduksi+++, protein+

EKG: Normosinus ritme

A/ GEADRS + Hiperglikemia ec DM Tipe 2 + Hipertensi derajat II

P/ IVFD RL + Ondansentron 8 mg per 8 jam

Inj. Ketorolac 30 mg

Inj. Ranitidin 50 mg

*Insulin (dari pasien)  novorapid 1x12 IU, levemir 8-8-8

Valsartan 0-0-160 mg

Attapulgit 2 tablet per BAB Cair

Anak Bilal, laki-laki, 2 thn, 11 kg

S / Demam sejak +3 hari lalu, muntah sejak kemarin >5x setiap makan dan minum. Anak sulit makan dan
minum. Anak lemas. BAB dan BAK dalam batas normal

Riwayat Penyakit Terdahulu disangkal

O/

KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : composmentis.

Nadi : 110 x/menit.

RR: 22 x/menit. Suhu : 39,2 oC

Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, cekung +/+

Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -

Pulmo : BND vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen : bising usus + normal, supel, nyeri tekan epigastrika (+)

Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Lab(17-12-2019)

GDS: 54 mg/dl  70 mg/dl

Hb/Ht/Leu/Plt: 10/37/13000/304000
A/ Vomitus DRS + Hipoglikemia

P/

IVFD KaEn 3B 240 cc dalam 3 jam  IVFD KaEn 3B 1000 ml dalam 24 jam

Inj. Ondansentron 2 mg k/p muntah

Inj. D10% 2cc per kgBB  D10% 22 cc bolus lambat

Paracetamol 125 mg sup

Paracetamol syrup 5 ml per 4 jam

Lacto B 2 x 1

Zinc 1 x 20 mg

Anak AM, laki-laki, 3 thn, 10.8 kg

S / Anak datang dengan kelihan muntah sejak +6 jam SMRS, terus menerus, frekuensi >+10 kali berisi
cairan, muncul tiba-tiba disertai lemas, rasa haus, nafsu makan dan minum menurun. BAB cair > +3 kali,
ampas+, lendir-, darah-. BAB cair ampas sejak 3 hari lalu. BAK dbn.

Riwayat Penyakit Terdahulu disangkal. RPO: paracetamol

O/

KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : composmentis.

Nadi : 110 x/menit.

RR: 22 x/menit. Suhu : 39 oC

Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, cekung +/+

Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -

Pulmo : BND vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen : bising usus meningkat, supel, nyeri tekan epigastrika (sulit dinilai), turgor kembali cepat

Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Wright for Age: -2 SD (Gizi Kurang)

Lab(17-12-2019)

Hb/Ht/Leu/Plt: 13,8/41/8900/370000

GDS: 125 mg/dl

A/ GEADRS + Vomitus+ Gizi Kurang

P/

IVFD KaEn 3B 169 cc dalam 3 jam  IVFD KaEn 3B 1000 ml dalam 24 jam

Inj. Ondansentron 2 mg k/p muntah

Paracetamol 125 mg sup

Paracetamol syrup 5 ml per 4 jam k/p demam

Lacto B 2 x 1

Zinc 1 x 20 mg

Rencan periksa FL dari ruang rawat inap

Bapak S, laki-laki, 37 tahun

S / Telinga kanan terasa sakit setelah os mengorek telinga dengan cotton bud sejak +4 jam lalu. Os sering
mengorek telinga dengan cotton bud. Pendegaran berkurang disangkal. Keluar air dari telinga disangkal.
Keluhan sakit pertama kali terjadi. RPT-

O/

KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : composmentis.

TD: 120/80 mmHg Nadi : 90 x/menit.

RR: 22 x/menit. Suhu : 37oC

Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -

Pulmo : BND vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen : bising usus + normal, supel

Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Status lokalisata (THT). Hidung dan Tenggorok dalam batas normal

Telinga KANAN KIRI

Cairan - -

Sakit + -

Pendengaran baik baik

Dikorek + +

Nyeri jika buka mulut + -

Berdengung/Tinnitus - -

 Liang telinga kanan dijumpai serumen, membran timpani tidak tampak,

nyeri tekan tragus kanan+
 Liang telinga kiri dijumpai serumen, membran timpani tidak tampak
nyeri tekan tragus kiri+

A/ Otitis Eksterna Auricula Dextra + Serumen prop o/t ADS

P/

Forumen 3 x 2 aural drops AD

Ibuprofen 3x1

Rencana ear toilet melalui poliklinik THT

Ibu D, Perempuan, 25 tahun

S / Os datang dengan keluhan muntah sebanyak 3x isi cairan, terjadi pada 3 jam lalu. Os tampak lemas
dan tidak kooperatif jika diajak berbicara (menurut keluarga). Sebelumnya os minum alcohol sebanyak 5
gelas. Menurut keluarga, os hanya mengonsumsi jika sedang ada masalah.

RPO: - RPT:-

O/

KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : composmentis.

TD: 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit.

RR: 22 x/menit. Suhu : 36oC . SaO2: 99%

Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -

Pulmo : BND vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen : bising usus + normal, supel

Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

A/ Intoksikasi Alkohol

P/

Inj. Lansoprazole 1 amp

Inj. Ondansentron 1 amp

Domperidone 2 x 1 tab

Omeprazole 1 x 1

Edukasi untuk mengurangi konsumsi minuman alcohol. Banyak minum air putih.

Bapak M, Laki-laki, 27 tahun

S / Os datang dengan keluhan terminum tiner (alcohol). Awalnya os makan seblak, merasa kepedasan,
os langsung mengambil minum dari dalam botol aqua besar sebanyak 300 ml. Muntah 1x. Kejadian pada
dua jam lalu. Saat ini perut os terasa panas.

RPO: - RPT:-

O/

KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : composmentis.

TD: 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit.

RR: 20 x/menit. Suhu : 36oC . SaO2: 99%

Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -

Pulmo : BND vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen : bising usus + normal, supel

Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

A/ Intoksikasi Alkohol

P/

NGT Fr. 16  Bilas Lambung 200 cc

Inj. Lansoprazole 1 amp

Inj. Ondansentron 1 amp

Domperidone 2 x 1 tab

Omeprazole 1 x 1

Ibu M, perempuan, 67 tahun

S / Os datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 1 hari lalu. Satu hari sebelumnya os memakai Urinary
Catheter, namun dilepas sendiri karena merasa tidak nyaman. Dalam urine bag sebelumnya, warna urin
merah gelap dan menyumbat. Penurunan berat badan disangkal.

Keluhan perut terasa sakit, membesar, keluar darah dirasakan pasien dalam satu bulan terakhir. Dalam
dua minggu terakhir, os telah berobat ke poli kandungan dengan keluhan sulit BAK dan keluar gumpalan
darah.

RPO: keluarga dan os tidak ingat. Hanya pemasangan saluran kencing dan obat antinyeri

RPT: susp. Ca Servix

O/

KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : composmentis.

TD: 100/80 mmHg Nadi : 100 x/menit. VAS: 7

RR: 22 x/menit. Suhu : 36oC . SaO2: 99%

Mata : konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/-

Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -

Pulmo : BND vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen : Simetris membesar. Terdapat benjolan sebesar bola kaki antara prosessus xyphoideus dan
simfisis pubis, permukaan rata, immobile.

Genitalia: +Lendir pada vagina disertai gumpalan daah. VT tidak dilakukan.

Pemasangan urinary catheter  UOP: 600 ml warna urin merah gelap, disertai gumpalan

Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, pucat pada keempat ekstremitas

A/ Retensio urine ec. Susp. Ca Servix + Anemia

P/

Urinary Catheter FR. 16

Tablet tambah darah 2x1

Vitamin C 1x1

Omeprazole 1x1

Antasida 3x1

Ibuprofen 3x1

Rencana pemeriksaan lanjutan melalui poliklinik Obgyn di RSUD Cilincing

By. Ny. Sari, 0 hari, perempuan, BB 2000 gram

S: Bayi baru lahir dari persalinan spontan jam 00.30 dengan berat badan lahir 2000 gram. Usia gestasi
ibu 32 minggu. Anak lahir menangis lemah dengan retraksi dada minimal, sianosis-, gerak kurang aktif,
A/S 8/10. Setelah anak distimulasi, menangis menjadi lebih kuat, namun retraksi dada tetap minimal.
Mekonium-

O : ku : sedang, CM

N : 140

Rr : 40
S : 36

SpO2: 94-95% (room air)

BB: 2000 gram

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+), ronki -/-

Abdomen : soepel, bu (+)

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 dtk, warna tubuh pink

Terlampir hasil lab (18/12/2019)

GDS: 54 mg/dl

A/ NKB-KMK

Terapi saat ini:

Termoregulasi

ASI Ad Libitum