A.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Mei 2020 jam 10.00 WIB
1. Identitas Data
a. Nama : By. Ny. J
b. Alamat : Kampung Dalam
c. Tanggal Lahir/ Umur : 10-05-2020
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. No. Register : 09.09.85
g. Tanggal Masuk/ Jam : 10-05-2020
h. Diagnosa Medis : Neonatus Preterm, BBLR, Asfiksia Neonatus
Nama Penanggung Jawab
a. Nama Ayah : Tn. M
b. Pendidikan : SMP
c. Pekerjaan : Petani
d. Nama Ibu : Ny. D
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Keluhan Utama
Bayi menangis lemah/ merintih, Sesak nafas, Sianosis, berat bayi lahir sangat
rendah yaitu 1900 gram.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi lahir pada tanggal 10 Mei 2020 pukul 09.55. Wib, Di ruang kebidanan
sebuah RS secara spontan pervagina pada usia kehamilan 33 minggu dengan ibu
KPD. Berat bayi lahir yaitu 1900 gram. Selain itu setelah lahir bayi tidak langsung
menangis dengan nilai apgar score yaitu 4-5-6 (asfiksia sedang),Sehingga bayi
langsung dibawa keruang Perinatologi untuk mendapat tindakan lebih lanjut.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Pre Natal
Ibu klien mengatakan selama hamil memeriksakan kehamilannya di bidan tiap
2 bulan sekali. Dg diagnosa ibu G : 1 P : 0 A : 0 H : 0
 b. Intra Natal
Bayi lahir secara spontan di usia kehamilan 33 minggu, ditandai dengan
ketuban pecah sebelum persalinan, lama persalinan 1 jam dan bayi lahir pada jam
09.55 WIB. Panjang lahir 44 cm dan berat lahir 1900 gram.
c. Post Natal
Setelah kelahiran bayi sempat tidak menangis dan langsung di lakukan suction
dan resusitasi selama 3 menit dengan nilai apgar score 4/5, keadaan lemah, nafas
tidak teratur.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Genogram

Keterangan

= Laki-laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal serumah

6. Riwayat Sosial
a. Yang Merawat
Saat ini klien diwarat diruang perinatologi dan dirawat oleh perawat dan sesekali
ibu klien menjenguk saat jam kunjung rumah sakit.
b. Hubungan dengan Keluarga
Ibu klien bisa mengunjungi, melihat, dan menyentuh bayinya saat berkunjung
mskipun bayi dalam incubator, sedangkan ayahnya boleh melihat bayinya tapi
dari balik pintu kaca, tidak masuk ke dalam ruangan karena sudah aturan dari
pihak rumah sakit.
 Ibu Tingkah Laku Ayah
Ada Menyentuh Tidak
Ada Memeluk Tidak
Ada Berbicara Tidak
Ada Berkunjung Tidak
Ada Memanggil nama Tidak
Ada Kontak mata Tidak

c. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Nenek bayi

d. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya (ya ) Tidak (-)
Respon : merasa cemas dan sedih dengan kondisi anaknya
e. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya (ya)
Respon :Merasa cemas dengan alat alat yang terpasang kepada bayinya, dan
merasa cemas jika tindakan tersebut membuat anaknya bertambah sakit.

7. Reflek-reflek pada bayi :

- Moro Tidak ada
- Rooting Tidak ada
- Suching Tidak ada
- Ekstrusion Tidka ada
- Kremastrik Tidak ada
- Babinski Tidak ada
- Glabellar Tidak ada

8. Pola Sehari-hari
a. Nutrisi dan Metabolisme
Saat ini bayi sudah mendapat ASI 8 x 5 cc perhari melalui OGT
b. Eliminasi Urine dan Feses
Bayi sudah mengeluarkan mekonium, dengan konsistensi warna hitam, lembek
cair, bau khas feses bayi. BAK menggunakan pempers dan diganti setiap 6 jam
sekali dan terisi ± 50 cc
c. Istirahat dan Tidur
Bayi terlihat sering tidur dan bangun
 d. Peran dan Hubungan
Keluarga mengatakan anak akan diasuh oleh orang tuanya sendiri, dan selama ini
ibu bayi menengok keruang perinatologi
e. Toleransi Stress dan Koping ibu
Ibu mengatakan sangat menghawatirkan anaknya tapi dia akan berusaha kuat dan
selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemas, kurang aktif, menangis lemah/ Merintih, sesak
perawatan dalam inkubator
b. Tanda-tanda Vital
- Nadi : 132 x per menit
- Pernafasan : 60 x per menit
- Suhu : 35,7°C
c. Antropometri
- Panjang Badan : 44 cm
- Berat Lahir : 1900 gram
- Lingkar Dada : 29 cm
- Lingkar Kepala : 26 cm
d. Kepala : Fontanel anterior lunak, wajah simetris,
rambut hitam
e. Mata : Simetris antara kanan dan kiri, sclera tidak
ikterik
f. Hidung : Pernafasan cuping hidung

g. Mulut : Reflek hisap belum ada, terpasang selang

OGT, mukosa kering
h. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka
i. Dada : Tidak ada luka, warna kecoklatan
j. Jantung
- Inspeksi : Tampak ictus cordis
- Palpasi : Ictus cordis teraba dengan getaran
- Perkusi : Tak terkaji
- Auskultasi : BJ I & II regular, tidak terdengar gallop
 k. Paru
- Inspeksi : Gerakan pernafasan kanan-kiri simetris, Retraksi
dinding dada ada
RR : 60 x/ menit
- Palpasi : Rabaan gerak pernafasan simetris
- Perkusi : Redup/ Dullness
- Auskultasi : Ronchi
l. Abdomen
- Inspeksi : Pusar insersi ditengah, buncit, terpasang
infus umbilical
- Auskultasi : Peristaltik usus 18 x per memit
- Palpasi : Lunak, tidak ada pembesaran hati/limfa
- Perkusi : Tympani
m. Punggung : Bentuk tulang belakang semi fleksi
n. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, labia mayora
belum menutupi labia minora, anus paten
o. Ekstremitas
- Atas : Lengkap, tidak ada kelainan, akral dingin dan sianosis
- Bawah : Lengkap, tidak ada kelainan, kaki kanan
terpasang SPO2, akral dingin dan sianosis
p. Kulit : Warna kulit coklat terang, tidak ikterik,
turgor kulit cukup

10. Therapi
- ASI 8x 5cc/hari melalui selang OGT
- Termoregulasi incubator suhu 34°C
- IVFD Umbilical D10% + Ca Glukonas 4 Tpm
11. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 10 Mei 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 13.8 g/Dl 12.0-16.0
Hematokrit 39 % 37-47
Jumlah Leukosit 10.500 /Ul 4.8-10.8
Jumlah Trombosit 265 10^3/ul 150-400