FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

DATA UMUM

Petunjuk Pengisian
 Jawablah pertanyaan dan
 Silanglah (X) jawaban di bawah ini yang dianggap benar sesuai dengan data Bapak/ibu, saudara/i.

I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tot

1. Nomor Responden : .........................................................................
2. Nama KK : .........................................................................
3. Umur : …………. Tahun
4. Agama : .........................................................................
5. Suku : .........................................................................
6. Alamat : .........................................................................
7. Pendidikan KK :
a. Tidak tamat SD
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. D III
f. S1
8. Pekerjaan KK
a. PNS/TNI/Polri
b. Wiraswasta
c. Pensiunan
d. Buruh
e. Bertani
f. Tidak bekerja
9. Data demografi keluarga (seluruh anggota keluarga
tidak termasuk KK) serta Nama anggota keluarga
berdasarkan kartu keluarga (terlampir).

Program Profesi NERS Angkatan I

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 II. DATA STATUS KESEHATAN
10. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam
satu tahun terakhir:

a. Ya
b. Tidak
11. Bila ada, siapa ?
a. Bayi
b. Balita
c. Ibu hamil
d. Ibu nifas / ibu menyusui
e. Lain-lain, sebutkan
12. Apa penyebabnya ? sebutkan ........
13. Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa
ke :
a. Pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas,
praktek dokter, praktek bidan)
b. Pengobatan alternatif (refleksi, akupuntur)
c. Dukun
14. Jika anggota keluarga yang sakit tidak pernah dibawa
ke pelayanan kesehatan, alasannya apa ?
a. Biaya
b. Jarak pelayanan kesehatan yang jauh
c. Malas
d. Lain-lain, sebutkan ........
III.EKONOMI
15. Pendapatan keluarga perbulan (total pendapatan KK
dan anggota keluarga yang sudah bekerja) :
a. Kurang dari Rp. 1.350.000,-
b. Lebih dari Rp. 1.350.000,-
16. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan :
a. Kurang dari 1300.000,-
b. Rp. 1300.000,- sampai Rp. 1.500.000,-
c. Lebih dari Rp. 1.500.000,-
17. Apakah keluarga ada menabung ?
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 a. Ya
b. Tidak
18. Jika tidak, apa alasannya :
a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak.
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan ........
19. Apakah ada dana khusus untuk berobat ?
a. Ada
b. Tidak
20. Jika ada, dalam bentuk apa ?
a.BPJS
b. Umum
IV. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk ke
dalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan di bawah ini mempunyai
ventilasi/lubang angin :

 Kamar tidur : a. ya b. tidak

 Ruang tamu : a. ya b. tidak
 Dapur : a. ya b. tidak
 Kamar mandi : a. ya b. tidak
(Kolom ini di isi dengan pilihan a atau b)
3. Apakah jendela di buka setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
4. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?

a. Sumur gali dengan cincin

b. Sumur tadah hujan (PAH)
c. Sumur gali tanpa cincin
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 d. PDAM
e. Air sungai
f. Sumur bor
g. Air isi ulang
5. Jika sumber air minum dari sumur gali, berapa
jaraknya dengan septik tank?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
6. Bagaimana, keadaan air minumnya ? (jawaban boleh
lebih dari satu)

a. Berbau
b. Berasa
c. Berwarna
d. Tidak berbau, berasa
7. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?
a. Tertutup
b. Terbuka
8. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan?
a. 1 x seminggu
b. 2 x seminggu
c. Tidak Pernah
d. Lain-lain, sebutkan ........
9. Berapa kali keluarga membersihkan bak mandi:
a. 1 x seminggu
b. 2x seminggu
c. Tidak Pernah
d. Lain-lain, sebutkan
10. Apa jenis WC yang digunakan keluarga ?
a. WC yang menggunakan septic tank
b. WC yang dialirkan ke sungai/kolam
c. Cemplung
d. Lain-lain, sebutkan
11. Tinja dialirkan ke mana ?
a. Ke sungai
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 b. Septic tank
c. Ke kolam
d. Lain-lain, sebutkan..............
12. Berapa kali bapak/ibu membersihkan WC
a. 1 kali sehari
b. 1 kali seminggu
c. 2 kali seminggu
d. Tidak pernah dibersihkan
13. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah
Bapak/lbu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas
kebersihan
d. Dibuang ke kebun
e. Dibuang kesungai
f. Dibuang kekolam
g. Dibuang kelubang sampah
14. Jika sampah rumah tangga diangkut oleh petugas
kebersihan. Berapa kali dalam seminggu sampah
tersebut diangkut?
a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. 3 kali seminggu
d. 4 kali seminggu
15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah
bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka
b. Tertutup
16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak
dipakai dirumah biasanya di ........
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 17. Apakah di lingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong-
royong ?
a. Ada
b. Tidak
18. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini :
a. Kurang dari 3 kali
b. Lebih dari 3 kali
19. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga
bapak/ibu ?
a. Got / Riol
b. Sungai
c. Tidak ada
d. Kolam
e. Kekebun
20. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah
tersebut ?
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
21. Berapa kali sarana pembuangan air limbah
dibersihkan ?
a. 1 kali seminggu
b. 1 kali sebulan
c. Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan ........
22. Apakah ada pekarangan rumah?
a. Ya
b. Tidak
23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tanaman obat-obatan.
b. Ditanami bunga
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
e. Dibuat kandang ternak
24. Apakah Bapak/ibu memiliki hewan peliharaan
(Sebutkan)?
a. Ya, Sebutkan ........
b. Tidak
25. Apakah hewan peliharaan tersebut memiliki kandang ?
a. Ya
b. Tidak
26. Jika Ya, berapa kali dibersihkan ?
a. 1 kali sehari
b. 1 kali seminggu
c. Bila terlihat kotor
d. Tidak pernah dibersihkan
27. Dimana kotoran ternak dibuang?
a. Ke kolam/ sungai
b. Ditimbun
c. Dijadikan pupuk
d. Dibiarkan saja
28. Berapa meter jarak antara kandang dengan rumah
bapak/ibu ataupun rumah tetangga ?
a. 1– 3 meter
b. 5 – 10 meter
c. Hanya berbatasan dengan dinding rumah
d. Lain-lain, sebutkan ........ meter
29. Apakah di rumah Bapak/Ibu memiliki kolam?

a. Ada
b. Tidak
30. Jika ada, apakah kolam tersebut diisi dengan ikan ?
a. Ya.
b. Tidak
31. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk
kesehatan lingkungan di RW ini ?
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 a. Perlu
b. Tidak perlu
32. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti
kegiatan kesehatan lingkungan tersebut ?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
V. DATA IBU HAMIL
1. Nama Ibu : .................................................
2. Usia saat ini : .................................................
3. Tinggi badan ibu : .................................................
4. Berat badan ibu sebelum hamil............................................
5. Berat badan ibu saat ini : .................................................
6. Lama ibu menetap di daerah ini sejak hamil
bulan/tahun
7. Usia kehamilan Ibu saat ini : ...............................................
8. Saat ini kehamilan ke berapa : .............................................
9. Berapa jumlah anak ibu yang hidup ....................................
10. Apakah ibu pernah mengalami keguguran ...
a. Pernah
b. Tidak pernah
11. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran ............
12. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak
sebelumnya ?
a. < 2 tahun
b. 2 tahun
c. > 2 tahun
13. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan Ibu
ditolong oleh siapa ?
a. Dukun beranak
b. Pelayanan Kesehatan
14. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada
kehamilan sebelumnya ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika Ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 sebelumnya ?
a. Tekanan darah tinggi
b. Sembab dan bengkak pada kaki
c. Mual dan muntah berlebihan
d. Anemia
e. Lain-lain, sebutkan ........
f. Tidak ada masalah
16. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada
persalinan sebelumnya ?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika Ya, apa masalah yang dialami pada persalinan
sebelumnya ?
a. Perdarahan
b. Persalinan yang lama
c. Letak sunsang
d. Lain-lain, sebutkan
e. Tidak ada masalah
18. Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?
a. Mual dan muntah berlebihan
b. Perdarahan
c. Tidak ada nafsu makan
d. Sering pusing
e. Lain-lain, sebutkan ........
20. Selama kehamilan saat ini penyakit apa yang ibu derita
?
a. Darah Tinggi
b. Anemia.
c. Kencing mans
d. Asma
e. Lain-lain, sebutkan ........
21. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 a. 3 bulan pertama ...... kali
b. 3 bulan kedua ...... kali
c. 3 bulan ketiga ........ kali
d. Tidak sama sekali
22. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Pelayanan Kesehatan (Posyandu, Puskesmas,
posyandu, Rumah Sakit, Dokter Praktek, Bidan)
b. Dukun terlatih
c. Dukun
23. Jika tidak memeriksakan kehamilan, apa alasan ibu ?
a. Tidak merasakan adanya masalah
b. Malas
c. Tidak ada waktu
d. Lain-lain, sebutkan ........
24. Apakah ibu sudah mempunyai buku kesehatan ibu dan
anak (KIA) warna pink
a. Sudah
b. Belum
25. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama
kehamilan?
a. Ya, berapa nilai Hb (sebutkan) ........
b. Tidak
26. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama
hamil?
a. Ya. diminum rutin 1 x sehari
b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, tidak diminum
d. Tidak mendapatkan pil penambah darah

27. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari

a. Nasi dan sayur
b. Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur dan lauk
d. Nasi, sayur, buah dan susu
28. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 a. Ya, berapa kali ........
b. Tidak, alasan ........
29. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Klinik/dokter
spesialis. Rumah Sakit, Bidan)
b. Dukun Terlatih
c. Lain-lain, sebutkan
30. Apakah ibu berencana memakai alat kontrasepsi (KB)
setelah melahirkan?
a. Ya
b. Tidak, alas an
31. Bila ya, jenis alat kontrasepsi (KB) apa yang ibu
rencanakan ?
a. Suntik
b. Spiral (IUD)
c. Pil
d. Implant
e. Tubektomi
f. lain (Sebutkan)................
VI. DATA IBU MENETEKI/MENYUSUI
1. Nama : ....................................................................
2. Umur : ....................................................................
3. Pendidikan ibu :
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. Akademi / Perguruan Tinggi
4. Apakah Ibu menyusui bayi Ibu ?
a. Ya
b. Tidak
5. Sejak kapan Ibu mulai memberikan ASI kepada bayi ?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
c. Tidak ingat
6. Apakah ASI yang pertama kali keluar
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 (Kolostrum/jolong) langsung ibu berikan pada bayi?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika Tidak, apa alasannya :
a. Karena berwama kuning
b. ASI tersebut sudah basi
c. Sudah kebiasaan.
8. Berapa kali Ibu menyusui bayi dalam sehari semalam?
a. 3-5 kali
b. Setiap kali bayi menangis
c. Sebanyak yang diinginkan bayi

9. Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ?

a. Umur 4 bulan
b. 6 bulan
c. 1 tahun
d. 2 tahun
10. Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI eksklusif ?
a. Bayi hanya diberi ASI saja sampai umur 6 bulan
b. Menyusui dan memberi susu formula sampai umur
2 tahun
c. Menyusui, memberi susu formula dan memberi
makan.
11. Apakah ibu berencana memberikan ASI eksklusif
kepada bayi ibu?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ibu ada masalah dalam menyusui ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika Ya, apa sebabnya ? Jawaban boleh lebih dari satu
a. ASI sedikit
b. Puting susu terbenam
c. Puting susu lecet
d. Adanya penyakit pada payudara
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 e. Lain-lain, sebutkan…….
14. Apa yang Ibu lakukan untuk memperbanyak ASI ?
a. Mengurut payudara
b. Meminum obat tradisional, seperti daun katuk,
jantung pisang
c. Meminum air tajin
d. Tidak mengkonsumsi apa-apa
15. Bagaimana cara Ibu mengatasi masalah dalam
menyusui bayi lbu ?
a. Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b. Minum obat tradisional
c. Dibiarkan saja
d. Lain-lain, sebutkan……..
16. Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan
payudara ?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika Ya, bagaimana cara ibu membersihkan payudara
ibu ?
a. Dengan menggunakan air hangat
b. Dengan menggunakan baby oil
c. Dengan menggunakan air biasa
d. Dilap dengan kain basah
e. Lain-lain, sebutkan
18. Menurut Ibu, bagaimana cara menyusui yang baik dan
benar ?
a. Sambil berbaring
b. Ibu menyusui dengan posisi duduk, bayi digendong
dan perut bayi menempel ke perut ibu sambil
memandang bayi.
c. Sesuka hati
19. Setelah disusui sebaiknya bayi ........
a. Ditidurkan
b. Disendawakan
c. Ditimang-timang
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 20. Bagaimana cara menyendawakan bayi yang benar ?
a. Menepuk punggung bayi
b. Meletakkan bayi di pundak Ibu sambil menepuk
punggung bayi
c. Membiarkan bayi sendawa sendiri
VII.DATA KELUARGA BERENCANA
1. Apakah Ibu menggunakan alat KB ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenis kontrasepsi (alat KB) yang digunakan apa
?
a. Suntik
b. Spiral (IUD)
c. Pil
d. Kondom
e. Implant
f. MOP/Mow
3. Jika tidak ber-KB, apa alasan Ibu ?
a. Dilarang suami, jelaskan ........
b. Tidak cocok dengan alat KB
c. Ingin mendapatkan anak lagi
d. Lain-lain, sebutkan
4. Sudah berapa lama Ibu menggunakan alat KB ?
(bulan/tahun)
5. Menurut Ibu, apa manfaat dari KB ?
a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan Ibu dan bayi
d. Lain-lain, Sebutkan ........
6. Apa keluhan Ibu selama menggunakan alat KB ?
a. Haid tidak teratur
b. Pusing
c. Keputihan
d. Perdarahan
e. Perubahan beret badan
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 f. Lain-lain, sebutkan ........
7. Menurut ibu, apa efek samping pemakaian alat KB ?
a. Kegemukan
b. Keputihan
c. Perdarahan
d. Flek hitam pada wajah
e. Mengurangi kesuburan
f. Lain-lain, sebutkan ........
8. Dimana ibu memperoleh layanan KB ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Praktek dokter
d. Praktek bidan
e. Lain-lain, sebutkan ........

VIII.DATA BAYI (0-12 BULAN)

1. Nama bayi :...............................................

2. Usia bayi : ...............................................
3. Berat Badan saat ini : ...............................................
4. Panjang badan saat ini : ...............................................
5. BB lahir : ...............................................
6. PB lahir : ...............................................
7. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI
eksklusif?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Produksi ASI kurang
sakit
b. Bayi tidak mau disusui
c. Ibu bekerja
d. Menjaga kecantikan payudara
9. Apakah ibu memberikan makanan
pendamping ASI (MP-ASI) ?
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 a. Ya
b. Tidak
10. Pada saat umur berapa, bayi diberi makanan
tambahan/makanan pendamping ASI ?
a. Kurang dari 6 bulan
b. Lebih dari 6 bulan
11. Apa jenis makanan tambahan yang Ibu
berikan pada bayi ?
a. Susu formula
b. Bubur instan (promina, SUN, Milna, dll)
c. Nasi biasa
d. Nasi tim
e. Lain-lain, sebutkan ........
12. Jika memberikan susu formula bagaimana
cara memberikannya ?
a. Dengan botol
b. Dengan gelas
c. Dengan sendok
13. Bagaimana cara menjaga kebersihannya,
jika menggunakan botol susu ?
a. Dicuci dan direbus
b. Direndam air panas
c. Dicuci saja
14. Apakah bayi ibu punya KMS ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan
terakhir bayi ibu berada pada garis warna ?
a. Merah
b. Kuning
c. Hijau
16. Apakah bayi ibu, dibawa ke Posyandu untuk
ditimbang berat badannya ?
a. Ya
b. Tidak
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 17. Jika ya, apa alasannya ........

18. Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan

sesuai dengan usia anak ibu ?
U Status Imunisasi
m B Hepatitis B DPT Polio
Cam
u C
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 pak
r G
Diisi pada kolom komposisi keluarga

19. Bila Tidak mendapat imunisasi, apa

alasannya ?
a. Takut sakit
b. Sedang sakit
c. Tidak sempat
d. Lain-lain, sebutkan ........
20. Apakah bayi Ibu pernah sakit ?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
21. Bila bayi Ibu sakit, biasanya berobat
kemana ?
a. Pelayanan kesehatan (Rumah Sakit,
Praktek Dokter, Puskesmas/pustu,
praktek Bidan)
b. Pengobatan alternatif
c. dukun

22. pada saat ini, bayi ibu sudah bisa melakukan apa ? sebutkan.....

Keterangan Total
umur Tahap Perkembangan 1 2 3 4 5 6 7
YT Y T Y T Y T Y T Y T Y T
0-3  Belajar mengangkat kepala
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 bulan  Belajar mengikuti objek dengan matanya
 Melihat ke muka seseorang dan tersenyum
 Bereaksi terhadap suara dan bunyi
 Mengenal bunyi dengan penglihatan,
penciuman, pendengaran, dan kontak
 Menahan barang yang dipegangnya
 Mengoceh spontan atau bereaksi dengan
mengoceh.
3-6  Mengangkat kepala 90o dan mengangkat
bulan dada dengan bertopang tangan
 Mulai belajar meraih benda-benda yang
ada dalam jangkauannya atau diluar
jangkauannya
 Meletakan benda-benda dimulutnya
 Berusaha memperluas lapang pandang
 Tertawa dan menjerit gembira bila
diajak bermain
 Mulai berusaha mencari benda-benda
yang hilang
6-9  Dapat duduk tanpa dibantu
bulan  Dapat tengkurap dan berbalik sendiri
 Dapat merangkak meraih benda atau
mendekati seseorang
 Memindahkan benda dan satu tangan ke
tangan yang lain
 Memegang benda kecil dengan ibu jari
dan jari telunjuk
 Bergembira dengan melempar- lempar
benda
 Mengeluarkan kata- kata tanpa arti
 Mengenal muka anggota keluarga dan
takut pada orang asing/ lain
 Mulai berpartisipasi dalam permainan
tepuk tangan dan sembunyi-
sembunyian
9-12  Dapat berdiri sendiri tanpa dibantu
bulan
 Dapat berjalan dengan dituntun
 Menirukan suara
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
  Mengulang bunyi yang didengarnya
 Belajar menyatakan satu atau dua kata
 Mengerti perintah sederhana atau larangan
 Memperlihatkan minat yang besar dalam
mengeksplorasi sekitarnya, ingin melihat
semuanya, ingin menyentuh apa saja dan
memasukkan benda ke mulutnya
 Berpartisipasi dalam permainan

IX. DATA BALITA (1-5 TAHUN)

1. Nama Balita : ...................................................
2. Usia Balita : ...................................................
3. Berat badan saat ini : ...................................................
4. Tinggi Badan saat ini : ...................................................
5. Berat badan saat lahir : ...................................................
6. Panjang Badan saat lahir : ...................................................
7. Siapa yang membantu persalinan ibu sewaktu
melahirkan?
a. Bidan
b. Praktek dokter
c. Dukun
d. lain-lain, sebutkan ........
8. Apakah balita Ibu mendapat ASI ekslusif
(ASI saja sampai usia 6 bulan) ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah balita ibu punya KMS ?
a. Ya
b. Tidak
10. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu
berada di garis apa?
a. Kuning
Merah
b. Hijau
11. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 setiap bulan ?
a. Kadang-kadang
b. Rutin
12. Jika ya, dimana ibu menimbang balita ibu ?
a. Posyandu
b. Puskesmas/Pustu
c. Praktek Dokter
d. Praktek Bidan
13. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
14. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan
dalam sekali makan ?
a. < I piring makan
b. 1 piring makan
c. > 1 piring makan
15. Jenis makanan apa yang biasa diberikan
sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
16. Apakah ibu memberikan susu pads anak ibu ?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang (jika ada)
c. Tidak pernah
17. Apakah ibu memberikan suplemen atau
vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan ................. (vitamin A,
yodium)
b. Tidak
18. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?
a. Ya
b. Tidak
19. Berapa kali anak Balita menggosok gigi
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 dalam sehari ?
a. 1 kali
b. Lebih dari 2 kali
c. 2 kali
d. Tidak pernah
20. Bila anak Ibu sakit, biasanya dibawa berobat
kemana ?
a. Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit,
Puskesmas, Praktek Swasta)
b. Dukun kampong
c. Lain-lain, sebutkan ........

21. Berhubungan dengan tingkat kepandaian, apa yang sudah dapat dilakukan Balita ibu saat ini ? Sebutkan (misal berjalan, bicara, toileting, menggambar/mewarnai, dll)

Keterangan Total
umur Tahap Perkembangan 1 2 3 4 5 6 7
YT Y T Y T Y T Y T Y T Y T
12-18  Berjalan dan mengeksplorasi rumah serta
bulan sekeliling rumah
 Menyusun 2 atau 3 kotak
 Dapat mengatakan 5 sampai 10 kata
 Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa
bersaing
18-24  Naik turun tangga
bulan  Menyusun 6 kotak.
 Menunjuk mata dan hidungnya
 Menyusun dua kata
 Belajar makan sendiri
 Menggambarkan giris di kertas atau pasir
 Mulai belajar mengontrol buang air besar
dan buang air kecil
 Menaruh minat kepada apa yang
dikerjakan oleh orang-orang yang lebih
besar
 Memperlihatkan minat kepada apa yang
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 anak lain dan bermain-main dengan
mereka
2-3  Belajar meloncat, memanjat, melompat
tahun dengan satu kaki
 Membuat jembatan dengan 3 kotak
 Mampu menyusun kalimat
 Mempergunakan kata-kata saya, bertanya,
mengerti kata-kata yang ditujukan
kepadanya
 Menggambar lingkaran
 Bermain bersama dengan anak lain dan
menyadari adanya lingkungan lain di luar
keluarganya
3-4  Berjalan-jalan sendiri mengunjungi
tahun tetangga
 Berjalan pada jari kaki
 Belajar berpakaian dan membka pakaian
sendiri
 Menggambar garis silang
 Menggambar orang hanya kepala dan
badan
 Mengenal 2 atau 3 warna
 Bicara dengan baik
 Menyebut namanya, jenis kelamin, dan
umumnya
 Banyak bertanya bagaimana anak
dilahirkan
 Mengenal sisi atas, sisi bawah, sisi muka,
sisi belakang
 Mengenal sisi atas, sisi bawah, sisi muka,
sisi belakang
 Mendengarkan cerita-cerita
 Bermain dengan anak lain
 Menunjukkan rasa sayang pada saudara-
saudaranya.

Program Profesi NERS Angkatan I

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
  Dapat melakukan tugas sederhana
4-5  Melompat dan menari
tahun  Menggambar orang dengan kepala, lengan
dan badan
 Menggambar segiempat dan segitiga
 Pandai bicara
 Dapat menghitung jari-jarinya
 Dapat menyebutkan hari-hari dalam
seminggu
 Mendengar atau mengulang hal-hal
penting dan cerita
 Minat kepada kata baru dan artinya
 Protes bila dilarang apa yang
diinginkannya.
 Mengenal empat warna
 Memperkirakan bentuk dan besarnya
benda, membedakan besar dan kecil
 Menaruh minat kepada aktivitas orang
dewasa

22. Menurut ibu, bagaimana aktivitas anak ibu

sehari-hari?
a. Sangat aktif
b. Cukup aktif
c. Tidak aktif atau pendiam
23. Bagaimana kondisi gizi anak ibu ?
a. Rambut mudah rontok/ mudah dicabut,
warna pirang
b. Anak tampak pucat, mata cekung, badan
lemah dan lesu, tidak bersemangat.
c. Anak kurus, perut membuncit, muka
sembab.
d. Tidak ada yang benar
24. Apakah anak ibu pemah menderita sakit
dalam 1 bulan terakhir ini?
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 a. Jika. Ya, sebutkan ........ (misal, batuk
pilek, demam, mencret, campak,
cacingan, dll)
b. Tidak pernah

X. DATA ANAK SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Nama : ...................................................
2. Usia : ...................................................
3. Tinggi Badan : ...................................................
4. Berat badan : ...................................................
5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Kali d. e. f. g. h. i. j. k.
6. Seberapa banyak porsi makanan yang
dihabiskan dalam sekali makan ?
a. 1 piring makan.....................................................................
b. Lebih dari 1 piring makan
c. Kurang dari 1 piring makan
7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-
hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi sayur
c. Nasi + lauk pauk
8. Apakah ibu memberikan suplemen atau
vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan ........ (misal vitamin A,B,C
atau penambah nafsu makan, dll)
b. Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan
gigi ?
a. Ya, sebutkan ........ (gigi berlobang, gusi
berdarah, dl)
b. Tidak
10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Lebih dari 2 kali
d. Tidak pernah
11. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi
ke pelayanan kesehatan ?
a. Pernah, berapa kali ........
b. Tidak
12. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam
belajar ?
a. Ya, Sebutkan ........
b. Tidak c. d. e. f. g. h. i. j.
13. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu di luar
waktu sekolah ?
a. Bermain
b. Menonton TV
c. Lain-lain, sebutkan ........
d. Mengaji
e. Les tambahan
f. Tidak ada
14. Apakah anak ibu suka jajan di luar rumah ?
a. Ya, sebutkan ..(coklat, penmen, chiki,
dll)
b. Tidak
15. Apakah anak ibu minum susu?
a. Selalu (rutin setiap hari)
b. Kadang-kadang (bila ada)
c. Jarang / tidak pernah
16. Apakah anak ibu pernah menderita sakit
dalam 1 bulan terakhir?
a. Jika Ya, sebutkan (misal demam, batuk
pilek, mencret, dll)
b. Tidak
XI. DATA REMAJA (13-21 TAHUN)
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 1. Nama : ...................................................
2. Usia : ...................................................
3. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a. Sekolah
b. Sekolah sambil kerja
c. Bekerja
d. Kursus
e. Pengangguran
5. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a. Kumpul dengan teman
b. Nonton TV
c. Ikut olah raga
d. Organisasi
e. Kursus
f. Lain-lain, sebutkan ........
6. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa
yang anda lakukan?
a. Bercerita ke orang lain / keluarga (orang
terdekat)
b. Diam
c. Marah
d. Menggunakan NAPZA (Narkotika, zat
adiptif seperti minuman alkohol, obat-
obat penenang)
e. Lain-lain, sebutkan ........
7. Menurut anda, apakah penyebab utama
remaja menggunakan Narkoba?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan atau teman
e. Lain-lain, sebutkan ........
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 8. Menurut anda, apa efek samping Narkoba
(Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sukar tidur
b. Malas melakukan aktifitas
c. Kehilangan nafsu makan
d. Menambah semangat
e. Mudah marah
f. Tidak tahu
9. Apakah anda merokok ?
a. Ya,bila ya:
q ........ batang/bungkus sehari
q Sejak umur ........ tahun
b. Tidak
10. Bagaimana komunikasi/hubungan anda
dengan orang tua?
a. Harmonis/akrab
b. Biasa-biasa saja
c. Tidak harmonis
d. Lain-lain, sebutkan
11. Apa yang dilakukan orang tua jika ada
permasalahan di rumah?
a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan ........

12. Apakah ada organisasi remaja di wilayah

anda?
a. Ada, bila ada seperti :
q Remaja Mesjid
q Perkumpulan Pemuda
q Perkumpulan Olahraga
b. Tidak ada
13. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut
masih aktif ?
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 a. Ya
b. Tidak
14. Jika Ya, Apakah anda ikut atau menjadi
anggota dalam organisasi tersebut?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah
perlu dibentuk organisasi pemuda / remaja di
RW ini ?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah anda mendapat informasi tentang
kesehatan reproduksi dan seks bebas ?
a. Ya
b. Tidak
17. Tahukah anda apa itu kesehatan reproduksi
a. Ya, jelaskan
b. Tidak.
18. Bagaimana tanggapan anda mendengar
informasi tentang seks bebas ?
a. Biasa
b. Malu
c. Tahu
d. Tertarik
19. Menurut anda apa akibat dari seks bebas ?
……………………. (Jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Hamil diluar nikah
b. AIDS
c. Penyakit kelamin
d. Dan lain-lain (…………………………..)
XII. DATA LANJUT USIA 55 TAHUN)
1. Nama : ...................................................
2. Usia : ...................................................
3. Tinggi Badan : ...................................................
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 4. Berat badan : ...................................................
5. Agama : ...................................................
6. Status Perkawinan : ...................................................
7. Tinggal Serumah Dengan : ...................................................
8. Alamat : ...................................................
9. Pendidikan :
a. SD tidak tamat
b. Tamat SD
c. SLTA
d. Tamat SLTP
e. Tamat SLTA
f. Akademi /Perguruan Tinggi
10. Pekerjaan :
a. PNS / TNI / POLRI
b. Wiraswasta
c. Pensiunan
d. Buruh
e. Bertani
f. Tidak bekerja

11. Penyakit apa yang pernah diderita Bapak/

Ibu dahulu ?
a. Tidak ada
b. Darah tinggi
c. Jantung
d. Kencing manis/sakit gula
e. Rematik
f. Sesak nafas
g. Lain-lain, sebutkan ........
12. Sejak kapan penyakit itu diderita ?
a. 1 bulan-1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun-3 tahun
c. Lebih dari 3 tahun-5tahun
d. Lebih dari 5 tahun
13. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 mengatasinya ? (Jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Berobat ke Puskesmas/Rumah
Sakit/praktek dokter
b. Berobat ke dukun
c. Minum obat tradisional
d. Dibiarkan saja
14. Penyakit apakah yang Bapak/Ibu alami
sekarang ?
a. Demam
b. Sesak nafas
c. Darah tinggi
d. Rematik
e. Tidak ada
f. Lain-lain. sebutkan.
15. Tindakan apa yang dilakukan untuk
mengatasi masalah tersebut ?
a. Minum obat tradisional
b. Berobat ke Puskesmas/Rumah
sakit/praktek bidan
c. Berobat ke dukun
d. Dibiarkan saja karena nanti akan sembuh
sendiri
16. Apakah Bapak/ibu memeriksakan kesehatan
secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, berapa kali ?
a. 1 kali sebulan
b. 1 kali 3 bulan
c. 1 kali 6 bulan
d. 1 kali setahun
18. Jika Tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan
Bapak/lbu setiap harinya di rumah ?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/ menonton TV
e. Lain-lain, sebutkan ........
19. Kegiatan apa yang Bapak/Ibu lakukan untuk
menjaga kesehatan ? (Jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Kegiatan rumah tangga
d. Lain-lain, sebutkan
20. Kegiatan sosial apa saja yang Bpk/Ibu
lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus Masjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan
21. Apakah Bapak/ Ibu pernah mendengar
tentang Posyandu lansia ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
22. Dari mana Bapak/lbu tahu tentang Posyandu
lansia ?
a. Tetangga
b. Petugas kesehatan
c. TV/Radio/Koran
d. Lain-lain, sebutkan
23. Apakah Bapak/Ibu berkeinginan
dibentuknya Posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
24. Jika ya, kegiatan apa saja yang Bapak/Ibu
inginkan pada Posyandu lansia ? (Jawaban
boleh lebih dari satu)
Program Profesi NERS Angkatan I
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. Senam lansia
c. Konsultasi kesehatan
d. Lain-lain, sebutkan ........
25. Apakah Bapak/ibu pernah mengikuti senam
lansia ?
a. Pernah, sebutkan ........
b. Tidak

Program Profesi NERS Angkatan I

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
 KOMPOSISI KELUARGA

No KK :
Agama :
Suku :
Alamat :
Penyakit yang
Diderita 6
Umur Pekerjaan Status Imunisasi bulan terakhir
Nama Anggota Hubungan Pendi
No (Tahun JK (boleh lebih
Keluarga Dengan KK dikan
) dari satu)
DPT Polio Hepatitis Campak
BCG
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bengkulu,..Februari 2014
Kepala Keluarga

(.......................................)

Program Profesi NERS Angkatan I

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu