LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.D DENGAN PARTUS

NORMAL
DI PUSKESMAS KETANGGUNGAN
KAB.BREBES

Disusun oleh :

SITI SAROH, S.Kep.

JNX0190055

PROGRAM PROFESI NERS NON REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2019/2020
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Ny.D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : Sarjana
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Gol. Darah :A
Alamat : Ds. Lemahabang
Tgl. Masuk RS :29 Juni 2020
Tgl. Pengkajian : 29 Juni 2020
Diagnosa Medis : Partus Normal
No Medrek : 112718

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :Tn.H
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur :36 tahun
Agama : islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat :Ds.Lemahabang
Hub dengan klien: suami

B. Keluhan Utama : Nyeriperut

C. Riwayat Kesehatan Saat ini :
P:Nyeri karena ada kontraksi uterus ,Q:Nyeri seperti diperas, R:Nyeri abdomen
menjalar ke pinggang, S:Nyeri berkurang jika untuk berbaring bertambah jika untuk
aktifitas, T: Nyeri datang setiap 10 menit 1x
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
1. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasientidakmempunyairiwayatpenyakitmenulardanpenyakitketurunanlainnya.
2. Riwayat Hospitalisasi :
Pasienpernahdirawat di RS padasaatmelahirkananakpertamanya.
3. Riwayat Pembedahan dan Cedera
Pasientidakpernahmengalamicederaataupunpembedahanlainnya
4. Riwayat Alergi
Pasientidakmempunyairiwayatalergipadamakananataupun obat2an.
 5. Riwayat Pengobatan
Pasientidaksedangmenjalanipengobatanpenyakit.
6. Riwayat Bepergian
Pasientidakpernahbepergianjauhsemenjakadapandemi corona
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Riwayat Penyakit Keturunan
Tidakadapenyakitturunandalamkeluargapasien.

E. Riwayat Obstetri Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
Menarchumur 12 th, siklusmenstruasi 28 hari, lama menstruasi 7 hari,
jumlah 50-80 cc setiapperiode
b. Riwayat Perkawinan
Merupakanpernikahanpertama
c. Riwayat Kontrasepsi
Pasientidakmemakaikontrasepsiapapun.
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Kehamilan direncanakan atau tidak
Kehamilan kali initidakdirencanakanolehpasiendansuaminya.
2) GII PII A0
3) HPHT : 14-9-2019
4) Usia Kehamilan : 42 minggu
5) Taksiran Partus : 21-6-2020
6) Keikutsertaan kelas prenatal
Pasientidakpernahmengikutikelas prenatal
7) Jumlah kunjungan pemeriksaan selama hamil
pasien 9x periksakehamilannya

b. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas Masa Lalu

1 ) GII PI A0

N Tgl Usia Jenis Tempat Jenis BB Keadaan

o Partus Kehamilan Partus Penolong Kelamin anak anak

1 27 Nov 42 minggu Induksis RS.Bhakti Perempu 3900 Sehat

2018 pontan Asih an gr

2 ) Masalah dalam persalinan Masa Lalu

Pasientidakmempunyaimasalahpadapersalinan yang lalu
c. Riwayat Persalinan Sekarang
1) Mulai Persalinan
Pasienmulai kenceng2 sejak jam 10 pagi
2) Keadaan Kontraksi
 Kontraksisetiap 15 menit 2x kontraksi
3) Frekuensi dan Kualitas Denyut Jantung Janin
DJJ 148x/menit, kuatdanreguler
4) Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : baik

2. Kesadaran : CM

3. Tanda tanda vital

a. Tekanan Darah : 110 /80

b. Denyut Nadi : 84x/menit

c. Frekuensi Nafas :16x/menit

d. Suhu : 36

4. Ketuban : Utuh

5. Pemeriksaan Head to toe

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kepala dan Bentukkepalamesocep Tidakadalesi,tidaka Tidakadach -
wajah hal, dapembengkakan., vostek sign
bentukwajahsimetris, tidakadanyeritekan
agakanemis
Leher Bentuklehernormal,ger Tidakadapembesar - Tidakadabising
akantot ankelenjartiroid sistolik
sternomastoideusdan
trapezius normal,
Dada Bentuk dada Tidakadakrepitasi,ti Sonorselur Suaranafasvesi
a. Paru- normochest, dakadanyeritekan uhlapangpa kuler
paru tidakadalesi, ru
b. Jantung tidakadamassa di area
c. Payudara dada
Abdomen Bentuk abdomen Tidakadamasa di Ukuranhep Bisingusus
a. Lambung datarsoefl, simetris abdomenkecualijan ar normal normal
b. Usus in di rahim
c. Hati
d. Ginjal
e. Limpa
Anogenital Bentukkelamin normal, Tidakadamassa di - -
tidakadakutil genital alatkelamin
Ekstremita Bentukekstemitasatas Akralhangat Tidakadakr Tidakadakrepir
s danbawahnormal, epitasi, asi
a. Atas tidakadaedema tidakadade
b. Bawah formitas
Kulit Agakanemis Akralhangat - -
F. Riwayat Psikososial
1. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan
Jikapasienataukeluargasakitsegeramemeriksakankesehatannyakefasilitaskese
hatanterdekat
2. Konsep Diri
Pasienbisamenggambarkandirinyasendirisepertiapa,
pasienmerasamampumenjadiseorangistri yang baikmampumenjadiibudaridua
orang anak.
3. Sumber stres
Yang
menyebabkanklienselamainiadalahjikaanaksulungnyasakitdanreweltanpaseba
b.
4. Mekanisme Koping
Pasienselamainimasihbisamengatasipermasaahan yang
dialamidiridankeluarganya.
5. Kebiasaan dan Pengaruh Budaya
Pasiensesekaliterpengaruhkebiasaanbudayadari orang tuanya yang
menurutnyabaik.
6. Spiritual
Pasientidakpernahmeninggalkansholat 5 waktunyadanseringmengaji.

G. Dukungan Keluarga
1. Emosional
Emosipasienstabil, bisamengendalikanemosinya.
2. Finansial
Selainmempunyaipekerjaansendiripasienmendapatdukunganfinansialdarisuamida
nkeluarganya.

H. Pola Aktifitas

Aktifitas Sebelum Masuk RS Setelah masuk RS

1. Nutrisi
a. Makan
1) Jenis Nasi Nasi
makana 3x sehari 3x sehari
n 1 porsihabis 1 porsitidakhabis
2) Frekuen Tidakadapantangan Tidakadapantangan
si Tidakadakeluhan Seringkontraksijadinafsumak
3) Porsi anmenurun
4) Pantang Air putih
an 8x Air putih
5) Keluhan 2 liter 4x
b. Minum Minumanbersoda 1liter
1) Jenis Tidakadakeluhan Minumanbersoda
makana Tidakadakeluhan Seringlontraksijadimalasmin
n um
2) Frekuen
 si
3) Jumlah
4) Pantang
an
5) Keluhan
c. Kesulitan
Makan/
Minum

2. Personal
Hygiene
1) Oral 2x sehari 1x sehari
Hygiene
Frekuen 2x sehari 1x sehari
si gosok
gigi
2) Mandi 2x sehari 1x sehari
1.frekue
nsi Tidakadakesulitan Butuhbantuan orang lain
2.
Penggun
aan
Sabun
3) Berpakai
an
1.
Frekuen
si ganti
baju
4) Kesulita
n Dalam
Personal
Hygiene
3. Istirahat dan
Tidur
a. Malam 8 jam 6 jam
1). Durasi Jam 21.00- jam 05.00 Jam 11-jam 04.00
2). Waktu Tidakada Tidakada
3).
Kesulitan Tidur 2 jam Tidaktidur
b. Siang Jam 14.00-16.00 -
1). Durasi Tidakada Seringkontraksijdtdkbisatidu
2). Waktu rsiang
3).
Kesulitan Tidur

4 Mobilitas dan
Aktivitas Melakukankegiatanrumahtanggase Berbaringsambilmenahanny
a) Aktivitas pertibiasanya. erikontraksi, sesekali jalan2
yang di sekitarruanganbersalin.
dilakuka Tidakada Butuhbantuan orang lain
 n

b) Kesulitan

I. Laporan Persalinan

1. Pengkajian Awal

a. Tanggal: 29 Juni 2020

b. Tanda-tanda Vital:

TD: 110/80 mmhg

d. Pemeriksaan Palpasi Abdomen

Leopold I : TFU pertengahanantarapocesusdanpusat, ygberada di
puncakrahimadalahbokong
Leopold II:Punggungjaninberada di sebelahkiri
LeopodIII:Kepalaberadadibagianbawahrahim
Leopold IV: Kepalasudahturunmemasukironggapanggul.
e. Pemeriksaan Dalam
Jam 10.00 pembukaan1 cm
Jam 14.00 pembukaan2 cm
Jam 18.00 pembukaan 7 cm
Jam 20.00 pembukaan 10 cm

e. Dilakukan kisma : tidak

f. Pengeluaran Pervaginam : lendirbercampurdarah.

g. Perdarahan Pervaginam : tidakadaperdarahan

h.Kontraksi Uterus

Frekuensi : 4x tiap 10 menit

Durasi : 50detik

Kekuatan : kuat

i. Dennyut jantung janin : 148x/menit

j. Status Janin

Hidup, tunggal, presentasikepala

2. Kala Persalinan

a. Kala I
 1) Mulai Persalinan Tanggal 29 Juni 2020, jam 10.00pembukaan 1 cm
2) Tanda dan Gejala : keluarlendirbercampurdarahsejak jam 08.00
3) Lama kala I : 10 jam
4) Keadaan Psikososial :
pasienmerasainginsegerabayinyacepatlahirkarenatidaktahandengan
nyerinyakontraksi.
5) Kebutuhan Khusus Klien
Makandanminumpasiendibantusuaminya.
6) Tindakan: Rawatinap
7) Pengobatan
Infus RL + oxytocin drip
8) Observasi Kemajuan Persalinan

Tgl/Jam Kontraksi DJJ Keterangan

Uterus
29 Juni 2020 1x tiap 10 148x/menit Pembukaan 1
jam 10.00 menit cm
Jam 14.00 2x tiap 10 146x/menit Pembukaan 2
menit cm
Jam 18.00 3x tiap 10 148x/menit Pembukaan 7
menit cm
Jam 20.00 4x tiap 10 145x/menit Pembukaan 10
menit cm

b. Kala II
1) Mulai tanggal 29 juni 2020 jam 20.00
2) Lama kala II : 40 menit
3) Tanda Gejala:
Vagina membuka, anus menonjol, pasienmerasainginbab
4) Upaya Meneran:
pasiensekuatmungkinmengejanketika his datang
5) Keadaan Psikososial:
Pasienmerasatidaktahandengannyrerinyasampaiberkeringat
6) Tindakan:
Memimpinpersalinan

c. Kala III
1. Tanda dan Gejala:
Talipusatmemanjang, kontraksikuat
2. Waktu lahir plasenta jam 20.50
3. Cara Lahir Plasentaspontan
4. Karakteristik Plasenta
Ukuran : diameter 20 cm
Panjang Tali Pusat : 25 cm
Pembuluh darah : kotiledonlengkap
 Kelainan : tidakada
5. Perdarahan
Jumlah 250 cc
Karakteristik : normal
6. Keadaan Psikososial :
Pasienmerasalegadanbahagiatelahmelahirkanmelahirkananaknya.
7. Kebutuhan Khusus Klien:
Pasienhanyabisaberbaring,
segalakebutuhandibantusuamidankeuarganya.
8. Tindakan:
Bantu kebutuhanpasien
9. Pengobatan
Amoxicilin 3x1000 mg
Anastan 3x 500 mg

d. Kala IV
1. Mulai jam 21.00
2. Tanda tanda vital
T: 100/60 mmhg, HR: 80x/menit, RR: 16x/menit, S: 36
3. Keadaan uterus : baik, kontraksikuat
4. Perdarahan
Jumlah 50 cc
Karakteristik: normal
5. Bonding ibu dan bayi
Ibulangsungmenyusianaknya
6. Tindakan
Rawatgabung

3. Keadaan Bayi

a. Waktu Lahir tanggal 29 juni 2020 jam 20.40

b. Jenis Kelamin: laki2
c. Nilai APGAR 10
d. BB: 3900 gr dan PB: 53 cm
e. Lingkar Kepala 33 cm
f. Kaput: tidakada
g. Suhu: 36
h. Anus : ada
i. Perawatan Tali Pusat:
membungkustalipusatdengankasasteril
j. Perawatan Mata:
keduamatabayidiolesisalepmata

J. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : Hb.10 gr %
2. Radiologi: tidakada
 3. Lain - lain

K. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

- Pasienmengeluhnyeriperutsaa - Pasienmeringiskesakitan
t - Pasiengelisah
Kontraksi - Pasienberkeringat
- Pasienmengeluhtidaknyaman - Pasiensering mengelus2 perutnya.
- Pasientidakbisamemejamkanmatany
a
- Pasienmengeluhtidakbisatidur - Seringbangundisaatkontraksidatang

IV. Diagnosa Keperawatan

A. Analisa Data

N Masalah Penyebab Data

o
1 Gangguan rasa Kontraksi DS :
nyaman (nyeri) uterus yang - Pasienmengeluhnyeriperutsaat
terusmeneru Kontraksi
s - Pasienmengeluhtidaknyaman
DO :
- Pasienmeringiskesakitan
- Pasiengelisah
- Pasienberkeringat
- Pasiensering mengelus2 perutnya.

2 Gangguanpolatid Nyerikontrak DS :
ur si uterus - Pasienmengeluhtidakbisatidur
DO :
- Pasientidakbisamemejamkanmatanya
- Seringbangundisaatkontraksidatang

B Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) bd.kontraksi uterus yang terusmenerus
2. Gangguanpolatidur bd. nyerikontraksi uterus
V. Rencana Asuhan Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Evaluasi

o Keperawata
n
1 Gangguan Setelahdilkuka - - Rasa
rasa nyaman ntindakankeper identifikasilokasi Untukmenget nyamanpa
(nyeri) bd. awatanselama nyeri, ahuilokasinye sienmenin
kontraksi 1x24 jam karakeristik, ri, gkat
uterus yang diharapkan durasi, frekuensi, karakteristik,
terusmener rasa kualitas, durasi,
us nyamanpasien intensitasnyeri frekuensi,
meningkat - kualitas,
Identifikasiskalan danintensitas
yeri nyeri
- -
Identifikasifaktor Untukmenget
yang ahuitingkatny
memperberatdan eripasien
memperingannye -
ri Untukmengur
- angi rasa
Berikantehnikno nyeriakibarko
nfarmakologisunt ntraksi uterus
ukmengurangi yang
rasa nyeri terusmenerus
(tehniknafasdala
m)
2 Gangguanpo Setelahdilakuka - - Polatidurp
. latidurbd.ny ntindakankeper Identifikasipolaak Untukmenget asienmasih
erikontraksi awatanselam tifitasdantidur ahuipolaaktifi terganggu
uterus 1x24 jam - tasdantidur
diharapkanpola Identifikasifaktor -
tidurkembali pengganngutidur Untukmenget
normal - ahuifaktor
Modifikasilingkun yang
gan mengganggu
- tidur
Lakukanprosedur -
untukmeningkatk Untukmening
ankenyamanan katkankenya
(pijat,pengaturan mananpasien
posisi)

VI. Implementasi Keperawatan

No DX Tgl&Jam Implementasi Evaluasi TTD

1 1 29 Juni -Mengidentifikasilokasinyeri, Rasa
2020 karakeristik, durasi, frekuensi, nyamanpasienme
Jam kualitas, intensitasnyeri ningkat
21.00 - Mengidentifikasiskalanyeri
 - Mengidentifikasifaktor yang
memperberatdanmemperingan
nyeri
-
Memberikantehniknonfarmako
logisuntukmengurangi rasa
nyeri (tehniknafasdalam)
2 2 29 Juni - Polatidurpasienk
2020 Identifikasipolaaktifitasdantidu embali normal
Jam r
21.00 -
Identifikasifaktorprngganngutid
ur
-Modifikasilingkungan
-
Lakukanproseduruntukmening
katkankenyamanan
(pijat,pengaturanposisi)