LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.W DENGAN PARTUS

NORMAL
DI PUSKESMAS KETANGGUNGAN
KAB.BREBES

Disusun oleh :

NINIK NURHAMIDAH, S.Kep.

JNX0190044

PROGRAM PROFESI NERS NON REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2020
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Gol. Darah :O
Alamat : Bulakelor - Ketanggungan
Tgl. Masuk RS : 4 Juli 2020
Tgl. Pengkajian : 4 Juli 2020
Diagnosa Medis : G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten
No Medrek : 00089

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bulakelor - Ketanggungan
Hub dengan klien : Suami

B. Keluhan Utama
Mules
C. Riwayat Kesehatan Saat ini
Ibu mengatakan mules sejak pukul 09.00 WIB
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit
2. Riwayat Hospitalisasi
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit
3. Riwayat Pembedahan dan Cedera
Tidak ada riwayat pembedahan dan cidera
4. Riwayat Alergi
Klien tidak memiliki riwayat penyakit alergi
5. Riwayat Pengobatan
 Selama hamil klien mendapatkan tablet tambah darah dari Puskesmas,
dan mendapatkan imunisasi TT lengkap
6. Riwayat Bepergian
Klien tidak pernah bepergian selama hamil
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Riwayat Penyakit Keturunan
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi, DM
dan Penyakit Jantung

E. Riwayat Obstetri Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
Klien mengalami menstruasi usia 12 tahun
b. Riwayat Perkawinan
Klien menikah 1 (satu) kali
c. Riwayat Kontrasepsi
Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Kehamilan direncanakan atau tidak : Iya
2) G1P0A0.
3) HPHT : 5 Oktober 2019
4) Usia Kehamilan : 39 minggu
5) Taksiran Partus : 12 Juli 2020
6) Keikutsertaan kelas prenatal :
Mengikuti ANC di Puskesmas
7) Jumlah kunjungan pemeriksaan selama hamil:
8 kali kunjungan

b. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas Masa Lalu

1 ) G...P...A...

N Tgl Usia Jenis Tempat Jenis BB Keadaa

o Partu Kehamil Partu Penolo Kelami ana n anak
s an s ng n k
- - - - - - -

2 ) Masalah dalam persalinan Masa Lalu

 c. Riwayat Persalinan Sekarang
1) Mulai Persalinan
Pukul 09.00 WIB pembukaan 10 cm
2) Keadaan Kontraksi
2 kali kontraksi dalam 15 menit
3) Frekuensi dan Kualitas Denyut Jantung Janin
120x/ menit, kuat dan reguler
4) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Denyut Nadi : 80x / menit
c. Frekuensi Nafas : 20x / menit
d. Suhu : 36,5ᵒC
4. Ketuban ( Utuh/ Pecah ) : Utuh
5. Pemeriksaan Head to toe
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Kepala dan - Bentuk kepala - Tidak - Tidak -
wajah mesocephal, terdapat lesi, ada
- wajah simetris tidak ada chvostek
pembengkak sign
an dan tidak
ada nyeri
tekan
Leher Bentuk leher Tidak ada - Tidak ada
normal, gerakan pembesaran bising
otot kelenjar tiroid sistolik
sternomastoideu
s dan trapezius
normal
Dada Bentuk dada Tidak ada Sonor Suara napas
a. Paru-paru normochest, kreptasi, tidak seluruh vesikuler
b. Jantung tidak ada lesi, terdapat nyeri lapang
c. Payudara tidak ada massa tekan dada
di area dada
Abdomen Bentuk abdomen Tidak ada Ukuran Bising usus
a. Lambung sesuai umur massa di hepar normal
b. Usus kehamilan, abdomen normal
c. Hati terdapat stiae, kecuali janin
d. Ginjal tidak ada luka di rahim
e. Limpa bekas operasi
Anogenital Tidaka ada Tidak terdapat - -
kelainan bentuk massa di
genetalia daerah
kelamin
 Ekstremitas Bentuk Akral hangat Tidak Tidak ada
a. Atas ekstremitas atas terdapat krepitasi
b. Bawah dan bawah krepitasi,
normal tidak ada
Tidak ada edema deformitas
Kulit Tidak anemis Akral hangat - -

F. Riwayat Psikososial
1. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan
Apabila salah satu anggota keluarga ada yang sakit, selalu
memeriksakan diri ke tempat pelayanan kesehatan terdekat
2. Konsep Diri
Klien merasa mampu menjadi seorang ibu dan sudah siap menantikan
kehadiran seorang anak
3. Sumber stress
Klien merasa agak cemas, karena ini adalah kelahiran anak pertama
4. Mekanisme Koping
Selama menjalani hidup berumah tangga dengan suami nya, setiap ada
permasalahan, klien selalu menyelesaikan masalah tersebut dengan baik,
tapi selama ini klien tidak memiliki masalah yang cukup serius di
keluarganya
5. Kebiasaan dan Pengaruh Budaya
Klien masih mengikuti kebiasaan orang tuanya dalam melakukan
kegiatan yang dianggapnya baik
6. Spiritual
Klien selalu melakukan sholat 5 waktu, dan rajin mengaji

G. Dukungan Keluarga
1. Emosional
Emosional klien stabil
2. Finansial
Klien memiliki pekerjaan sendiri dan juga mendapat dukungan finansial
juga dari suaminya
H. Pola Aktifitas

Aktifitas Sebelum Masuk RS Setelah masuk RS

1. Nutrisi
a. Makan
1) Jenis makanan Nasi Nasi
2) Frekuensi 3x sehari 3x sehari
3) Porsi 1 porsi habis 1 porsi tidak habis
4) Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada
terhadap makanan
tertentu
5) Keluhan Tidak ada keluhan Nafsu makan menurun
b. Minum
1) Jenis minuman Air putih dan susu Air Putih

2) Frekuensi 8x air putih, 2x susu 5x

3) Jumlah 2,5 liter 1,5 liter
4) Pantangan Minuman bersoda Minuman bersoda
5) Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Kesulitan Makan/Minum Tidak ada Tidak ada

2. Personal Hygiene
1) Oral Hygiene 2x sehari 2x sehari
Frekuensi gosok 2x sehari 2x sehari
gigi
2) Mandi 2x sehari 1x sehari
1.frekuensi
2. Penggunaan Menggunkan sabun Tidak menggunakan
Sabun sabun
3) Berpakaian
1. Frekuensi ganti 1x ganti baju 1x ganti baju
baju
4) Kesulitan Dalam Tidak ada Tidak boleh turun dari
Personal Hygiene tempat tidur
3. Istirahat dan Tidur
a. Malam
1). Durasi 8 jam 5 jam
2). Waktu Jam 8 malam sampai Jam 10 malam sampai
jam 4 pagi jam 3 pagi
3). Kesulitan Tidur Tidak ada Tidak ada
b. Siang
1). Durasi 1 Jam Tidak bisa tidur
2). Waktu Jam 2 siang sampai jam -
3 sore
3). Kesulitan Tidur Tidak ada Sering kontraksi dan
tidak bisa tidur
4 Mobilitas dan Aktivitas
a) Aktivitas yang Melakukan kegiatan Berbaring di tempat
dilakukan rumah tangga seperti tidur
biasa
b) Kesulitan Tidak ada Buruh bantuan orang
lain
I. Laporan Persalinan
1. Pengkajian Awal
a. Tanggal : 4 Juli 2020
b. Tanda-tanda Vital : 120/80 mmHg
c. Pemeriksaan Palpasi Abdomen :
- TFU 28 cm
- Leopold I : Teraba bokong
- Leopold II : Punggung kiri
- Leopold III : teraba kepala
- Leopold IV : Sudah masuk PAP
d. Pemeriksaan Dalam
- Jam 09.00 pembukaan 2 cm
- Jam 13.00 pembukaan 4 cm
- Jam 17.00 pembukaan 7 cm
- Jam 19.00 pembukaan 10 cm, porsio tidak teraba, KK +, Kepala
hodge IV
e. Dilakukan kisma ( YA/TIDAK ) : tidak
f. Pengeluaran Pervaginam : lender darah
g. Perdarahan Pervaginam : 1 cc
h.Kontraksi Uterus : Keras
Frekuensi : 4 kali dalam 10 menit
Durasi : 45 detik
Kekuatan : kuat
i. Dennyut jantung janin : 148x/ menit
j. Status Janin
Hidup / Tidak : hidup
Jumlah : tunggal
Presentasi : kepala
2. Kala Persalinan
a. Kala I
1) Mulai Persalinan Tanggal 5 Juli 2020 jam 09.00 WIB
pembukaan 2 cm
2) Tanda dan Gejala : Keluar lender bercampur darah sejak
jam 06.00
3) Lama kala I : 10 jam
4) Keadaan Psikososial
Klien ingin bayinya cepat lahir karena marasakan sakit
5) Kebutuhan Khusus Klien
Untuk kebutuhan makan dan minum, klien dibantu suaminya
6) Tindakan
Rawat Inap
7) Pengobatan
Infus RL + Oxytocyn drip
 8) Observasi Kemajuan Persalinan

Tgl/Jam Kontraksi DJJ Keterangan

Uterus
6 Juli 2020
- Jam 09.00 1x setiap 10 148x/menit Pembukaan 2
pembukaan 2 cm menit cm
- Jam 13.00 2x setiap 10 146x/menit Pembukaan 4
pembukaan 4 cm menit cm
- Jam 17.00 3x setiap 10 148x/menit Pembukaan 7
pembukaan 7 cm menit cm
- Jam 19.00 4x setiap 10 145x/menit Pembukaan 10
pembukaan 10 cm, menit cm
porsio tidak teraba,
KK +, Kepala hodge
IV

b. Kala II
1) Mulai tanggal 4 Juli 2020 jam 19.00 WIB
2) Lama kala II : 30 menit
3) Tanda Gejala
Ketuban pecah dengan sendirinya, adanya pengeluaran air
ketuban seperti susu, tampak ada usaha ibu untuk meneran,
adanya perineum menonjol dan vulva membuka
4) Upaya Meneran
Ibu dianjurkan untuk menarik napas panjang lewat hidung dan
dikeluarkan sekali lewat mulut. Posisi kepala ditinggikan
5) Keadaan Psikososial
Ibu merasakan nyeri pada perut dan vagina, da ibu tampak lega
melahirkan bayinya
6) Tindakan
Anjurkan ibu untuk menarik napas panjang, ajarkan ibu untuk
meneran dengan baik, anjurkan untuk minum bila his berkurang

c. Kala III
1. Tanda dan Gejala
Adanya pengeluaran darah, perut terasa nyeri (mules), plasenta
belum lepas
2. Waktu lahir plasenta jam 19.55 WIB
3. Cara Lahir Plasenta
Dengan cara diregangkan, ditarik, diputar dengan melakukan
massage diatas fundus kearah dorsal kranial
4. Karakteristik Plasenta
Ukuran : diameter 12 cm
Panjang Tali Pusat : ± 50 cm
 Pembuluh darah : 2 arteri, 1 vena
Kelainan : Tidak ada kelainan
5. Perdarahan
Jumlah : 250cc
Karakteristik : normal
6. Keadaan Psikososial
Ibu merasa nyaman dan tidak cemas lagi
7. Kebutuhan Khusus Klien
Untuk saat ini klien hanya bisa berbaring, dan semua
kebutuhannya dibantu oleh suami dan keluarganya
8. Tindakan
Bantu kebutuhan klien dalam memenuhi kebutuhannya
9. Pengobatan
- Amoxillin 3x1000mg
- Anastan 3x500mg

d. Kala IV
1. Mulai jam 19.00 WIB
2. Tanda tanda vital
TD : 110/70 mmHg
HR : 80x/ menit
RR : 16x/ menit
Suhu : 36,7ºC
3. Keadaan uterus
Baik dan kontraksi kuat
4. Perdarahan
Jumlah : 50cc
Karakteristik : normal
5. Bonding ibu dan bayi
Ibu langsung menyusui bayinya
6. Tindakan
Rawat gabung

3. Keadaan Bayi

a. Waktu Lahir tanggal 4 Juli 2020 jam 19.45 WIB

b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Nilai APGAR : 8/10
d. Bb dan PB : 3.400gr dan 48 cm
e. Lingkar Kepala : 33 cm
f. Kaput : Tidak ada
g. Suhu : 36,5ºC
h. Anus : ada dan berlubang
 i. Perawatan Tali Pusat : membungkus tali pusat dengan kasa
steril
j. Perawatan Mata : kedua mata bayi diolesi salep mata

J. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : Hb. 10 gr%
2. Radiologi : tidak ada
3. Lain – lain

K. Data Fokus

No Data Subyektif Data Obyektif

1. - Klien mengeluh nyeri pada perut - Pemeriksaan Leopold
bagian bawah dan semakin kuat didapatkan janin dengan
dan teratur setiap 5 menit sekali persentasi kepala
- Klien merasa ingin BAB dan - His (+)
merasa ada benda yang - Pemeriksaan VT didapatkan
menganjal di rongga panggulnya pembukaan servik 3 cm dengan
- Klien mengatakan ingin meneran ukuran panggul dalam luas
Data tambahan Kepala berada di hodge II
Skala nyeri 7 dari 10
2. - Lendir bercampur darah dari Karena proses persalinan
keluar dari vagina
Setelah janin lahir dokter
memberikan klien injeksi oksitosin
dan plasenta lahir sendiri kira-kira
10 menit kemudian
3. - Klien mengeluh mengalami - Lendir bercampur darah dari
nyeri pada perut bagian bawah vagina
dan klien mengatakan nyeri
semakin kuat dan teratur setiap 5
menit sekali
- Klien merasa ingin BAB dan
merasa ada benda yang
menganjal di rongga panggulnya
Data tambahan:
Klien mengelu cemas
L. Diagnosa Keperawatan

A. Analisa Data

No Masalah Penyebab Data

1. Nyeri akut - Pemeriksaan - Klien mengeluh nyeri pada
Leopold perut bagian bawah dan
didapatkan janin semakin kuat dan teratur
dengan persentasi setiap 5 menit sekali
kepala - Klien merasa ingin BAB
- His (+) dan merasa ada benda yang
- Pemeriksaan VT menganjal di rongga
didapatkan panggulnya
pembukaan servik - Klien mengatakan ingin
3 cm dengan meneran
ukuran panggul Data tambahan
dalam luas Skala nyeri 7 dari 10
Kepala berada di
hodge II
2. Resiko Karena proses - Lendir bercampur darah
Perdarahan persalinan dari keluar dari vagina
Setelah janin lahir dokter
memberikan klien injeksi
oksitosin dan plasenta lahir
sendiri kira-kira 10 menit
kemudian
3. Ansietas - Lendir bercampur - Klien mengeluh mengalami
darah dari vagina nyeri pada perut bagian
bawah dan klien
mengatakan nyeri semakin
kuat dan teratur setiap 5
menit sekali
- Klien merasa ingin BAB
dan merasa ada benda yang
menganjal di rongga
panggulnya
Data tambahan:
Klien mengelu cemas
 B. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi
perineum
b. Ansietas berhubungan dengan nyeri akut karena proses persalinan
c. Resiko perdarahan berhubungan dengan proses persalinan

M. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Evalu

Keperawa asi
tan
1. Nyeri Setelah dilakukan Pain management: Dengan adanya Nyeri
akut tindakan keperawatan a. Lakukan tekanan janin berku
berhubun selama 1x24 jam pengkajian nyeri dan adanya arng
diharapkan Pasien secara kontraksi saat
gan
tidak mengalami komprehensif uterusmengaki bayi
dengan nyeri, dengan kriteria termasuk lokasi, batkan adanya telah
usaha hasil: karakteristik, nyeri pada lahir
mengeda a. Mampu durasi, daerah perut
n dan mengontrol nyeri frekuensi, bagian bawah
distensi (tahu penyebab kualitas dan
perineum nyeri, mampu faktor
menggunakan presipitasi
tehnik b. Observasi reaksi
nonfarmakologi nonverbal dari
untuk mengurangi ketidaknyamana
nyeri, mencari n
bantuan) c. Kontrol
b. Melaporkan bahwa lingkungan yang
nyeri berkurang dapat
dengan mempengaruhi
menggunakan nyeri seperti
manajemen nyeri suhu ruangan,
c. Mampu mengenali pencahayaan
nyeri (skala, dan kebisingan
intensitas, d. Kurangi faktor
frekuensi dan presipitasi nyeri
tanda nyeri) e. Kaji tipe dan
d. Menyatakan rasa sumber nyeri
nyaman setelah untuk
nyeri berkurang menentukan
·  intervensi
f. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi:
napas dalam,
relaksasi,
 distraksi,
kompres hangat/
dingin
g. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
analgetik untuk
mengurangi
nyeri
h. Berikan
informasi
tentang nyeri
seperti
penyebab nyeri,
berapa lama
nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamana
n dari prosedur
2. Ansietasv  Anxiety control Anxiety Dengan adanya Kece
berhubunv  Coping Reduction rasa nyeri pada masa
gan Kriteria Hasil : (penurunan saat proses bekur
a. Klien mampu kecemasan) persalinan anak ang
dengan
mengidentifikasi a. Gunakan pertama, dan
nyeri akut pendekatan mengakibatkan bahka
karena dan
mengungkapkan yang kecemasan n
proses menenangkan klien hilang
gejala cemas
persalina b. Mengidentifikasi, b. Nyatakan meningkat setela
n mengungkapkan dengan jelas h
dan menunjukkan harapan anakn
tehnik untuk terhadap pelaku ya
mengontol cemas pasien lahir
c. Vital sign dalam c. Jelaskan semua
batas normal prosedur dan
d. Postur tubuh, apa yang
ekspresi wajah, dirasakan
bahasa tubuh dan selama prosedur
tingkat aktivitas d. Temani pasien
menunjukkan untuk
berkurangnya memberikan
kecemasan keamanan dan
mengurangi
takut
e. Berikan
informasi
faktual
mengenai
diagnosis,
 tindakan
prognosis
f. Dorong
keluarga untuk
menemani anak
g. Lakukan back /
neck rub
h. Dengarkan
dengan penuh
perhatian
i. Identifikasi
tingkat
kecemasan
j. Bantu pasien
mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
k. Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
l. Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksas
m. Barikan obat
untuk
mengurangi
kecemasan

3. Resiko Blood lose severity Bleeding Dengan adanya Perdar

perdaraha Blood koagulation Precautions perlukaan pada ahan
n a. Monitor ketat dinding rahim post
Criteria hasil: tanda-tanda pada saat partu
berhubun
a. Tidak ada perdarahan terlepasnya m
gan hematuria dan b. Catat nilai Hb plasenta, tidak
dengan hematemesis dan Ht sebelum megakibatkan terjadi
proses b. Tekanan darah dan sesudah adanya
persalina dalam batas terjadi perdarahan
n normal perdarahan
c. Tidak ada c. Monitor nilai
perdarahan lab
pervagina d. Monitor TTV
d. HB dan Ht dalam e. Kolaborasi
batas normal dalam
e. Plasma, Pt, PTT pemberian
dalam batas produk darah
 normal jika diperlukan
f. Lindungi pasien
dari trauma
yang dapat
menyebabkan
perdarahan
g. Anjurkan klien
untuk
meningkatkan
intake makanan
yng banyak
mengandung
vitamin K
h. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
perdarahan
i. Instruksikan
pasien untuk
membatasi
aktifitas

N. Implementasi Keperawatan

Tgl
No DX dan Implementasi Evaluasi TTD
Jam
1. Nyeri akut 4 Juli - Mengidentifikasilokasinyeri, - Nyeri
berhubungan 2020 karakeristik, durasi, frekuensi, berkurang
dengan Pk. kualitas, intensitasnyeri
20.0 - Mengidentifikasiskalanyeri
usaha
0 - Mengidentifikasifaktor yang
mengedan
memperberatdanmemperingannyeri
dan distensi
- Memberikantehniknonfarmakologis
perineum untukmengurangi rasa nyeri
(tehniknafasdalam)
2. Ansietas 4 Juli - Mengkaji kecemasan klien - Kecemasan
berhubungan 2020 - Mengjelaskan kepada klien dan klien
dengan nyeri Pk. keluarga tentang kondisi klien berkurang
20.0 - Menganjurkan keluarga agar selalu
akut karena
0 mendampingi klien dan membantu
proses
dalam pemenuhan kebutuhan klien
persalinan
3. Resiko 4 Juli - Mengkaji perdarahan pervaginam - Tidak
perdarahan 2020 - Menjelaskan kepada klien dan terjadi
berhubungan Pk. keluarga,apabila merasa adanya perdarahan
20.0 perdarahan segera melapo ke per-
dengan
0 petugas vaginam
proses
persalinan