Hernia nukleus pulposus

A. Pengertian
Hernia nukleos pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga
langsung ke kanalis vertebralis. (priguna sidharta,1990)
HNP adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis
pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono,1996)
HNP adalah keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan
kea rah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.
Hernia nukleos pulposus (HNP) atau potrusi diskus intravertebralis (PDI) adalah suatu
keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis
vertebralis (protrusi diskus) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di
dalam kanalis vertebralis (rupture discus).
Diskus intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan
diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu
kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleos pulposus. HNP
merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner dan Suddarth,2002)

B. Etiologi
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5-S1 kemudian pada C5-C6 dan paling
jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi
kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. HNP terjadi karena proses
degenerative diskus intervertebralis.
 HERNIA

Invaginasi (masuknya dinding usus)

Adesi atau pita (ususnya berdekatan sehingga terjadi perlekatan khusus)

Volvulus (usus terpelintir)

Tumor cacing

(Ileus Obstruksi)

Akumulasi gas dan cairan Peristaltik usus (-)

Di dalam lumen sebelah

Proksimal dari letak usus Absorbsi caiaran pada fases

Obstruksi Vena Konstipilasi

Oklusi Arteri G3 Eliminasi (Alvi)

Iskemi pada dinding kurang informasi ttg

udema penatalaksanaan penyakit

nekrosis dinding usus Ansietas

perforasi

Pelepasan bakteri dan toksin dan kerja

Toksin dari usus yang mikrotik ke parasimpatis

Dalam peritoneum dan sirkulasi

Peritonis

Inflamasi pelepasan zat kerja parietal

Mediator nyeri Pirogen dan NHCL

nyeri Hipertermi
 NHCL

Nyeri G3 rasa nyaman Muntah Mual

(hipertermi)

Dehidrasi anoreksia

G3 rasa nyaman G3 pola Toleransi

(nyeri) tidur aktivitas

Syok asupan nutrisi

Hipovelemik kurang dari

Kebutuhan

kekurangan

volume cairan
C. GEJALA
Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan
nyaeri tekan.
HNP terbagi atas :
1. HNP sentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia dan retensi urine
2. HNP lateral
Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-ditengah abtra pantat dan betis, belakang
tumit dan telapak kaki. Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke v kaki
berkurang dan refleks archiler negative. Pada HNP lateral L4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di
punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.
Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negative . Sensibilitas ada dematom
yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test
mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus
dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang ( tanda lasefue
positif).

D. PATOFISIOLOGI
Nucleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yang mempunyai
kandungan air yang tinggi. Nucleus pulposus bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar
di bawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus.
Menjebolnya nucleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan pada
radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi
bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang
terkena. Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulang kali mengenai diskus intervertebralis
adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya annulus fibrosus itu bersifat
sirkumferensial, karena gaya traumatic yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih besar
dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka soal menjebolnya
nucleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja. Protrusi atau rupture nucleus
pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan.
Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nucleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di annulus melemahkan pertahanan pada herniasi nucleus.
Setelah trauma jatuh, kecelakaan dan stress minor berulang seperti mengangkat kartilago dapat
cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, gejala ini disebabkan oleh
cedera pada diskus yang tidak terlihat selamaa beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada
degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong kea rah medula spinalis atau mungkin ruptur dan
memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat
muncul dari kolumna spinal.
 Hernia nucleus pulposus kekanalis verrebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan pada radiks
yang bersama-sama dengan arteri radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau
tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya di tengah-tengah tidak ada radiks yang
terkena. Lagipula oleh karena pada tingkat L2 dan terus ke bawah sudah tidak terdapat medulla
spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna
anterior.
Setelah terjadi hernia nucleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua
corpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Diskus intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara
tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini di gabungkan dalam satu kapsul. Bantalan
seperti bola dibagian tengah diskus disebut nucleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nucleus
pulposus. (Brunner dan Suddarth, 2002).
Diskus interbertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu : nucleus pulposus yang terdiri dari
serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh annulus fibrosus yang
mengelilingi nucleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal
ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada
tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat
beban /mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada
daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang
terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak pdan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah
20 tahun.
Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebradi atas atau di bawahnya. Bisa juga
menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus kedalam
korpus vertebra dapat dilihat dari foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus schmorl. Robekan
sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intevertebralis berikut dengan
terbentuknya nodus schromorl merupakan kelainan mendasari ‘low back pain’ sub kronik atau
kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau
siatika.

E. MANIFESTASI KLINIS
Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau limbal.
Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan struktur
pada struktur sekitarnya. Nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).
Pemeriksaan Diagnostik
1. RO spinal : Memperlihatkan perubahan degenerative pada tulang belakang
2. MRI : Untuk melokalisasi prostrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal tumbal
3. CT scan dan mielogram : jika gejala klinis dan patologinya tidak terlihat pada MRI
4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena.
F. INSIDENS
Hernia lumbo sacral lebih dari 90%
Hernia Sercvikal 5-10%
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi
perbandingan yang sesungguhnya pada pasien nontrauma adalah kejadian yang berulang.
Proses penyusutan nucleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus
fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/ dimanifestasikan dengan ringan, penyakit
lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, bisa dapat menyebabkan nucleus
pulposusu prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan annulus posterior. Pada
kasusu berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai annulus atau mmenjadi ‘extruded’
dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari
nucleus pulposus menonjol sampai pada celah annulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya
(kadang-kadang ditengah), dimana merekat mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa
serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut syaraf melawan apophysis
artikuler.
2. Hernia servikalis
Kelas utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumna vertebralis menjadi
terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastic, kaku kuduk, reflex
biseps yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari
C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral
mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu
diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalanya terdiri dari
nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota
tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak
dengan paraperase.
Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5
% dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah atau
tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah
factor penyebab yang paling utama.

G. GAMBARAN KLINIK
1. Hernia lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodic kemudian
menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin
dan lemabab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis.
 Gejala patognomonik adalah nyeri local pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2
prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar ke dalam bokong dan tungkai. ‘’Low back pain’’ ini
disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara
refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis
lumbal.
Syndrom perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :
1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang
2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
3. Kombinasi paresthesiasi, lemah dan kelemahan refleks.

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1. Cara kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang
sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
2. Tess naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tess lasegue. Tess crossed laseque yang positif dan tes gowers dan bragard yang positif.

Gejala-gejala radikuler lokalisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks
lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan
muskulus ekstensor ibu jari.

2. Hernia servicalis
- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan didaerah extremitas (servikobrachialis)
- Atrofi didaerah biceps dan triceps
- Refleks biceps yang menurun atau menghilang
- Otot-otot leher spastic dan kakukuduk.

3. Hernia thorakalis
- Nyeri radikal
- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis
- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

H. GAMBARAN RADIOLOGIS
Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, ‘’spur formation’’ dan
perkapuran dalam diskus. Bila gambaran radiologic tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi
lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

I. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan gambaran radiologis. Adanya
riwayat mengangakt beban yang berat dan berulangkali, timbulnya low back pain. Gambaran
klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral, kebocoran
lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan
perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, testnya
 tidak dibutuhkan lagi. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu
lokalisasi yang akurat.

J. PENATALAKSANAAN
1. Hernia lumbosacralis
Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya. Traksi
dengan beban mulai 6 kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 kg. pada hernia ini dapat
diberikan analgetik salisilat

2. Hernia servicalis
Untuk HNP servicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat beban mulai dari
2 kg berangsur-angsur dinaikkan sampai 5 kg. tempat tidur dibagian kepala harus ditinggikan
supaya traksi lebih efektif.
Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang rekuren. Injeksi
enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

3. Pembedahan
1. Tujuan : mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah deficit
neurologik.
Macam :
a. Disektomi : mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral.
b. Laminektomi : mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis,
memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis.
Mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medulla dan radiks.
c. Laminotomi : pembagian lamina vertebra.
d. Disektomi dengan peleburan.
2. Immobilisasi
Immobilisasi dengan mengeluarkan kolor servikal, traksi atau brace.

4. Traksi

Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban.

5. Meredakan nyeri

Kompres lembab panas, analgesic, sedative, relaksan otot, obat anti inflamasi dan jika perlu
kortikosteroid.

K. PROGNOSIS
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktis dengan
kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan atrophy otot dan dapat juga
terjadi pergantian kulit.
L. Pemeriksaan penunjang
- Foto rontgen
Foto rontgen dari depan, samping, dan serong untuk identifikasi ruang antar vertebra
menyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalui tindakan lumbal
fungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahui adanya penyumbatan. Hambatan
kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.
- Elektroneuromiografi (ENMG)
Untuk mengetahui radiks mana yang terkena/melihat adanya polineuropati.
- Sken tomografi
Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskus intervertebralis.

M. Pengkajian
1. Identitas
HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau
aktivitas berat (mengangkat barang berat atau mendorong benda berat)
2. Keluhan utama
Nyeri pada punggung bawah
- P :trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)
- Q : sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut seperti kena api, nyeri
tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikuar
atau nyeri acuan

N. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus
3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual
4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan tindakan
pengobatan.

O. Intervensi
1. Nyeri b.d kompresi syaraf, spasme otot
a. Kaji keluhan nyeri, local, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat.
Tetapkan skala 0-10
b. Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam
keadaan fleksi, posisi terlentang
c. Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi
d. Bantu pemasangan brace / korset
e. Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
 f. Ajarkan teknik relaksasi
g. Kolaborasi : analgetik, traksi, fisioterapi

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri,spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus
a. Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif
c. Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah rehap perubahan
posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu.
d. Catat respon emosi / prilaku pada immobilisasi
e. Demonstrasikan penggunaan alat penolong seperti tongkat.
f. Kolaborasi : analgetik

3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual

a. Kaji tingkat ansietas pasien
b. Berikan informasi yang akurat
c. Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah seperti kemungkinan paralisis,
pengaruh terhadap fungsi seksual, perubahan peran dan tanggung jawab.
d. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan
mungkin menghalangi proses penyembuhannya.
e. Libatkan keluarga

4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis

a. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognosis dan pembatasan kegiatan
b. Berikan informasi mengenai mekanika tubuh sendiri untuk berdiri, mengangkat dan
menggunakan sepatu penyokong
c. Diskusikan mengenai pengobatan dan efek sampingnya
d. Anjurkaan untuk menggunakan papan /matras yang kuat, bantal kecil yang agak datar
dibawah leher, tidur miring dengan lutut difleksikan, hindari posisi telungkup
e. Hindari pemekaian pemanas dalam waktu yang lama
f. Berikan informasi mengenai tanda-tanda yang perlu diperhatikan seperti nyeri tususk,
kehilangan sensasi / kemampuan untuk berjalan.