LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. S

dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal :
Luka Bakar

Oleh :

NAMA : Mei Rani Wulandari

NIM : 21219040

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2020
 RESUME IGD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL :
LUKA BAKAR.
Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2020
No RM: xxxxxx Tanggal Pengkajian: 6 Juni2020

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Usia : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Diagnosis Medis : Luka Bakar

Alamat : Palembang

Warna Triage : Kuning

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas :  Normal Tidak ada Snoring Gurgling
Stridor  Wheezing
Keluhan Lain: Pasien sesak RR 28x/menit
Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Breathing : Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas : Normal  Apneu  Dispnea  Takipnea
 Kusmaul  Chyene Stokes
Bunyi nafas :  Vesikuler  Tidak ada Wheezing
Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur
 Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
RR : 28x/mnt
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

Circulation : Akral :  Hangat  Dingin  Edema

Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT ;  < 2 detik  > 2 detik
Frekuensi nadi : 100 x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Kekuatan :  Kuat  Lemah
Tekanan darah : 120/70 mmHg
MAP :...................mmHg
Suhu : 37,9 Celsius
Turgor kulit :  Normal  Sedang  Kurang
Pendarahan :  Ya………….. cc  Tidak ada
Luka Bakar : Ya  Tidak
Luas Luka Bakar ; % Grade : II
Keluhan Lain: Regio facialis : tampak luka luka bakar grade II A-II B 5%, , udem (+),
hematom (-), hiperemis(+), terdapat nyeri tekan. Leher : terdapat luka bakar, tampak
eritema dan terdapat bula .Regio extremitas superior dextra, sinistra : tampak luka bakar II
A-II B 10%, udem (+), bulla (+), nyeri tekan (+). Region abdomen tampak eritema, kulit
mengelupas, nyeri +. Regio femur dekstra et sinistra, tampak eritema, bula (+), dasar pucat
keputihan, nyeri (+). Region thoracic tampak eritema, kulit terkelupas, bula (+), nyeri (+).
Regio brachial dextra et sinistra tampak eritema, kulit mengelupas, bula (+), nyeri (+)

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut, Kerusakan Integritas Kulit

Disability : Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran:  Composmentis  Apatis  Delirium
 Soporkoma Koma  Somnolen
GCS : E3 V4 M5 (pada pasien dewasa)
A........V..........P.........U......... (pada pasien balita <5 tahun)
 Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada, berupa.........................  Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal
 Tidak Ada
Fungsi Bicara :  Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas 5 / 5
Ektremitas bawah 5 / 5
Keluhan Lain: Klien tampak lemah, Klien mengatakan bagian tubuhnya terasa perih.
Semua area tubuh terasa terbakar, Sulit digerakkan..
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut, Kerusakan Mobilitas Fisik

Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Ptekhie :  Ya  Tidak
Ekimosis :  Ya  Tidak Keterangan:
Tanda (X) ganguan tersebut
Laserasi :  Ya  Tidak pada gambar anatomi

Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: Regio facialis : tampak luka luka bakar grade II A-II B 5%, , udem (+),
hematom (-), hiperemis(+), terdapat nyeri tekan. Leher : terdapat luka bakar, tampak
eritema dan terdapat bula
Regio extremitas superior dextra, sinistra : tampak luka bakar II A-II B 10%, udem (+),
bulla (+), nyeri tekan (+).
Region abdomen tampak eritema, kulit mengelupas, nyeri +. Regio femur dekstra et
sinistra, tampak eritema, bula (+), dasar pucat keputihan, nyeri (+). Region thoracic
tampak eritema, kulit terkelupas, bula +, nyeri +. Regio brachial dextra et sinistra tampak
eritema, kulit mengelupas, bula +, nyeri +

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut, Kerusakan Integritas Kulit

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama : Klien datang dengan diantar keluarga Ke RS,
Pasien mengalami luka bakar hampir seluruh
 tubuh.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan bagian tubuhnya terasa perih.
:
Semua area tubuh terasa terbakar, Sulit
digerakkan. Klien tampak malu dengan kondisi
nya sekarang, dengan kondisi luka disekujur
Riwayat Penyakit Dahulu tubuhnya.
:
Klien mengatakan pernah mengalami kecelakan
Riwayat Keluarga tetapi hanya hanya lecet dan tidak ada luka parah
:

Klien mengatakan keluarga tidak mempunyai

Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, dll penyakit apapun
:
Riwayat Merokok Klien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun
:
Klien mengarakan tidak merokok

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 100 x/m, Napas : 28

x/m, Suhu: 37,9 0C

3 Kepala
   Simetris - Asimetris - Perdarahan
     Bengkak  - Depresi tulang tengkorak
  - Echymosis   Nyeri tekan
  - Kelainan bentuk tulang
Luka : luka bakar hampir seluruh tubuh ukuran: hampir seluruh
  - tubuh Lokasi: hampir seluruh tubuh
Lain-lain: Klien mengatakan bagian tubuhnya terasa perih. Semua
    area tubuh terasa terbakar.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

4 Mata
  - Kebiruan (Lingkaran mata)
  - Perdarahan mata, Ruptur: Tidak ada Lokasi:-
  - Anemia - Ananemia - Ikterik
  Respon pupil: - Isokor  Anisokor  
  - RC - Midriasis - Miosis
  - Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

5 Telinga
  - Cairan, Warna ( - ), jumlah: ( - )
  - Lecet/kemerahan/laserasi
  - Benda asing, berupa : Tidak ada
  - Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

6 Hidung
  - Cairan, Warna: ( - ), jumlah: ( - )
  - Lecet/kemerahan/laserasi
  - Benda asing, berupa: ( - )
  - Lain-lain : ( - )
Masalah Keperawatan : Tidak ada

7 Leher
  - Penetrasi benda asing  Nyeri tekan
  - Deviasi trakea - Distensi Vena Jugularis
   Bengkak  - Kebiruan sekitar leher
Lain-lain: terdapat luka bakar, tampak
eritema dan terdapat bula
  - Krepitiasi 
Masalah
Keperawatan: Nyeri, Kerusakan Integritas Kulit

8 Dada/Paru
   Simetris - Asimetris - Bengkak
   Ekspansi dinding dada meningkat/turun
  - Luka tusuk :Tidak ada Luka sayat Ukuran : ( - ), Lokasi: ( - )
  RR: 28 x/menit, teratur/
   - Penggunaan otot dinding dada
BJ
- - - -
  Suara Jtg : I BJ II Murmur Gallop
   Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
  - Skala nyeri: 9
  Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
   spt terbakar - spt tertimpa benda berat
  - Menjalar - spt ditusuk-tusuk
 Lain-lain : Tampak eritema, kulit terkelupas, bula
  (+), nyeri (+).
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan
Pola Napas, Nyeri

9 Abdomen
  Dinding abd:  Simetris  - Tidak simetris
  - Perdarahan/bengkak  - Laserasi/jejas/lecet
  - Luka tusuk  - Luka sayat Ukuran: Tidak ada
  - Distensi abdomen  - Teraba keras & tegang
  - Nyeri tekan, skala nyeri: 9
  BU: 10 x/mnt, teratur
Lain-lain :Terdapat luka bakar, tampak eritema,
    kulit mengelupas, nyeri +.
Masalah Keperawatan: Nyeri,
Kerusakan Integritas Kulit

1
0 Genetalia
  - Simetris - Asimetris
  - Benjolan, ukuran : Tidak ada, lokasi: Tidak ada
  - Darah pd rektum, BAB : 2x/hr, Warna : kuning, Jumlah: Normal
  - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BAK:3.x/hr, warna: Agak keruh,
  - Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak

1
1 Ekstremitas
   - Kelainan bentuk  - Perdarahan   Bengkak
   - Jejas/luka/laserasi, Ukuran: ( - ) Lokasi : ( - )
   - Jari-jari hilang   Keterbatasan gerak
   - Fraktur, Lokasi: Kaku sendi
    Nyeri, Skala: 9
Lain-lain : Klien mengatakan bagian tubuhnya
terasa perih. Semua area tubuh terasa terbakar,
Sulit digerakkan, Keadaan umum lemah Tanda
vital : TD: 120/700 mmHg, Rr: 28x/m, N: 100
x/m, S: 37,9oC. SP)2. 98%, GCS. 15, kesadaran
    Composmentis

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut,

Gangguan Mobilitas Fisik

1
2 Kulit
   Ada luka bakar - Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
  - Echymosis - Ptechie
  - Gatal-gatal/pruritus
  - Insisi operasi, Ukuran:Tidak ada Lokasi: Tidak ada
   Nyeri, Skala: 9
Lain-lain : Klien mengatakan bagian tubuhnya
terasa perih. Semua area tubuh terasa terbakar,
Sulit digerakkan, Keadaan umum lemah. Regio
facialis : tampak luka luka bakar grade II A-II B
5%, , udem (+), hematom (-), hiperemis(+),
terdapat nyeri tekan. Leher : terdapat luka bakar,
tampak eritema dan terdapat bula. Regio
extremitas superior dextra, sinistra : tampak luka
 bakar II A-II B 10%, udem (+), bulla (+), nyeri
tekan (+). Region abdomen tampak eritema, kulit
mengelupas, nyeri +. Regio femur dekstra et
sinistra, tampak eritema, bula (+), dasar pucat
keputihan, nyeri (+). Region thoracic tampak
eritema, kulit terkelupas, bula (+), nyeri (+).
Regio brachial dextra et sinistra tampak eritema,
kulit mengelupas, bula (+), nyeri (+)
             

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut, Kerusakan Integritas Kulit, Gangguan Mobilitas Fisik

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini : Klien tampak
malu dengan kondisi nya sekarang, dengan kondisi luka
disekujur tubuhnya. Pada saat diajukan pertanyaan terkadang
klien tidak menjawab. Klien hanya fokus pada diri sendiri.
Didapatkan informasi tambahan dari keluarga pasien, bahwa
pasien mengatakan apakah luka nya akan sembuh, apakah
bekas luka bakar ini akan hilang, karena apabila tidak hilang
klien mengatakan akan tinggal di rumah saja, tidak mau pergi
keluar

- Cara mengatasi perasaan tersebut : Pasien melakukan tehnik

relaksasi napas dalam

- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan : apabila bekas

luka bakar tidak hilang klien mengatakan akan tinggal di rumah
saja, tidak mau pergi keluar
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada : pasien
bertanya apakah bekas luka bakar dapat hilang
 : - Tidak ada
Data Lain
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat : Klien tampak malu dengan
kondisi nya sekarang
- Masalah sosial : Perubahan Citra Tubuh

Data Lain - Tidak ada

:

Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya :Tidak ada

- Masalah terkait budaya : Tidak ada

Data Lain : Tidak ada

Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari : Pasien beragama islam dan sering menggerjakan
sholat.
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan : mengikuti kegiatan berlebihan
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami : Pasien igin bekas luka bakar hilang

: -
Data Lain

Masalah Keperawatan : Perubahan Citra Tubuh

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya : Tidak ada
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan: Tidak ada
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan.................................  Rehabilitasi  Manajemen
nyeri
 Lain-lain, sebutkan : Mengajarkan Tehnik Relaksasi Napas dalam dan Distraksi
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium Tahap 1
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,4 – 19,8 mg/dL

12.1 g/dl

Hematokrit 47,5 % 47 – 57 %

Leukosit 10,9000 /ul 6000 – 17500 /ul

Trombosit 387000 L/ul 217000 – 497000 /ul

Eritrosit 5,35 4,2 – 6,1

MCV 70,1 fL 70,0-110

MCH 22,5 pg 24,0-38,0

MCHC 32,1 g/dL 32,0-

36,0
RDW 13,3 %

6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :

- RR :
- TV :
- IPL :
- PEEP :
- Fi O2 :
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :

- Tidak menggunakan Ventilator

2. Cairan : RL 30tpm
 3. Therapi : Oksigen 3 liter

Inisial pasien : Tn. S

Nama obat Dosis Cara pemberian Fungsi/

indikasi

7. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

Data Subjektif
Thermal burn (gas,
cairan,padat),
cemical,
elektrikal,radisi
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

- Klien mengatakan Nyeri Akut

bagian tubuhnya
terasa perih
- Klien mengatakan
semua area tubuh
terasa terbakar Pengalihan energi
Badannya

Data Objektif
- Klien tampak
meringis menahan
sakit Tubuh
- Klien tampak
melindungi area luka
karena luka bakar Trauma kulit
hampir seluruh tubuh
nya
- Skala nyeri 9
Combustio
- Klien terlihat gelisah
- Regio facialis :
tampak luka luka
Kerusakan kulit
bakar grade II A-II B
5%, , udem (+),
hematom (-),
hiperemis(+), Pengeluaran
terdapat nyeri tekan. histamin bradikinin
Leher : terdapat luka
bakar, tampak
eritema dan terdapat
Perangsangan
bula. nosiseptor
- Regio extremitas
superior dextra,
sinistra : tampak luka
bakar II A-II B 10%,
udem (+), bulla (+),
nyeri tekan (+). Saraf afferen
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

- Region abdomen
tampak eritema, kulit
mengelupas, nyeri +. Perangsangan
- Regio femur dekstra nosiseptor
et sinistra, tampak
eritema, bula (+),
dasar pucat
keputihan, nyeri (+). Kornu dorsalis
- Region thoracic
tampak eritema, kulit
terkelupas, bula +, Medula spinalis
nyeri +.
- Regio brachial dextra
et sinistra tampak
Hipotalamus
eritema, kulit
mengelupas, bula +,
nyeri +
Hipotalamus

Perangsang nyeri

Nyeri Akut

Data Subjektif
- Pasien mengalami luka
Thermal burn (gas,
cairan,padat),
cemical,
elektrikal,radisi
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

bakar hampir seluruh Kerusakan Integritas

tubuh Kulit

Data Objektif
- Klien membakar
sampah yang terdapat Pengalihan energi
bensin, bakaran api dari sumber panas
tersebut elektrikal,radisi
mengakibatkan luka
bakar hampir seluruh
tubuh Tubuh
- Regio facialis :
tampak luka luka
bakar grade II A-II B Trauma kulit
5%, , udem (+),
hematom (-),
hiperemis(+),
terdapat nyeri tekan. Combustio
Leher : terdapat luka
bakar, tampak
eritema dan terdapat Kerusakan jaringan
bula kulit
- Regio extremitas
superior dextra,
sinistra : tampak luka
bakar II A-II B 10%, Jaringan kulit
hipertropi
udem (+), bulla (+),
nyeri tekan (+).
- Region abdomen
tampak eritema, kulit Kerusakan
mengelupas, nyeri +. Integritas Kulit
- Regio femur dekstra
et sinistra, tampak
eritema, bula (+),
dasar pucat
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

keputihan, nyeri (+).

- Region thoracic
tampak eritema, kulit
terkelupas, bula(+)
nyeri (+).
- Regio brachial dextra
et sinistra tampak
eritema, kulit
mengelupas, bula (+),
nyeri (+)

Thermal burn (gas,

cairan,padat),
cemical,
elektrikal,radisi
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

Data Subjektif Kerusakan Mobilitas

- Klien mengatakan Fisik
bagian tubuhnya
terasa perih.
- Semua area tubuh
terasa terbakar, Pengalihan energi
- Sulit digerakkan dari sumber panas
elektrikal,radisi
Data Objektif
- Klien tampak lemah
- Pernapasan 28x/
menit Trauma kulit

Combustio

Kerusakan jaringan
kulit

Kelemahan
8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Napas
2. Nyeri Akut
3. Kerusakan Mobilitas Fisik

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Napas Berhubungan Dengan Spasme otot pernafasan
2. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial
3. Kerusakan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunan Kesadaran
 9. FORMAT NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kecepatan, kedalaman, 1. Perubahan dapat menandakan

1. Ketidakefektifan
Pola Napas keperawatan selama 1x 24 jam frekuensi, irama dan bunyi awitan komplikasi pulmonal
diharapkan pola napas normal napas. atau menandakan luasnya
Tujuan : Pola nafas tetap efektif. 2. Atur posisi klien dengan posisi keterlibatan otak.
Kriteria Hasil : semi fowler (30o – 45o). 2. Untuk menstabilkan pola
3. Kaji reflek menelan dan batuk napas (Aneci, 2013).
No Indikator A T
1. Pola napas 2 5 klien 3. Pada klien yang mengalami
dalam batas 4. Anjurkan klien latihan napas penurunan reflek menelan dan
normal
frekuensi 16 – dalam apabila sudah sadar. batuk dapat meningkatkan
24 x/menit 5. Lakukan kolaborasi dengan tim resiko gangguan pernafasan
2. Tidak ada 2 5 4. Mencegah / menurunkan
suara napas medis dalam pemberian terapi
tambahan oksigen mengggunakan Non atelectasis
3. Tidak 2 5 5. Terapi oksigen menggunakan
Menggunakan Rebreathing Mask.
otot bantu NRM dapat menurunkan
napas tekanan parsial CO2 darah
sehingga dapat digunakan
 Skala indikator : untuk menurunkan tekanan
1. Berat
intracranial pada pasien
2. Cukup berat
3. Sedang cedera kepala sedang GCS : 9-
4. Ringan
13 (Hedrizal, 2014)
5. Tidak ada
3. Nyeri Akut Setelah dilakukan 1 x 24 jam, 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui nyeri yang
klien menunjukan perbaikan komprehensif yang meliputi dirasakan pasien
level nyeri lokasi, karakteritik, durasi, 2. Agar pasien dapat mengetahui
Tujuan : Nyeri berkurang atau frekueuensi, kualitas, intensitas/ apa yang dialaminya
tidak ada beratnya nyeri, dan faktor 3. Untuk mengurangi nyeri yang
Kriteria hasil: penctus. dialami pasien dengan cara
Indikator A T 2. Berikan informasi mengenai membebaskan mental dan
Nyeri yg 2 5 nyeri seperti penyebab nyeri, fisikal dari ketegangan (Fu’ad,
dilaporkan berapa lama nyeri dirasakan, 2015)
Ekspresi nyeri 2 5
dan antisipasi dari 4. Secara fisiologis
wajah
Gelisah 2 5 ketidaknyamanan akibat mendengarkan Asmaul Husna
Merintih 2 5 prosedur otak akan bekerja, ketika otak
3. Ajarkan penggunaan teknik non mendapat rangsangan dari luar
farmakologi seperti relaksasi maka otak akan memproduksi
Indikator :
nafas dalam zat kimiayang memberi rasa
1. Gangguan ekstrim
4. Ajarkan penggunaan teknik non nyaman yaitu : neuropeptide
 farmakologi seperti distraksi (Afrianti, 2018)

2. Berat (Mendengarkan Asmaul Husna) 5. Memberikan efek reflek

3. Sedang 5. Berikan kompres dan dingin vasodilatasi. Dimana sel tidak

4. Ringan mampu menerima aliran darah

5. Tidak ada gangguan (Fu’ad, 2015)

3. Gangguan Setelah dilakukantindakan 1. Kaji kemampuan mobilisasi. 1. Dapat mengidentifikasi

Mobilitas Fisik
keperawatan selama 1x 24 jam 2. Kaji derajat ketergantungan tingkat ketergantungan klien.

diharapkan pasien dapat klien dengan menggunakan skala 2. Untuk mengetahui derajat

melakukan aktivitas ketergantungan. ketergantungan klien :

Tujuan : Mampu melakukan 3. Atur posisi klien dan ubahlah (0) : Klien mandiri
aktivitas fisik, tidak secara teratur tiap dua jam (1) :Klien memerlukan
terjadi komplikasi sekali. bantuan minimal
dekubitus dan kontraksi 4. Bantu klien dalam gerakan- (2) :Klien memerlukan
sendi. gerakan kecil secara pasif bantuan sedang,
apabila kesadaran menurun dan pengawasan dan
secara aktif bila klien kooperatif. pengarahan
Kriteria Hasil : 5. Berikan motivasi dan latihan (3) : Memerlukan bantuan
pada klien dalam memenuhi terus menerus dan
No Indikator A T kebutuhan sesuai kebutuhan.
 1. Klien mampu 2 4 6. Lakukan kolaborasi dengan tim memerlukan alat bantu
dan pulih
kesehatan lain (fisioterapy). (4) : Memerlukan bantuan
kembali
setelah pasca total
akut dan gerak
3. Perubahan posisi secara
2. Mampu 2 4
melakukan teratur dapat meningkatkan
aktivitas dan mencegah adanya
ringan pada
tahap penekanan pada organ yang
rehabilitasi menonjol dan mencegah
sesuai dengan
kemampuan decubitus ( Dewi, 2013)
4. Mempertahankan fungsi
Skala indikator : sendi dan mencegah
1. Berat
2. Cukup berat penurunan tonus otak.
3. Sedang 5. Meminimalkan atrofi otot,
4. Ringan
5. Tidak ada meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah
kontraktur
6. Program yang khusus dapat
dikembangkan dalam
keseimbangan,
 koordinasi dan kekuatan.

10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL & TINDAKAN

DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Jum’at 1. Mengkaji kecepatan, kedalaman, 14.00 WIB
17 April 2020
Napas Berhubungan 13.30 WIB frekuensi, irama dan bunyi S: -
Dengan Spasme otot napas.
pernafasan 2. Mengatur posisi klien dengan O:
posisi semi fowler (30o – 45o). - Atur posisi klien dengan posisi

3. Memberian terapi oksigen semi fowler (30o – 45o). (Aneci,

mengggunakan Non Rebreathing 2013)

Mask. - Memberian terapi oksigen

mengggunakan Non Rebreathing
Mask (Hedrizal, 2014)

A: Masalah Teratasi Sebagian

No Indikator A S T
1. Pola napas 2 4 5
dalam batas
normal
frekuensi 16 –
24 x/menit
2. Tidak ada 2 4 5
suara napas
tambahan
3. Tidak 2 4 5
Menggunakan
 otot bantu
napas
Skala indikator :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P: Intervensi dilanjutkan

1. Mengkaji kecepatan, kedalaman,

frekuensi, irama dan bunyi
napas.
2. Mengatur posisi klien dengan
posisi semi fowler (30o – 45o).
3. Memberian terapi oksigen
mengggunakan Non Rebreathing
Mask.
2. Nyeri Akut Jum’at 1. Melakukan pengkajian nyeri 14.30 WIB
17 April
berhubungan dengan komprehensif yang meliputi S: -
2020
peningkatan tekanan 14.00 WIB lokasi, karakteritik, durasi,
intrakranial frekueuensi, kualitas, intensitas/ O:
 beratnya nyeri, dan faktor - Mengajarkan penggunaan teknik
penctus. non farmakologi seperti relaksasi
2. Memberikan informasi nafas dalam (Fu’ad, 2015)
mengenai nyeri seperti - Mengajarkan penggunaan teknik
penyebab nyeri, berapa lama non farmakologi seperti distraksi
nyeri dirasakan, dan antisipasi (Mendengarkan Asmaul Husna)
dari ketidaknyamanan akibat (Afrianti, 2018)
prosedur - Memberikan kompres dan dingin
3. Mengajarkan penggunaan teknik (Fu’ad, 2015)
non farmakologi seperti
A: Masalah Teratasi Sebagian
relaksasi nafas dalam
4. Mengajarkan penggunaan teknik Indikator A S T
non farmakologi seperti Nyeri yg 2 4 5
distraksi (Mendengarkan dilaporkan
Ekspresi nyeri 2 4 5
Asmaul Husna)
wajah
5. Memberikan kompres dan Gelisah 2 5 5
dingin Merintih 2 5 5

Indikator :
1. Gangguan ekstrim
 2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

P: Intervensi dilanjutkan

1. Melakukan pengkajian nyeri

komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteritik, durasi,
frekueuensi, kualitas, intensitas/
beratnya nyeri, dan faktor
penctus.
2. Memberikan informasi mengenai
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri dirasakan, dan
antisipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
3. Mengajarkan penggunaan teknik
non farmakologi seperti relaksasi
 nafas dalam
4. Mengajarkan penggunaan teknik
non farmakologi seperti distraksi
(Mendengarkan Asmaul Husna)
5. Memberikan kompres dan dingin.
3. Kerusakan Mobilitas Jum’at 1. Mengkaji kemampuan 15.00 WIB
17 April
Fisik berhubungan mobilisasi. S: -
2020
dengan Penurunan 14.30 WIB 2. Mengkaji derajat
Kesadaran ketergantungan klien dengan O:
menggunakan skala - Mengatur posisi klien dan ubah

ketergantungan. lah secara teratur tiap dua jam

3. Mengatur posisi klien dan ubah (Dewi, 2013)

lah secara teratur tiap dua jam.

A: Masalah Teratasi Sebagian
4. Membantu klien dalam gerakan-
gerakan kecil secara pasif No Indikator A S T
apabila kesadaran menurun dan 1. Klien mampu 2 3 4
dan pulih
secara aktif bila klien kembali
kooperatif. setelah pasca
akut dan gerak
5. Melakukan kolaborasi dengan
2. Mampu 2 3 4
tim kesehatan lain (fisioterapy). melakukan
 aktivitas
ringan pada
tahap
rehabilitasi
sesuai dengan
kemampuan

Skala indikator :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji kemampuan
mobilisasi.
2. Mengkaji derajat ketergantungan
klien dengan menggunakan skala
ketergantungan.
3. Mengatur posisi klien dan ubah
lah secara teratur tiap dua jam.
(Dewi, 2013)
4. Membantu klien dalam gerakan-
 gerakan kecil secara pasif
apabila kesadaran menurun dan
secara aktif bila klien kooperatif.
5. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan lain (fisioterapy).

Palembang, 18 April 2020

Perawat Pelaksana

Mei Rani Wulandari.

 DAFTAR PUSTAKA

Afrianti, 2018. Efektifitas Mendengarkan Asmaul Husna Terhadap Penurunan Nyeri

Kepala Pada Pasien Cedera Kepala.
https://www.neliti.com/id/publications/184848/efektifitas-mendengarkan-
asmaul-husna-terhadap-penurunan-nyeri-kepala-pada-pasie

Aneci, 2013. Pengaruh Pemberian Posisi Semi Fowler Terhadap Kestabilan Pola
Napas Pada Pasien Tb Paru Di Irina C5 Rsup Prof Dr. R. D. Kandou
Manado. ejournal Keperawatan (e-Kp) Volume 3. Nomor 1 Februari 2013.
https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/article/view/6696

Dewi, 2013. Pengaruh Rentang Waktu Pengaturan Posisi Terhadap Kejadian

Dekubitus Pada Pasien Tirah Baring Lama Di Rsu Propinsi Ntb Tahun 2013.
http://poltekkes-mataram.ac.id/wp-content/uploads/2016/12/6-PENGARUH-
RENTANG-WAKTU-PENGATURAN-POSISI-TERHADAP-KEJADIAN-
DEKUBITUS-PADA-PASIEN-TIRAH-BARING-LAMA-DI-RSU-
PROPINSI-NTB-TAHUN-2013.pdf

Fu’ad, 2015. Analisis Praktik Klinik Keperawatan Dengan Memberi Kompres

Terhadap Terhadap Skala Nyeri Kontusio Pada Pasien Cedera Kepala
Ringan Di Ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Abdul
Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2015. Studi Kasusu Profesi Ners.
https://dspace.umkt.ac.id/handle/463.2017/958

Hendrizal, 2014. Pengaruh Terapi Oksigen Menggunakan Non-Rebreathing Mask

Terhadap Tekanan Parsial CO2 Darah Pada Pasien Cedera Kepala Sedang.
Jurnal Kesehatan Andalas.
shttp://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/view/23