NOTA - DINAS

Kepada : Yth.Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo Kabupaten Banyuwangi

Dari : Pengelola Program BOK Puskesmas Tulungrejo

Tanggal : 23 Juli 2018

Nomor : 445 / 157.2 / 429.114.39 / VII / 2018

Sifat : Penting / Segera

Lampiran :
Perihal : Konsultasi SPJ BOK bagian bulan Juni 2018 di Dinas Kesehatan
Kab. Banyuwangi

Dalam rangka Konsultasi SPJ BOK bagian bulan Juni 2018 di Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi,
bersama ini kami mohon persetujuan Bapak Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo Kabupaten Banyuwangi
untuk menugaskan kepada Sdr. :

No N A M A / NIP JABATAN TANGGAL TUJUAN

ADISTI AFRIANINGSIH, Amd. Dinas Kesehatan

1 Pemegang Program BOK 23 Juli 2018
Keb Kabupaten Banyuwangi

Dinas Kesehatan
2 RAHMAD EFENDI, Amd.Kep TIM program BOK 23 Juli 2018
Kabupaten Banyuwangi

Demikian atas persetujuannya disampaikan terima – kasih

Tulungrejo, 23 Juli 2018

Acc
Pengelola Program BOK
Puskesmas Tulungrejo

SITI NUR HOLIPAH, Amd. Keb

NIP. 19800904 200801 2015
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I Dasar : Surat Perintah Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo

Nomor : 094 / 293.2 / 429.114.39 / 2019 Tanggal 6 september 2019

II Maksut dan Tujuan : Refreshing Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

III Waktu Pelaksanaan : Tanggal , 6 September 2019

IV Nama Petugas yang ditemui : dr. Prihatiningsih

V Daerah Tujuan / Instansi : Ruang Yankes Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

VI Pejabat yang memberikan Arahan : dr. Prihatiningsih

VII Hadir dalam pertemuan : -

VIII Petunjuk/Arahan yang diberikan : - Konsultasi Program Program Kesehatan Gigi dan Mulut

IX Masalah / Temuan : 1. Format Laporan Hasil Kegiatan masih dalam bentuk kolom

X Saran Tindakan : - Laporan hasil kegiatan sebaiknya jangan dibuat bentuk kolom

XI Lain-lain : -

Tulungrejo, 6 September 2019

Mengetahui ,
Ka. UPTD Puskesmas Tulungrejo Pelapor, Tanda Tangan

dr. BAMBANG HARIYONO 1. drg. Agnes Yulies Fatra 1. ………………………..

NIP. 19601031 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TULUNGREJO
Jl. Selat No. 45 Tulungrejo - Glenmore Telp. 0333 - 821 383
E-mail : pusk.tulungrejobwi@gmail.com
GLENMORE 68466

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo

2 Nama Pegawai yang diperintahkan RAHMAD EFENDI, Amd.Kep

3 a.   Pangkat dan Golongan a. THL

b. Jabatan b. Koordinator Program Simpus
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.
4 Maksud perjalanan dinas Rapat Koordinasi dan Evaluasi Program Simpus

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a.   Tempat berangkat a. Puskesmas Tulungrejo
b.   Tempat tujuan b. Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan
7 a.   Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b.  Tanggal berangkat b.  24 April 2018
c.  Tanggal harus kembali c.  24 April 2018
8 Nama Pengikut / NIP Tgl Lahir Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a.    Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
b. Akun
10 Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : Tulungrejo
Pada Tanggal : 24 April 2018

Pejabat yang berwenang

Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo

`
dr. BAMBANG HARIYONO
NIP.196601031 200604 1 003
 SPD No : 094/ /429.114.39/ /2018
Berangkat dari : Puskesmas Tulungrejo
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 05 April 2018
Ke : Ruang Pertemuan RSUD Blambangan

Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo

dr. BAMBANG HARIYONO

NIP.19601031 200604 1 003

I Tiba di : Ruang Pertemuan RSUD Blambangan Berangkat dari : Ruang Pertemuan RSUD Blambangan
Pada tanggal : 05 April 2018 Ke : Puskesmas Tulungrejo
Pada tanggal : 05 April 2018

----------------------------------------------

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

----------------------------------------------

III Tiba kembali di Puskesmas Tulungrejo

Pada tanggal : 05 April 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo

dr. BAMBANG HARIYONO

NIP.19601031 200604 1 003

IV Catatan Lain-lain
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.