ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PADA NY. A DENGAN HIV DI IGD RSUD RESPATI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Gawat Darurat dan Kritis

Dosen Pengampuh :
Cornelia Dede Yoshima Nekada, S.Kep., Ns., M. Kep

ANTIKA CAHYATI
19160131

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI
YOGYAKARTA
 PENGKAJIAN RUANG IGD/RESUME UGD

Nama Perawat : Antika cahyati

Tanggal Pengkajian : 15 mei 2020
Jam pengkajian : 09.00 WIB
A. Biodata :
Pasien
Nama : Tn. T
Tgl lahir/Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausah
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Yogyakarta

Tanggal masuk RS : 7 April 2020

Diagnosa Medis : HIV

Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny. B
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Yogyakarta
Hubungan dg Klien: Istri Pasien
B. Primary Survey
1. Air Way
Jalan nafas pasien bersih, tidak ada obstruksi, tidak ada otot bantu
pernafasan, pasien dapat berbicara dengan lancar.
2. Breathing
Bentuk dada simetri, suara nafas vesikuler pada paru kanan-kiri, tidak ada otot
bantu pernafasa maupun cuping hidung, RR: 24 x/menit
Penggunaan ventilator:Tidak
Mode : Tidak ada
PEEP/CPAP:- Tidal Volume: - cc
FiO2:-% I:E Ratio:- SaO2: -
RR x/menit
SPO2: %
Terapi Oksigen :
Pemeriksaan AGD: Tidak dilakukan pemeriksaan AGD
3. Circulation:
Tekanan Darah: 90/80 mmHg, Nadi: 55 x/menit

4. Disability
*Kaji dengan GCS/FOUR
Score Kesadaran: E4V5M6: Compos Mentis
5. Exposure/Environtment
Tidak ada laserasi maupun hematoma
B: Tidak ada kelainan bentuk (devormitas)
T: Tidak ada bengkak ataupun tumor
L: Tidak terdapat lesi pada anggota tubuh
S: Tidak ada keluhan nyeri yang dirasakan

C. Secondary Survey
RIWAYAT KOMPAK/AMPLE
Keluhan:
Tn T mengatakan 3 bulan terakhir sering mengalami diare tak terkontrol tanpa
merasakan sakit perut, penyebab tidak diketahui. Pada tanggal 7 April 2020 klien
mengalami diare hebat sekitar 12-13 x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan
kesulitan menelan. Pada tanggal 9 April 2020 dibawa ke Rs lagi pukul 09.00 Wib.
Klien berkata-kat lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan bada terasa lemah.
Obat :
Tn. T mengatakan ada riwayat penggunaan narkoba. Pada kasus tidak tterdpat riwayan
konsumsi obat-obatan.

Makanan: Tidak ada data.

Penyakit :
Tn. T mengatakan tidak memiliki penyakit seperti Hipertensi, Jantung, DM, asma,
maupun TBC.

Alergi:
Tn. T mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat-obatan,makanan, cuaca dll

Kejadian/Event:
Tn. T mengatakan sudah dari 3 bulan terakhir sering mengalami diare tanpa
keluhan sakit perut, pasien juga tidak nafsu makan (anoreksia), kesulitan menelan
(disfagia), serta mengalami kelelah dan bada terasa lemah.

RESPON NYERI

Provocatif : Tidak ada.

Paliatif : Tidak ada

Quality : Tidak ada

Region : Tidak ada

Belakang
Depan
Severity/Scale : Tidak ada

Time : Tidak ada

Data Objektif : Tidak ada

Keadaan Umum
TTV:
TD : 90/80 mmHg
Nadi : 55 x/menit
0
Suhu : 37,8 C
RR : 24 x/menit

PENGKAJIAN FISIK SESUAI KASUS

1. Kepala :
a. Kulit : Kulit tampak bersih tidak ada bekas luka
b. Rambut : Rambut tampak hitam tidak mudah rontok dan kusam
c. Muka : tidak ada lesi, bersih dan tidak ada hematoma
d. Mata :
1) Konjungtiva : tidak anemis
2) Sclera : tidak ikterik
3) Bentuk Pupil : anisokor
4) Ukuran Pupil : kanan dan kiri sama (3/2)
5) Reflek Pupil : baik,
6) Palpebra : palpebra tidak edema dan tidak kehitaman
7) Lensa : .tidak keruh
8) Visus : tidak terkaji
2. Hidung : terdapat darah keluar dari hidung
3. Mulut : tidak ada luka atau sariawan
4. Gigi : tidak ada karies gigi, tidak ada perdarahan gusi
5. Bibir : tidak nampak sianosis, mukosa lembab.
6. Telinga : simetris tidak ada bekas luka
7. Leher : Terjadi deviasi pada trakea
8. Tenggorokan : tidak ada kesulitan menelan dan nyeri telan
9. Dada : simetris
a. Pulmo
Inspeksi : Pengebangan paru simetri, tidak ada jejas dan hematoma
Palpasi : Vocal fremitus kanan-kiri simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Tidak ada suara nafas tambahan
b. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : .bunyi jantung I-II reguler
10. Abdomen
Inspeksi : dinding perut datar
Auskultasi :bising usus normal 20 xmenit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut, tidak terjadi hepatomegali
Perkusi : tympani
11. Punggung
Inspeksi : tidak ada jejas atau lesi
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
12. Pinggang
Inspeksi : tidak ada jejas atau lesi
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
13. Genetalia
1) Pria : tidak terjadi gangguan

14. Rectum : Tn. B mengatakan tidak ada hemoroid atau lesi

15. Ektremitas: tidak ada kelaianan pada ekterimitas dan tidak ada jejas maupun
hematoma ROM: Positif
D. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium : Belum dilakukan pemeriksaan
Tanggal :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil
HEMATOLOGI
RUTIN

E. Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

Tanggal : 9 April 2020 Jam : 09.00 Wib
Jenis Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil
Pemeriksaan
Test Enzime Positif Antibodi dalam serum
Linked Sorbent meningkat antigen virus
Assay (ELISA) murni didalam enzyme-
linked globulin.
Test Western Blot - Positif P24
- Antigen Test: Positif
kultur HIV
- Kadar antigen p24:
Meningkat

F. Terapi Medis : Belum mendapatkan terapi medis

Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Cairan IV

Obat
Parenteral

Obat peroral
Obat Topikal
 ANALISA DATA

Nama : Tn. T No RM : 123XXX

Umur : 35 Tahun DX Medis : HIV
Ruang : IGD RS Respati Alamat : Yogyakarta

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

15 mei 2020 DS: Malabsorbsi Diare (00013)
09.00 Wib - Tn. T mengatakan sudah 3
bulan terakhir sering
mengalami diare tak terkontrol
tanpa merasakan sakit perut
- Tn.T mengatakan dari tgl 7
april 2020 sampai sekarang
masih mengalami diare tak
terkontrol 12-13 x/hari
DO:
- Pasien tampak lemah
- Nadi: 55 x/menit
- TD: 90/80 mmHg
- Bising usus 20 x/menit
15 mei 2020 DS: Asupan diet kurang Ketidakseimbangan
09.03 Wib - Tn. T mengatakan tidak nafsu nutrisi: kurang dari
makan (anoreksia) dan kebutuhan tubuh
mengalami kesulitan menelan (00002)
(disfagia)
DO:
- Tampak kesulitan makan
- Makanan dari Rs hanya habis 3
sendok
15 mei 2020 DS: Kehilangan cairan Defisiensi volume
09.04 Wib - Tn. T mengatakan sering tak aktif cairan (00027)
terkontrol mengalami diare
sekitar 12-13 x/hari
DO:
- Suhu : 37,8˚C
- TD: 90/50 mmHg
- Nadi: 55 x/menit
- Pasien tampak lemah
- Kulit tidak elastis

Priotitas Diagnosa:
1. Diare b.d malabsorbsi d.d defekasi feses cair >3 dalam 24 jam
2. Defisiensi volume cairan b.d kehilangan cairan aktif d.d turgor kulit kurang
3. Ketidakseimbang nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang d.d kurang minat pada makan
N Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama
o Keperawatan Hasil (NIC) /TTD
1. Diare (00013) NOC: NIC : Manajemen Diare antika
Kontinensi usus (0500) Manajemen Diare (0460) (0460)
Setelah diberikan 1. Identifikasi faktor yang bisa 1. Mengetahui faktor-
asuhan keperawatan menyebabkan diare (misal: faktor
penyebabterjadinya
selama 1 x 8 jam medikasi,bakteri, pemberian
diare
Kontinensi usus pasien makan lewat selang) 2. Mengetahui tanda
akan ditingkatkan dari 2. Monitor tanda dan gejala dan gejala dari diare
diare 3. Menikatkan asupan
level 2 (sering
nutrisi agar tidak
menunjukkan) ke level 3. Monitor persiapan makan
terjadi diare
4 (jarang menunjukkan) yang aman 4. Mengetahui output
4. Ukur diare/output sebagai pemantauan
dengan kriteria hasil:
5. Makanan yang pedas
1. Tidak diare pencernaan
dan mengandung gas
2. Tidak 5. Ajarkan pasien menghindari dapat meningkatkan
menggunakan kontraksi peristaltik
makanan pedas dan yang
laktasif berlebih usus
menimbulkan gas dalam
6. Untuk pemtantaun
perut terkait outuput
6. Instruksikan pasien dan pencernaan
keluarga untuk mencatat 7. Agar tidak terjadi
peningkatan diare
warna, volume, frekuensi, 8. Agar pasien
dan konsistensi tinja memahami fungsi
7. Instruksikan untuk dari obat anti diare
9. Mengetahui adanya
menghindari laktasif
kelainan/bakteri
8. Ajari pasien cara pengunaan yang menyebabkan
obat antidiare secara tepat diare
9. Ambil tinja untuk
pemeriksaan kultur dan
sesitifitas bila diare berlanjut

2. Defisiensi NOC: NIC Manajemen cairan (4120) antika

volume Keseimbangan cairan Manajemen cairan (4120) 1. Untuk memantau

(0601) 1. Monitor tanda-tanda vital
cairan TTV
Setelah dilakukan
2. Monitror status hidrasi
(00027) Tindakan keperawatan
 selama 1x8 jam 3. Monitor hasil 2. Mengetahui tingkat
diharapkan laboratorium hidrasi yang dialami
kesimbangan cairan
4. Jaga intake dan asupan 3. Agar mengetahui
pasien dapat
ditingkatkan dari level 3 akurat dan catat output perkembangan hasil
(cukup terganggu) ke 5. Masukan kateter urine laboratorium
level 5(tidak terganggu)
6. Kolaborasi pemberian 4. Untuk memantau
dengan kriteria hasil:
1. Tekanan darah terapi IV status cairan
120/80 mmHg 5. Untuk menghitung
2. Turgor kulit elastis
output
3. Serum elektrolit
6. Mengatasi
kekurangan
cairan
3. Ketidakseimb NOC : NIC: antika

angan nutrisi: Status nutrisi (1004) Manajemen Nutrisi (1100) Manajemen Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya alergi (1100)
kurang dari
1x8 jam diharapkan tingkat atau toleransi makanan 1. Mengetahui adanya
kebutuhan status nutrisi klien meningkat yang dimiliki klien alergi/toleransi
tubuh dari level 4 (sedikit
2. Monitor kalori dan asupan terhadap makanan
makan 2. Mengetahui kalori
(00002) menyimpang dari rentan
3. Monitor kecendrungan yang dimakan
normal) kelevel 5 (tidak
terjadinya penurunan dan 3. Mengetahui
menyimpang dari rentan
kenaikan berat badan terjadinya
normal) dengan kriteria hasil
4. Tawarkan makanan ringan kenaikan/penurunan
1. Asupan gizi cukup yang pada gizi berat badan
2. Asupan makanan 5. Anjur pasien terkait 4. Agar pasien tetap
dengan kebutuhan diet menunuhi asupan
cukup
untuk kondisi sakit (yaitu: nutrisi yang adekuat
3. Asupan cairan untuk pasien dengan 5. Untuk memenuhi
cukup penyakit ginjal, kebutuhan nutri
pemabatasan natrium, sesuai keadaan
kalium, protein, dan pasien
ciaran)
6. Tentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan