PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama mahasiswa : Candra Eva Wana

NIM : 19020011
Tanggal pengkajian : 14 juni 2020
Ruangan/ RS/ PKM : melati
Tgl/Jam MRS : 14.00
Diagnosa Medis : Mastitis
No Register : 1200120

A. DATA UMUM PASIEN

Nama Pasien : NY.R Nama Suami : TN.B
Umur : 30 tahun Umur : 35
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PETANI
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : Penghasilan : 2500.000
Gol. Darah :O Gol. Darah :O
Alamat : Sumberdadi Alamat : Sumberdadi

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
nyeri dipayudara
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sejak 2 hari melahirkan klien mengalami nyeri pada
payudara pada hari ke 5 klien merasa meriang dan deman dengan suhu
39°C klien dibawa ke IGD diberi obat penurun panas setelah hari ke 7
klien konsultasi ke dokter obgyn karena payudaranya nyeri dan
bengkak,terdapat benjolan yang cukup besar dan nyeri di hari ke 10 klien
dilakukan operasi dengan aspirasi jarum dan ditemukan nanah kental dari
payudara sisi kiri klien diberi obat antibiotic dan juga asam efenamat.

1
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus
dibawa kerumah sakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit hipertensi, DM, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada
yang menderita penyakit menular.
5. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan merasa cemas dengan penyakit yang dirasakan
6. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan jarang melakukan perawatan pada payudaranya
b. Pola nutrisi & metabolisme
Klien makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda
merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala
semakin hilang.
c. Pola aktivitas
Klien melakukan akitivitas dengan mandiri
7. Pola eliminasi
Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak bau khas
bak 4x dengan warna kuning bau khas.
8. Pola persepsi sensoris
Klien mengatakan nyeri pada payudaranya
9. Pola konsep diri
• Identitas diri:
Klien mengatakan adalah seorang ibu yang mempunyai anak 1
• Peran diri:
Klien mengatakan ingin segera merawat bayinya
• Gambaran diri:
Klien mengatakan seorang ibu yang mempunyai anak 1
• Harga diri:

2
 Klien mengatakan merasa cemas dengan penyakitnya yang
dideritanya karena tidak dapat meyusui anaknya
• Ideal diri:
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang dari rumah sakit

10. Pola hubungan & peran

Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu mendampingi. Ibu
mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat
sekitar baik-baik saja.
11. Pola reproduksi & seksual
Sebelumnya pasien tidak memakai kontrasepsi, selama hamil dan
melahirkan sudah untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak
ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi
kontak bleeding.
12. Pola penanggulangan stres/ koping- toleransi stres
Klien berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta
pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil
keputusan
C. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal Dan Intranatal
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
KEADAA
TIPE JENIS BB MASALAH
N TAHU PENOLO N BAYI
PERSALI KELAM LAHI KEHAMIL
O N NG WAKTU
NAN IN R AN
LAHIR

2. Riwayat penggunaan kontrasepsi

Klien mengatakan tidak menggunakan kontrasepsi

3
 3. Riwayat menstruasi
• Menarche :
Klien mengatakan mengalami menarce pada usia 15 tahun
• Lamanya :
Klien mengatakan lama mestruasi 7 hari

• Siklus :
Klien mengatakan siklus mestruasinya 28 hari
• Haid pertama haid terakhir :
• Dismenorhoe :
Klien menatakan selalu mengalami disminure
• Fluor albus :
4. Riwayat kehamilan sekarang
Tidak ada masalah
Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I
Tgl/Jam:09 juli 2020
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB 3100 gram/ 23cm, A/S:
3. Perdarahan 20 cc
4. Masalah dalam persalinan tidak ada masalah
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)

4
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstretik: P 1 A 0 Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
1. Jika tidak alasan:
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)
a. Keadaan Umum:
klien tampak pucat,dan kesakitan
b. Tanda- tanda vital
• Tekanan Darah : 120/80 mmhg
• Nadi : 87x/menit
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 39°C
• BB : 55
• Tinggi badan : 155
c. Kepala & leher
Inspeksi
1) Kepala :
Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok,
kuku rapi dan pendek.
2) Muka :
Ekspresi wajah merintih
3) Mata :
Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
penglihatan normal
4) Hidung :
hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik.
5) Mulut :

5
 Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada peradangan mukusa
mulut (stomatitis)
6) Telinga :
Bersih, cairan (discharge) tidak ada, pendengaran normal.
7) Leher :
kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena
jugularis tidak meningkat
Palpasi
• Kepala :
tidak ada benjolan pada kepala,lesi dan luka pada kepala
• Leher :
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
d. Thorax/ dada
Inspeksi
bentuk dada normal chest, pola nafas regular,tidak ada frektraksi
intrakosta, tidak ada otot bantu nafas, itus cordis tidak tampak
Auskultasi
• Pernafasan :
vestikular seluruh lapang dada
• Sirkulasi jantung :
S1 dan S2 tunggal
e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi
Tampak merah dipayudara sebelah kiri, kedua putting lecet, ASI
payudara kanan cukup deras, sedangkan payudara kiri hanya menetes,
mengalami pembekakan pada payudara kiri
Tindakan yang sudah dilakukan yaitu operasi pembedahan dengan
aspirasi menggunakan jarum suntik ditemukan nanah kental
terdapat luka post operasi
Palpasi
Teraba benjolan yang cukup besar dipayudara sebelah kiri, ada nyeri
tekan

6
f. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk flat, warna kulit rata, tidak ada Nampak benjolan, tiadak ada
jejas, tidak ada massa, tidak ada spider nervi
Palpasi
Tidak ada benjolan,tidak nyeri tekan, teraba lunak
- Kontraksi
tidak ada kontraksi
g. Diastasis Rectu Abdominus
tidak ada
h. Genetalia dan anus
• Episiotomi (tanda REEDA)
Redness, tampak kemerahan pada daerah penjahitan
Edema,
Ecchymosis bercak pendarahan
Discharge pengeluaran cairan dari luka
Approximation kedekatan jaringan yang dijahit
• Lochea
• Anus
tidak ada gangguan, tidak ada hemoroid
b. Punggung
Inspeksi
tidak ada gangguan pada punggung klien dapat duduk
c. Ekstremitas
Ektermitas bagian Atas
Bentuk tulang normal, tulang simetris, pergerakan yang tidak disadari
tidak ada, ROM aktif, tonos otot simetris kekuatan tonus otot 5,5,5,5
Ekstremitas bagaian bawah
Bentuk tulang normal, tulang simetris, pergerakan yang tidak disadari
tidak ada, ROM aktif, tonos otot simetris kekuatan tonus otot 5,5,5,5
- Human Sign
- Varises

7
 tidak ada varises
d. Integumen
kulit bersih, kuku bersih, tidak ada gangguan pada kulit, warna merata,
tidak ada clubbing finger, warna kuku kemerahan, akral panas

I. Pemeriksaan laboratorium
- Urine
-
- Darah
-
- Feses
-
II. Pemeriksaan diagnostik lain
USG hasil adanya peradangan payudara (Mastitis)
III. Tindakan yang sudah dilakukan
1. Diberikan obat penurun panas
2. Diberikan obat antibiotik amoxilin 500mg dan asam efenamat 400mg
3. Dilakukan operasi dengan aspirasi mengunnakan jarum suntik
BAB saat ini konstipasi: ya/tidak
Masalah khusus: tidak ada masalah
Istirahat dan Kenyamanan: Ibu mengatakan sering terbangun saat tidur

8
Pengkajian Fisik
o Umur 10 hari 08.00jam
Berat Badan 3100gr Mulut Simetris
Panjang Badan 23 cm Palatum mole
Suhu 36o C Palatum curum
Lingkar Kepala 14 cm Gigi
Lingkar Dada 18. cm Hidung Lubang hidung
Lingkar Perut 22cm Keluaran
Pernafasan cuping radung
KEPALA
Bentuk Bulat TUBUH
Kepala Lain-lain Warna Pink
Molding Pucat
Kaput Sianosis
Cephalhematom Kuning
Pergerakan Aktif
Ubun-ubun Besar Kurang
Kecil
Sutura Dada Simetris
Mata Posisi simetrisa Asimetris
Kotoran Retraksi
Perdarahan Seesaw
Telinga Posisi simetrsis
Bentuk normal STATUS NEUROLOGI
Lubang telinga Refleks Tendon
Keluaran (dinilai semua) Moro
Jantung & paru- normal Rooting
paru Menghisap
Bunyi nafas ngorok Babinski
lain-lain Menggenggam

9
Bunyi nafas 43x/menit Menangis
Denyut jantung 143 x/menit Berjalan
Tonus leher
Perut lembek NUTRISI
kembung Jenis makanan ASI
benjolan PASI
Bising usus .......... Lain-lain
x/menit
Lanugo
sedikit ELIMINASI
Vernix BAB Pertama: tgl .................... jam
PUNGGUNG ........
Keadaan punggung simetris BAK Pertama: tgl ................... jam
Asimetris .........
Pilonidal
dimple
Fleksibilitas tulang
kelainan........ DATA LAIN YANG MENUNJANG
punggung (Lab, psikosal, dll)

GENETALIA
Laki-laki Normal

Hypospadius

Epispadius
Testis ................................
Perempuan
Labia minora Menonjol
Tertutup labia
mayor Kesimpulan
Keluaran ...........................

10
Anus Kelainan
........................
EKSTREMITAS
Jari tangan simestris
Jari kaki simetris
Pergerakan Tidak aktif
Asimetris
Tremor
Rotasi paha
Nadi Brachial
..........................
Femoral .........................
Posisi Kaki ..................................
Tangan
............................

KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

11
 ANALISA DATA
NO PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS Stasis ASI Nyeri akutr
Klien mengatakan nyeri pada payudara
sebelah kiri Jaringan mammae
P : Nyeri payudara tegang
Q : seperti tertusuk Lubang duktus
R : Payudara sebelah kiri latiuferus terbuka
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul Bakteri masuk
DO
- Wajah meringgis Peradangan
- Payudara bengkak
- Ada nyeri tekan Penekanan reseptor
nyeri

2 DS: Stasis ASI Ketidakefektifan

Klien mengatakan nyeri pada pemberian ASI
payudara sebelah kiri Jaringan mamae
DO: tegang
- Payudara sebelah kiri tampak
bengkak Lubus duktus terbuka
- Nyeri tekan
- ASI sebelah kiri hanya menetes Bakteri masuk
- lecet pada payudara
- bayi gelisah saat menetek Mastitis
- terdapat luka post operasi
Ketidakefektifan

12
 pemberian ASI

3 DO: Mastitis Resiko Infeksi

- Klien diagnosa mastitis
- Klien diberi tindakan pembedahan Tindakan operasi
dengan asiprasi menggunakan
jarum suntik terdapat nanah kental Perawatan luka post
- Terdapat luka post operasi operasi tidak efekrif

Bakteri masuk

Resiko infeksi

13
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN
PRIORITAS
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan penyakit ditandai dengan
Klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kiri
P : Nyeri payudara
Q : seperti tertusuk
R : Payudara sebelah kiri
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
DO
- Wajah meringgis
- Payudara bengkak
- Ada nyeri tekan

2. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit di tandai dengan

- Klien diagnosa mastitis
- Klien diberi tindakan pembedahan dengan asiprasi menggunakan jarum
suntik terdapat nanah kental
- Terdapat luka post operasi
-
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan penyakit di tandai dengan
DS:
- Klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kiri
DO:
- Nyeri tekan
- ASI sebelah kiri hanya menetes
- lecet pada puting payudara
- bayi gelisah saat menetek
- terdapat luka post operasi

14
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN PARAF
NO
KEPERAWATAN NOC NIC
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakuakn asuhan keparawatan Manajemen Nyeri (1400)
dengan penyakit ditandai selama….x/24jam masalah teratasi dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif.

dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan teknik nom farmakologi

(relaksasi)
Klien mengatakan nyeri pada
Tingkat nyeri (2102) 3. Berikan infoemasi mengenai nyeri.
payudara sebelah kiri
Kode Indikator SA ST 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
P : Nyeri payudara
pemberian analgesik.
Q : seperti tertusuk 210201 Nyeri yang dilaporkan 3 5
R : Payudara sebelah kiri
210206 Ekspresi wajah 3 5
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul 210212 Tekanan darah 4 5
DO
- Wajah meringgis
- Payudara bengkak
- Ada nyeri tekan

15
 DIAGNOSA PERENCANAAN PARAF
NO
KEPERAWATAN NOC NIC
2. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakuakn asuhan keparawatan Perlinndungan Infeksi (6550)
dengan gangguan integritas selama….x/24jam masalah teratasi dengan 1. Monitor adanyatanda gejala infeksi

kulit kriteria hasil : sistemik dan lokal.

2. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk
Keparahan infeksi (0703) area luka.

Kode Indikator SA ST 3. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.

4. Aajarkan pasien dan keluarga mengenal
070301 Kemerahan 3 5 tanda gejala infeksi.
5. Informasikan tentang pentingnya personal
070307 Demam 3 5
hygiene
070333 Nyeri 3 5 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik.
Indikator
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan

16
5. Tidak ada gangguan

17
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN PARAF
NO
KEPERAWATAN NOC NIC
3. Ketidakefektifan menyususi Setelah dilakukan asuhan keparawatan Supresi laktasi (6870)
berhubungan dengan penyakit selama3x/24jam masalah teratasi
1. Ajarkan klien cara menyusui yang
ibu
Keberhasilan menyusui :maternal(1001) baik
2. Anjurkan klien menyusui dengan
Kode Indikator SA ST
menggunakan putting secara
100101 Pengeluaran 5
berlahan lahan
ASI 3. Anjurkan klien untuk ,melakukan
100118 Puas dengan 5 perawatan payudara secara tepat.
4. Diskusiakn dengan pasien untuk
pemberian ASI
mengeluarkan asi (menggunakan
100121 Teknik 5
tangan,manual,dan pompa listrik)
menghidari 5. Pantau pembekan payudara yang
nyeri pada berhubungan dengan

panydara ketidaknyamanan atau rasa sakit

6. Ajarkan pasien mengenai langkah

18
Indikator untuk mengurangi rasa nyeri
1. Tidak adekuat dengan kompres.
2. Sedikit edekuat
3. Cukup edekuat
4. Sebagian besar edekuat
5. Sepenuhnya edekuat

19
20
 IMPLEMENTASI
DIAGNOSA TGL/
TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN JAM
Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri. Candra
berhubungan R/ klien mengatakan nyeri pada payudara kiri

dengan penyakit 2. Mengajarkan relaksasi nafas dalam

R/ klien mengikuti ajaran perawat.
3. Menganjurkan px mengkompres air hangat
R/ klien mengikuti anjuran perawat
4. Memberikan informasi mengenai nyeri.
R/ Px menperhatikan informasi dari perawat.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgesik.
R / Klien meminum analgesik asam mefenamat

21
 IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
TGL/JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
Resiko infeksi 15.07.20 1. Mengkaji adanya tanda dan gejala
berhubungan dengan 09.00 infeksi
gangguan intregritas R: tidak ada kemerahan di luka dan
kulit tidak ada tanda infeksi
2. Memberi informasi kepada pasien
agar merawat luka dengan baik dan
steril
R: Klien dapat mengerti dan
menerima apa yang telah di
perintahkan
3. Memberi informasi kepada pasien
untuk asupan cairan yang tepat
R: klien mengatakan suka minum air
4. memberi informasi kepada klien
untuk makan makanann yang bergizi
dengan tinggi protein agar luka
cepat sembuh
R: klien mengatakan memahami apa
yang telah disampaikan perawat
5. Berikan informasi pentingnya
personal hygine.
R: klien mengatakan selalu merawat
lukanya dengan tepat
6. Menganjurkan pasien unyuk minum
obat antibiotic yang diresepkan
R: klien telah meminum obat
amoxilin 500mg(3x1)

22
23
 IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
TGL/JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan 15.07.20 1. Mengajarkan klien cara menyusui
pemberian ASI 10.00 yang baik dan benar
R: klien mampu mempraktekkan apa
yang diajarkan,klien juga memahami
2. Memberi informasi kepada klien
menyusui dengan menggunakan
putting secara berlahan lahan
R: klien memahaninya dan mengerti
3. Memberi informasi kepada klien
klien untuk melakukan perawatan
payudara secara tepat.
4. R: klien mengatakan jarang
melakukan perawatan payudara
5. Diskusiakan dengan pasien untuk
mengeluarkan asi (menggunakan
tangan,manual,dan pompa listrik)
R: klien belum ammpu
mengeluarkan asi dengan baik
6. mengajarkan pasien untuk
mengeluarkan asi dengan
menggunnakn tangan
R: klien sudah mulai memahami
7. memberi informasi kepada klien
untu selalu memantau pembekan
pada payudara yang berhubungan
dengan ketidaknyamanan atau rasa
sakit
R: klien jarang memantau
payudaranya

24
8. Memberi informasi kepada pasien
mengenai langkah untuk
mengurangi rasa atau nyeri dengan
kompres
R: klien memahaminya

25
 EVALUASI
DIAGNOSA TGL/J
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN AM
Nyeri akut berhubungan S : Px mengatakan nyeri berkurang candra
dengan penyakit O:
- Wajah tidak meringgis

TD : 110/80 mmHg , N : 90x/menit, RR :

20x/menit S : 36,8 C
A : Masalah teratasi sebagian
kode Indikator SA ST SC

210201 Nyeri yang 3 5 5

dilaporkan

210206 Ekspresi wajah 3 5 5

210212 Tekanan darah 4 5 5

P : intervensi dihentikan

26
 EVALUASI
DIAGNOSA PARA
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN F
Resiko infeksi S: klien mengatakan lukanya sudah mulai
berhubungan dengan kering
gangguan integritas O: klien tidak tampak cemas,nyeri sudah
kulit berkurang
A:
kode Indikator SA ST SC

070301 Kemerahan 3 5 4

070307 Demam 3 5 5

070333 Nyeri 3 5 4

P: intervensi dipertahankan
- Anjurkan pasien untuk rawat luka
- Anjurkan pasien untuk cek rutin

27
 EVALUASI
DIAGNOSA PARA
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN F

28
Ketidakefektifan S: klien mengatakan nyeri di derah
pemberian ASI payudara sudah berkurang dan ASI yang
berhubungan dengan keluar sudah mulai lancar
penyakit O: klien tidak tampak cemas,nyeri sudah
berkurang
Bayi sudah mulai menetek
A:
Keberhasilan menyusui :maternal(1001)

Kode Indikator SA ST SC

100101 Pengeluaran 3 5 5

ASI

100118 Puas dengan 3 5 5

pemberian ASI

100121 Teknik 3 5 5

menghidari

nyeri pada

panydara

Masalah teratisi
P: intervensi dipertahankan

29
 patway kasus
Ketidakmampuan bayi
mengosongkan payudara

Stasis ASI

Jaringan mamae tegang

Lubang duktus laktiferus lebih terbuka

Bakteri masuk

MASTITIS ketegangan pada mamae

Operasi penekanan reseptor nyeri

Laktasi terganggu Nyeri Akut
Ketidakedekuatan
Perawatan luka Ketidakefektifan pemberian ASI

Bakteri masuk

Resiko infeksi

30