DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14.07.

02
RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.02 Dr. SUMANTRI

ANALISIS KEJADIAN KESALAHAN OBAT, KNC DAN KTC

DI RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.02 DR. SUMANTRI
DESEMBER 2018 – MARET 2019

Data pelaporan insiden kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (Near Miss)
di RS TK. IV 14.07.02 DR. SUMANTRI masih sedikit, hal ini di sebabkan masih adanya
perasaan takut melapor, dan masih berkembangnya budaya blaming culture. Kejadian
nyaris cedera di RUMAH SAKIT TK.IV 14.07.02 DR. SUMANTRI terbagi dalam 3 jenis,
yaitu :
1. Keselahan peresepan ( prescription error ) : tulisan tidak terbaca/jelas, salah tulis
nama obat, bentuk sediaan, dosis, rute pemberian, dan waktu pemberian
2. Kesalahan pengemasan dan pemberian obat ( dispensing error ) : salah
menyiapkan obat, salah tulis etiket/label obat, obat tidak diberi sesuai dengan
stabilitasnya, obat diberi lewat tanggal kadaluarsa
3. Kesalahan pemberian obat akibat kesalahan identifikasi pasien

Jumlah kejadian kesalahan obat KNC dan KTC pada bulan desember 2018
sampai dengan februari 2019 adalah sebanyak 5 (lima) insiden dengan perincian bulan
Desember 2018 sebanyak 1 insiden, bulan Januari 2019 sebanyak 1 insiden dan bulan
Maret 2019 sebanyak 3 insiden.

1. Kejadian kesalahan Obat dan KNC berdasarkan jenis insiden :

JENIS BULAN JUMLAH
INSIDEN Desember Januari Maret
Kesalahan - - - 0
Peresepan
Kesalahan 1 1 - 2
Dispensing
Kesalahan - - 3 3
Pemberian
obat

Berdasarkan tabel diatas, terlihat bahwa insiden kesalahan obat/KNC pada bulan
Desember 2018 sampai Maret 2019 adalah sebanyak 5 (lima) insiden. Sebanyak 2
(dua) insiden yang disebabkan karena kesalahan dispensing kasus dan 3 (tiga) insiden
kesalahan pemberian obat, sementara untuk insiden yang disebabkan karena
kesalahan peresepan obat 0 (nol) kasus.

2. Kejadian Kesalahan Obat dan KNC berdasarkan penyebab insiden dan faktor
kontributor penyebab :
NAMA INSIDEN JUMLAH PENYEBAB FAKTOR KONTRIBUTOR
INSIDEN INSIDEN PENYEBAB
Kesalahan 0 Salah tulis Faktor tugas
peresepan nama obat
Kesalahan 3 Salah Faktor tugas kurang teliti dalam
pemberian obat memberikan membaca instruksi yang telah
jenis sediaan diberikan
obat
Kesalahan 2 Salah Faktor tugas
dispensing menyiapkan
obat

Berdasarkan tabel diatas, terlihat bahwa insiden yang disebabkan oleh kesalahan
dispensing sebanyak 2 kasus, dan kesalahan pemberian obat sebanyak 3 kasus.

3. Kejadian Kesalahan Obat dan KNC berdasarkan akibat dan grading insiden:
 AKIBAT CEDERA DARI INSIDEN TOTAL GRADING
NAMA TIDAK MINOR MODERAT MAYOR KEMATIAN

INSIDEN ADA
CEDERA
Kesalahan - - - - - -
peresepan
Kesalahan 2 - - - - Biru,
dispensing Hijau

Kesalahan 3 - - - - Biru,
pemberian Hijau
obat

Berdasarkan tabel diatas, terlihat bahwa dari 5 insiden kesalahan obat dan KNC
semuanya tidak menyebabkan cedera pada pasien. Semua insiden kesalahan
obat/KNC insiden yang terlapor memiliki grading matriks warna biru dan hijau sehingga
hanya membutuhkan investigasi sederhana di unit kerja.

4. Kejadian Kesalahan Obat dan KNC berdasarkan unit kerja pelapor insiden :
UNIT KERJA YANG MELAPORKAN TOTAL
Ruangan bougenville -
Ruangan dahlia 1
Ruangan cempaka -
UGD 1
Kamar Bersalin 1
Keluarga pasien -
Instalasi Rawat Jalan 1
Apotek / Farmasi 1

Berdasarkan tabel diatas, terlihat bahwa dari insiden kesalahan obat dan KNC
Ruangan Dahlia melaporkan sebanyak 1(satu) insiden yaitu kesalahan dispensing obat.
Ruangan UGD melaporkan 1(satu) insiden yang disebabkan karena kesalahan
pemberian obat akibat kurang teliti dalam membaca instruksi dokter. Ruangan Kamar
Bersalin melaporkan 1(satu) insiden yaitu kesalahan pemberian obat. Petugas Farmasi
dari apotek melaporkan 1 (satu) insiden yaitu kesalahan pemberian obat akibat ketidak
telitian dalam identifikasi pasien, dan dari Instalasi Rawat Jalan melaporkan 1(satu)
insiden dan kasus dispensing obat akibat obat LASA.

Kejadian Kesalahan Obat dan KNC berdasarkan unit kerja terjadinya insiden :

UNIT KERJA YANG MELAPORKAN TOTAL

Ruangan bougenville -
Ruangan dahlia 1
Ruangan cempaka -
UGD 1
Kamar Bersalin 1
Keluarga pasien -
Instalasi Rawat Jalan 1
Apotek / Farmasi 1

Berdasarkan tabel diatas, terlihat bahwa setiap unit memiiki potensi terjadinya
insiden kesalahan obat terbanyak terjadi pada ruang perawatan inap yaitu 2(dua)
insiden yang masing-masing terjadidi Ruangan Dahlia dan Ruangan Cempaka, namun
unit lain bukan tidak mungkin memiliki potensial dalam terjadinya insiden kesalahan
obat.

TINDAK LANJUT

Berdasarkan laporan insiden kesalahan obat dan KNC yang terjadi selama bulan
Desember 2018 sampai bulan Maret 2019 diambil tindak lanjut berupa :

1. Insiden yang disebabkan kesalahan dispensing, Kepala Instalasi farmasi

memberikan teguran dan peringatan lisan kepada petugas yang melakukan
 kesalahan, memberlakukan dobel cek sebelum penyerahan obat kepada perawat
dan melakukan penataan kembali obat-obat LASA.
2. Insiden yang disebabkan kesalahan pemberian obat dilaporkan kepada Karumkit
untuk diambil tindakan.
3. Insiden yang disebabkan kesalahan pemberian obat akibat kesalahan identifikasi
pasien, masing-masing Kepala Unit memberikan peringatan lisan agar
meningkatkan kepatuhan dalam melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian
pengobatan.

Pare-pare, 01 April 2019

Komite PMKP
Ketua

dr. A.Nurul Faizah Tenri Ola

Tembusan :
1. Ka.Instalasi Rawat Inap
2. Ka.Instalasi Farmasi
3. Ka.Instalasi Rawat Jalan
4. Ka.Instalasi UGD
5. Paurtuud