PERMOHONAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Respoden

Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ni :

Nama : Lussy Saswina

Nim : 21115091

Alamat Sekarang : Jalan Silaberanti Perumahan Griya Silaberanti kecamatan

sebrang ulu l palembang

Saya mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan dari Stikes

Muhammadiyah Palembang yang bermaksud mengadakan penelitian untuk
memperoleh data tentang “Hubungan Pola Asuh Orang Tua Terhadap Kecanduan
Game Online Pada Remaja Di Kecamatan Seberang Ulu II”. Penelitian ini
dilaksanakan dengan tujuan mengidentifikasi pola asuh orang tua terhadap
kecanduan game online pada remaja dan tanpa ada pengaruh atau resiko buruk
pada responden. Maka dari itu saya mohon kesediaan adik-adik untuk menjadi
responden, saya menjamin keamanan dan kerahasiaan dari data yang saya peroleh.

Atas kesediaan dan partisipasi Ibu dalam penelitian ini. Saya ucapkan
terima kasih

Palembang, April 2019

Peneliti

Lussy Saswina
 SURAT KESANGGUPAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan. Saya bersedia menjadi responden dalam penelitian
yang dilakukan oleh :

Nama : Lussy Saswina

NIM : 21115091

Institusi Pendidikan : Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Muhammadiyah

Palembang

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan suka rela dan tanpa
adanya paksaan dari peneliti.

Palembang, April 2019

Responden

( )