BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : MEMANAH
DAERAH/NEGERI : KULIM/KEDAH
R01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : _NURSYAMIZA QARMILLA BINTI SHAMSUL AZRUL_______________________

Alamat Pemain : _106, TAMAN SIMFONI 2, 09600 LUNAS, KEDAH _____________

(Alamat Rumah)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. Kad Pengenalan : _111213140258 __ No. Telefon (Rumah) : _________________

Tingkatan / Tahun : _5 ARIF ___ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : _1.1.2018_____________

No. Daftar Pelajar : ______________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / penjaga : _SHAMSUL AZRUL BIN SAARI_______________________ No. KP :810206025129

No. Telefon (Pejabat) : ___________________No. Telefon bimbit : _0104083112 _______

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah
betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MEMANAH_____ untuk pasukan _SK. LABU
BESAR___ dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : ___________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : _____________

Alamat Sekolah : __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul

____ ________________________ __________________

Tandatangan Nama Penuh dan Cop Rasmi Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :