EVALUASI PENILAIAN MANAJEMEN K3LL KONTRAKTOR

Vendor :

Bidang usaha :

Alamat :

Tanggal penilaian :

Nama evaluator :

PENILAIAN KETERANGAN VERIFIKASI DOKUMEN KETERANGAN VERIFIKASI LAPANGAN

NO ITEM Dokumen Lapangan Score Acuan Max

YA TIDAK SCORE SCORE
KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara
mempunyai kebijakan K3LL? 5

Apakah kebijakan K3LL tsb

sudah disosialisasikan &
b 5
dipahami oleh seluruh pekerja
?
Apakah kebijakan K3LL tsb
c ditanda tangani pimpinan 5
tertinggi ?
Apakah kebijakan K3LL
tersebut secara berkala di
d review/dimutakhirkan sesuai 5
kondisi internal & eksternal
perusahaan?
Apakah Perusahaan Saudara
e mempunyai organisasi K3LL 5
?.
Apakah perusahaan saudara
1
f memiliki program Inspeksi 5
Manajemen K3LL ?

Apakah hasil temuan Inspeksi

g Manajemen K3LL 5
selalu ditindak lanjuti?
Apakah dalam setiap rapat
h manajemen aspek HSE 5
selalu dibahas ?
Apakah perusahaan saudara
menyelenggarakan
I 5
rapat–rapat rutin tentang
K3LL ?.
Apakah perusahaan saudara
j memiliki program kampanye 5
K3LL ?.
Apakah perusahaan saudara
k melaksanakan audit K3LL 5
pada setiap pekerjaan ?

Sub total 1 0 55

PEMBINAAN
Apakah perusahaan saudara
mempunyai program
a pembelajaran/ pelatihan (teori 5

& praktek) K3LL ?

Apakah perusahaan saudara 5
memiliki program
b pelatihan Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan
(P3K) ?
Apakah perusahaan saudara 5
mempunyai program orientasi
c
K3LL bagi karyawan baru?.
2
Apakah Perusahaan Saudara 5
melakukan pemeriksaan
d kesehatan terhadap calon
pekerja?
Apakah perusahaan Saudara 5
melakukan pemeriksaan
e
kesehatan pekerja secara
berkala ?
Apakah perusahaan saudara 5
memberikankesempatan
kepada para pekerja untuk
f
mengikuti seminar atau
semacamnya yang berkaitan
dengan aspek K3LL ?
Sub total 2 0 30
 PROSEDUR
Apakah perusahaan saudara 5
a mempunyai prosedur
keadaan darurat?.
Apakah prosedur keadaan 5
b darurat sudah dipahami oleh
semua pekerja?.
Apakah perusahaan saudara 5
mempunyai program
c pelatihan untuk menghadapi
dan mengatasi keadaan
darurat ?
Apakah perusahaan saudara
memiliki prosedur
d pelatihan Pertolongan 5
Pertama Pada Kecelakaan
(P3K) ?.
Apakah perusahaan saudara
mempunyai prosedur
e 5
pelaporan insiden K3LL ?

Apakah perusahaan saudara 5

mempunyai prosedur
f
investigasi kecelakaan K3LL
?
Apakah perusahaan saudara 5
mempunyai Standard
g
Operating Prosedur (SOP)
semua peralatan ?.
Apakah perusahaan saudara
mempunyai prosedur
3 h pembelian, penyimpanan, 5
pengangkutan dan
pembongkaran berbagai
material kebutuhan operasi
Apakah perusahaan saudara 5
memiliki prosedur
i penanganan, pengangkutan
dan penyimpanan limbah
bahan berbahaya dan
beracun?.
Apakah perusahaan saudara
memiliki prosedur
j 5
penanganan limbah padat,
limbah cair, emisi?.
Apakah perusahaan saudara
k mempunyai program gerakan 5
hidup sehat ?.
Apakah perusahaan saudara
memiliki prosedur/ peraturan
l 5
pencegahan kecelakaan
lalulintas ?
Apakah perusahaan saudara
memiliki prosedur/peraturan
larangan pemakaian obat-
m 5
obat terlarang & minuman
keras ?

Apakah perusahaan saudara

memiliki buku/referensi
n (standard, kumpulan 5
peraturan perundangan)
tentang K3LL
Sub total 3 0 80

Apakah perusahaan saudara

selalu memeriksa dan
a mensertifikasi secara rutin 5
semua peralatan operasi

Apakah perusahaan saudara

b memiliki alat pelindung diri 5
(APD) ?
Apakah perusahaan saudara
selalu memberikan alat
c pelindung diri pada setiap 5
karyawan yang akan
melaksanakan pekerjaan?.
Apakah perusahaan saudara 5
4
memberikan sanksi bagi
d
karyawan yang tidak
menggunakan alat pelindung
 4

Apakah perusahaan saudara 5

memiliki peralatan
e pencegahan &
penanggulangan pencemaran
di darat ?.
Apakah perusahaan saudara 5

f memiliki peralatan
pencegahan &
penanggulangan
Apakah perusahaan pencemaran
saudara 5
memiliki peralatan
g pencegahan &
penanggulangan kebakaran/
kecelakaan kerja ?
Sub total 4 0 35
Dibawah standar (TS < 38) Diskualifikasi

Note : * Berikan tanda

Perusahaan ini dalam melaksanakan pekerjaan dengan resiko

Resiko tinggi (TS ≥ 144) Lulus

Resiko menengah (77 ≤ TS < 114) Lulus Bersyarat

Resiko rendah (38 ≤ TS < 76) Tidak lulus / diskualifikasi

Dibawah standar (TS < 38)

* Berikan tanda Ѵ

Keterangan Tambahan
Verifikasi dokumen Verifikasi Lapangan

Sub total

Nilai total yang diperoleh (Sub total 1+2+3+4): Nilai total yang diperoleh (Sub total 1+2+3+4):

Auditor

Auditee / Wakil Perusahaan

Tanggal / Hari

Tanda Tangan