EVALUASI PENILAIAN MANAJEMEN K3LL KONTRAKTOR

Vendor :

Bidang usaha :

Alamat :

Tanggal penilaian :

Nama evaluator :

PENILAIAN KETERANGAN VERIFIKASI DOKUMEN KETERANGAN VERIFIKASI LAPANGAN

NO ITEM Dokumen Lapangan Score Acuan Max

YA TIDAK SCORE SCORE

KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara
mempunyai kebijakan K3LL? 5

Apakah kebijakan K3LL tsb

sudah disosialisasikan &
b dipahami oleh seluruh pekerja 5
?
Apakah kebijakan K3LL tsb
c ditanda tangani pimpinan 5
tertinggi ?

Apakah kebijakan K3LL

tersebut secara berkala di
d review/dimutakhirkan sesuai 5
kondisi internal & eksternal
perusahaan?

Apakah Perusahaan Saudara

e mempunyai organisasi 5
K3LL ?.
Apakah perusahaan saudara
1 memiliki program Inspeksi
f Manajemen K3LL ? 5

Apakah hasil temuan Inspeksi

g Manajemen K3LL 5
selalu ditindak lanjuti?
Apakah dalam setiap rapat
h manajemen aspek HSE 5
selalu dibahas ?
Apakah perusahaan saudara
menyelenggarakan rapat–
I rapat rutin tentang K3LL ?. 5

Apakah perusahaan saudara

j memiliki program kampanye 5
K3LL ?.
Apakah perusahaan saudara
melaksanakan audit K3LL
k pada setiap pekerjaan ? 5

Sub total 1 0 55

PEMBINAAN
Apakah perusahaan saudara
mempunyai program
a pembelajaran/ pelatihan (teori 5
& praktek) K3LL ?

Apakah perusahaan saudara 5

memiliki program
b pelatihan Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan
(P3K) ?
Apakah perusahaan saudara 5
mempunyai program orientasi
c K3LL bagi karyawan baru?.

2
Apakah Perusahaan Saudara 5
melakukan pemeriksaan
d kesehatan terhadap calon
pekerja?

Apakah perusahaan Saudara 5

melakukan pemeriksaan
e kesehatan pekerja secara
berkala ?
Apakah perusahaan saudara 5
memberikankesempatan
kepada para pekerja untuk
f mengikuti seminar atau
semacamnya yang berkaitan
dengan aspek K3LL ?

Sub total 2 0 30
 PROSEDUR
Apakah perusahaan saudara 5

a mempunyai prosedur keadaan

darurat?.

Apakah prosedur keadaan 5

b darurat sudah dipahami oleh
semua pekerja?.
Apakah perusahaan saudara 5
mempunyai program pelatihan
untuk menghadapi dan
c mengatasi keadaan darurat ?

Apakah perusahaan saudara

memiliki prosedur
pelatihan Pertolongan
d Pertama Pada Kecelakaan 5

(P3K) ?.
Apakah perusahaan saudara
mempunyai prosedur
e pelaporan insiden K3LL ? 5

Apakah perusahaan saudara 5

mempunyai prosedur
f investigasi kecelakaan K3LL ?

Apakah perusahaan saudara 5

mempunyai Standard
g
Operating Prosedur (SOP)
semua peralatan ?.
Apakah perusahaan saudara
mempunyai prosedur
3
pembelian, penyimpanan,
h pengangkutan dan 5
pembongkaran berbagai
material kebutuhan operasi
yang memperhatikan aspek
Apakah
K3LL?. perusahaan saudara 5
memiliki prosedur
penanganan, pengangkutan
i dan penyimpanan limbah
bahan berbahaya dan
beracun?.

Apakah perusahaan saudara

memiliki prosedur
j penanganan limbah padat, 5
limbah cair, emisi?.

Apakah perusahaan saudara

k mempunyai program gerakan 5
hidup sehat ?.

Apakah perusahaan saudara

memiliki prosedur/ peraturan
l pencegahan kecelakaan 5
lalulintas ?

Apakah perusahaan saudara

memiliki prosedur/peraturan
larangan pemakaian obat-obat
m terlarang & minuman keras ? 5

Apakah perusahaan saudara

memiliki buku/referensi
(standard, kumpulan
n peraturan perundangan) 5
tentang K3LL

Sub total 3 0 80

Apakah perusahaan saudara

selalu memeriksa dan
mensertifikasi secara rutin
a 5
semua peralatan operasi

Apakah perusahaan saudara

memiliki alat pelindung diri
b 5
(APD) ?

Apakah perusahaan saudara

selalu memberikan alat
c pelindung diri pada setiap 5
karyawan yang akan
melaksanakan pekerjaan?.

Apakah perusahaan saudara 5

4 memberikan sanksi bagi
d karyawan yang tidak
menggunakan alat pelindung
diri?.
 Apakah perusahaan saudara 5
memiliki peralatan
pencegahan &
e
penanggulangan pencemaran
di darat ?.

Apakah perusahaan saudara 5

memiliki peralatan
f
pencegahan &
penanggulangan pencemaran
di perairan
Apakah ?.
perusahaan saudara 5
memiliki peralatan
g pencegahan &
penanggulangan kebakaran/
kecelakaan kerja ?
Sub total 4 0 35

Dibawah standar (TS < 38) Diskualifikasi

Note : * Berikan tanda

Perusahaan ini dalam melaksanakan pekerjaan dengan resiko

Resiko tinggi (TS ≥ 144) Lulus

Resiko menengah (77 ≤ TS < 114) Lulus Bersyarat
Resiko rendah (38 ≤ TS < 76) Tidak lulus / diskualifikasi
Dibawah standar (TS < 38)

* Berikan tanda Ѵ

Keterangan Tambahan

Verifikasi dokumen Verifikasi Lapangan

Sub total

Nilai total yang diperoleh (Sub total 1+2+3+4): Nilai total yang diperoleh (Sub total 1+2+3+4):

Auditor

Auditee / Wakil Perusahaan

Tanggal / Hari

Tanda Tangan