APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. .....

DENGAN ………………………………………………………………………
DI …………………………………………………….
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS SEKARWANGI
TANGGAL ......................

I. Biodata
A. IdentitasKlien
1. Nama :
2. Tempat tgl lahir / usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk :
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnose medik :
10. Rencana terapi :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn .
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama : Ny.
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama: ……………………………………………………
Riwayat Keluhan Utama : .................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
Riwayat sebelum masuk rumah sakit : …………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0-5)
1. Prenatal care
Ibu memeriksakan kehamilannya setiap satu bulan sekali di …………..
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Riwayat terkena radiasi ………………………………………..
Berat badan ibu selama hamil …………………………………
Riwayat Imunisasi TT ………………………………………….
Golongan darah ibu ……… Golongan darah ayah …………….
2. Natal
a. Tempat melahirkan : rumah sakit / bidan / paraji
b. Jenis persalinan : persalinan normal / caesar
c. Penolong persalinan : dokter kandungan / bidan / paraji
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan:
………………………………………..
……………………………………………………………...
3. Post natal
Kondisi bayi : …………… APGAR : ………………………...
Anak pada saat lahir tidak mengalami………………………....
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………
C. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram :

Ket :
: Laki – laki

: Perempuan
: Tinggalserumah
: Klien
III. Riwayat imunisasi (imunisasi lengkap)
No Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian

1 BCG

2 DPT (I,II,III)

3 Polio (I,II,III)

4 Campak

5 Hepatitis

IV. Riwayat tumbuh kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Antropometri
a. Berat badan : … Kg
b. Tinggi badan : … cm
c. LILA : … cm
d. Status nutrisi :
Menghitung IMT dan Kebutuhan kalori perhari An.
Menghitung kebutuhan kalori perhari berdasarkan IMT :
N = BB x 24 (jumlah energi per Kg perhari)
M = N x 30% (ongkos energy / kalori untuk aktivitas perhari)
S = (N + M) x 10%
Maka jumlah kebutuhan kalori perhari = N + M + S
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Maka jumlah kebutuhan kalori = …………………………..
………………………………………………………………

e. Status hidrasi:
Derajat dehidrasi An. H berdasarkan persentasi penurunan berat badan (WHO)
Derajat dehidrasi Penurunan berat badan %
Tidak dehidrasi <2½
Dehidrasi ringan 2½-5
Dehidrasi sedang 5 – 10
Dehidrasi berat 10

BB An…. sebelumsakit = … Kg BB saatsakit … Kg

Terjadi penurunan BB sebanyak … Kg atau … % termasuk ………………….
Menghitung Balance cairan anak tergantung tahap umur, untuk menentukan Air
Metabolisme, menurut Iwasa M, Kogoshi S dalam Fluid Tehrapy Bunko do (1995) dari
PT. Otsuka Indonesia yaitu:
Usia Balita (1 – 3 tahun) : 8 cc/kgBB/hari
 Usia 5 – 7 tahun : 8 – 8,5 cc/kgBB/hari
Usia 7 – 11 tahun : 6 – 7 cc/kgBB/hari
Usia 12 – 14 tahun : 5 – 6 cc/kgBB/hari 
Untuk IWL (Insensible Water Loss) pada anak = (30 – usia anak dalam tahun) x
cc/kgBB/hari
Jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc – 1 cc/kgBB/hari
IWL An. … = ( 30 – … ) x cc/kgBB/hari = …… cc
Input Cairan An. …perhari tanpa kenaikan suhu
Minum : …… cc
Infus : …… cc
AM : … x … Kg = ….
: …… cc
Output cairan An. …perhari tanpa kenaikan suhu
Muntah : …. cc
Urine : …. cc
IWL : ….
: …. cc
Balance : …… – ……= …… cc
Jika Suhu : ….oC
IWL + 200 (Suhu tinggi – 36,8oC)
…… + 200 ( ….. – 36,8 )
= …..+ ….. = …. cc
Output cairan An. …dengan kenaikan suhu
Muntah : …. cc
Urine : …. cc
IWL : ….
: …. cc
Balance : …… – …… = …….
2. Waktu tumbuh gigi pada usia …. bulan, gigi tanggal …. , jumlah gigi …. buah.
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling :… bulan
2. Duduk :… bulan
3. Merangkak :… bulan
4. Berdiri :… bulan
5. Berjalan :… bulan
6. Senyum pada orang lain pertama kali : … bulan
7. Bicara pertama kali usia …. Tahun dengan menyebutkan
…………………………………………………………………..
8. Berpakaian tanpa bantuan : … tahun

V. Riwayat nutrisi
 A. Pemberian ASI
Menurut penuturan ibu klien, klien diberikan ASI selama ….
B. Pemberian susu formula
Alasan …………………………………………………………….
Jumlah pemberian ………………………………………………..
Cara pemberian ………………………………………………….
Pola perubahan nutrisi
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

VI. Riwayat Psikososial

Anak tinggal bersama ………………….. di………………………….
Lingkungan berada di …………………………………………………
Rumah dekat dengan …………………………………………………
Kamar tidur anak ……………………………………………………..
Hubungan antar anggota keluarga ……………………………………
Pengasuh anak ………………………………………………………..
VII. Riwayat Spiritual
Support system dalam keluarga ……………………………………….
Kegiatan keagamaan …………………………………………………..
VIII. Riwayat Hospitalisasi
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa anaknya ke RS karena…………………………………
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Perasaan orang tua saat ini……………………......................................
………………………………………………………………………….
Orang tua selalu berkunjung ke RS …………………………………….
…………………………………………………………………………
Yang akan tinggal dengan anak di RS ………………………………….
Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap ………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
IX. Aktivitas sehari – hari
No Aktivitas Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi 1. Selera makan
2. Porsi
3. Diet
2 Cairan 1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
3 Eliminasi 1. Tempat
 pembuangan
2. Frekuensi
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
4 Istirahat tidur 1. Jam tidur
a. Siang
b. Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
5 Olahraga Klien masih usia 4
tahun tidak ada
olahraga yang
dilakukan
6 Personal 1. Mandi
hygiene a. Cara
b. Frekuensi
c. Alat mandi

2. Cuci rambut
a. Frekuensi
b. Cara

3. Gunting kuku
a. Frekuensi
b. Cara

4. Gosok gigi
a. Frekuensi
b. Cara
7 Aktifitas 1. Kegiatan sehari-
hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat
bantu aktifitas
4. Kesulitan
pergerakan tubuh
8 Rekreasi 1. Perasaan saat
sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur
X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : ……… mmHg
b. Denyut nadi : … x/menit
c. Suhu :…℃
d. Pernafasan : … x/menit
4. Berat badan : …. Kg
5. Tinggi badan : …. Cm
6. Kepala
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7. Muka
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
8. Mata
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
9. Hidung dan sinus
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

10. Telinga
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
11. Mulut
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
12. Tenggorokan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
13. Leher
 ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
14. Thorax dan pernapasan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

15. Jantung
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
16. Abdomen
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
17. Genetalia dan anus
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
b. Reflex
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………
c. Sensori
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………

Ekstremitas bawah
a. Motorik
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………
b. Reflex
 …………………………………………………………………………………………………………
………………………….
c. Sensori
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 tahun)
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
2. Motorik halus
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
3. Bahasa
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
4. Personal social
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

XII. Tes Diagnostik

Laboraturium
Tanggal …………………….

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Kesimpulan

XIII. Terapi saat ini

No Nama obat Dosis Jam Rute Reaksi
XIV. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
 XV. Mind Mapping

XVI. Diagnosa keperawatan

XVII. Nursing Care Planning

Rencana Asuhan Keperawatan Pada An. … di Ruang Tanjung
Dibuat tanggal: ………………
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan dan Kriteria hasil Int

XVIII. Implementasi Keperawatan
 Tanggal Dx Implementasi Evaluasi

XIX. Catatan Perkembangan

NO Dx Hari / tanggal Catatan Perkembangan