Disusun oleh : Nama : Wahyuni Agustina Nim : 1711024110392 Prodi :S1 ilmu keperawatan Semester : Tujuh (7)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
2018 Mengukur tingkat kedaruratan pasien dengan Rufa
Pengkajian Kegawatdaruratan Jiwa berdasarkan RUFA (Mahardika,
2013) yaitu:
Table 1. RUFA Perilaku Kekerasan
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 - 20 21 – 30 Pikiran Orang lain / makhluk Orang lain / makhluk Orang lain / makhluk lain mengancam lain mengancam lain mengancam Perasaan Marah dan jengkel Marah dan jengkel Kadang marah dan terus-menerus (seringkali) jengkel, sering tenang Tindakan Terus-menerus Hanya mengancam Kadang-kadang mengancam orang lain secara verbal masing mengancam (verbal) Tidak ada tindakan secara verbal. Terus-menerus kekerasan fisik Komunikasi cukup berusaha mencederai Komunikasi kacau koheren orang lain (fisik) Komunikasi sangat kacau
Table 2. RUFA Waham
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 - 20 21 – 30 Pikiran Terus menerus Pikiran didominasi oleh Pikiran kadang- terfiksasi dengan isi waham, kadang kadang dikendalikan wahamnya masih memiliki pikiran wahamnya yang rasional Perasaan Sangat dipengaruhi Lebih dipengaruhi Kadang masih oleh wahamnya wahamnya dipengaruhi wahamnya Tindakan Komunikasi sangat Komunikasi masih Komunikasi sering kacau, selalu kacau. terganggu waham dipengaruhi oleh Tidak mencederai orang waham. lain Mungkin mengancam orang lain Mencederai orang lain
Table 3. RUFA Risiko Bunuh Diri
(Skor: 1-10 Skala RUFA) (Skor: 11-20 Skala (Skor: 21-30 Skala RUFA RUFA Percobaan Bunuh Diri Ancaman Bunuh Diri Isyarat Bunuh Diri 1. Aktif mencoba bunuh diri 1. Aktif memikirkan 1. Mungkin sudah dengan cara: rencana bunuh diri, memiliki ide untuk namun tidak disertai mengakhiri hidupnya, a. gantung diri dengan percobaan namun tidak disertai b. minum racun bunuh diri dengan ancaman dan c. memotong 2. Mengatakan ingin percobaan bunuh diri urat nadi bunuh diri namun 2. Mengungkapkan d. menjatuhkan tanpa rencana yang perasaan seperti rasa diri dari tempat spesifik bersalah / sedih / marah / yang tinggi 3. Menarik diri dari putus asa / tidak berdaya 2. Mengalami depresi pergaulan sosial 3. Mengungkapkan hal- 3. Mempunyai rencana hal negatif tentang diri bunuh diri yang spesifik sendiri yang 4. Menyiapkan alat untuk menggambarkan harga bunuh diri (pistol, pisau, diri rendah silet, dll) 4. Mengatakan: “Tolong jaga anak-anak karena saya akan pergi jauh!” atau “Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.”
Table 4. RUFA Halusinasi
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 – 20 21 – 30 Penilaian Penilaian realitas Mulai dapat Pasien sudah realitas terganggu, pasien membedakan yang mengenal tidak bisa nyata dan yang halusinasinya membedakan yang tidak nyata. Berfikir logis nyata dan yang Kadang-kadang tidak nyata. mengalami Persepsi adekuat Halusinasi dianggap gangguan pikiran nyata Perasaan Panik Cemas berat Cemas sedang Reaksi emosinal Emosi sesuai berlebihan atau dengan kenyataan berkurang, mudah tersinggung Perilaku Pasien kehilangan PK secara verbal Perilaku sesuai control diri, Bicara, senyum dan Ekspresi tenang melukai diri sendiri, tertawa sendiri Frekwensi orang lain dan Mengatakan munculnya lingkungan akibat mendengar suara, halusinasi jarang mengikuti isi melihat, mengecap, halusinasinya mencium dan atau PK secara verbal merasa sesuatu Kegiatan fisik yang yang tidak nyata. merefleksikan isi Sikap curiga dan halusinasi seperti permusuhan amuk, agitasi, Frekwensi memukul atau munculnya melukai orang halusinasi sering secara fisik, serta pengerusakan secara lingkungan Gejala di atas ditemukan secara terus-menerus pada pasien
Table 5. RUFA Panik
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 – 20 21 – 30 Respon Napas pendek, rasa Napas pendek, Napas pendek, mulut fisik tercekik dan palpitasi, berkeringat, tekanan kering, anoreksia, nyeri dada, sakit darah naik diare/konstipasi kepala, pucat dan gemetar Persepsi Persepsi sangat kacau, Persepsi sangat sempit, Hanya berfokus pada takut menjadi gila, merasa tidak mampu masalahnya takut kehilangan menyelesaikan masalah kendali Perilaku Agitasi, mengamuk, Marah Sering merasa gelisah, marah gerakan tersentak- sentak (meremas tangan) Emosi Ketakutan Tegang Adanya perasaan tidak aman Verbal Blocking atau berteriak Bicara cepat terkadang Banyak bicara dan blocking cepat
Table 6. RUFA Isolasi Sosial
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 – 20 21 – 30 Respon terhadap Apatis Apatis Ada tapi jarang lingkungan Respon motorik Stupor Mulai ada pergerakan Pergerakan tubuh Kataton tubuh lambat Komunikasi Tidak ada Ada respon non verbal Respon verbal dengan orang lain seperlunya Kemampuan Total care Pertial care Minimal care perawatan diri : Makan dan Tidak mampu Dibantu Dimotivasi minum Berhias Tidak mampu Dibantu Dimotivasi Toileting Tidak mampu Dibantu Dimotivasi Kebersihan Tidak mampu Dibantu Dimotivasi diri Afek Datar Tumpul Sesuai
Kontak mata Tidak ada Ada tapi jarang ada
Table 7. RUFA Overdosis Opioid
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 – 20 21 – 30 Tingkat koma Somnolen Compos mentis kesadaran Komunikasi Tidak ada Non verbal dan bicara Koheren baik verbal kacau maupun non verbal serta gelisah TTV Respirasi Respirasi normal, Respirasi normal, hipoventilasi kurang heart rate bradikardi, takikardia, suhu tubuh dari 12 kali permenit, suhu badan fluktuatif, fluktuatif, tekanan darah Heart rate bradikardi, hipotensi meningkat dari normal hipotermi, hipotensi Respon fisik Pupil miosis (pin Pupil dilatasi Pupil dilatasi, goose point pupil), bibir dan flesh, yawning, tubuh membiru lakrimasi, berkeringat, rhinore, emosilabil, nyeri abdomen, diare, mual dan atau muntah dan tremor
Table 8. RUFA Putus Zat Golongan Opioid
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 – 20 21 – 30 Mual dan Mual menetap Mual ringan tanpa Tidak mual dan tidak muntah kadang muntah muntah muntah atau mual yang hilang timbul Berdirinya Goose flesh jelas Goose flesh jelas dan Kadang-kadang Goose bulu-bulu pada tubuh dan dapat diraba flesh jelas pada tubuh badan / tangan dan tangan merinding / goose flesh TTV Respirasi Respirasi normal, heart Respirasi normal, hipoventilasi rate bradikardi, suhu takikardia, suhu tubuh kurang dari 12 kali badan fluktuatif, fluktuatif, tekanan permenit, Heart rate hipotensi darah meningkat dari bradikardi, normal hipotermi, hipotensi Respon fisik Pupil miosis (pin Pupil dilatasi Pupil dilatasi, point pupil), bibir gooseflesh, yawning, dan tubuh membiru lakrimasi, berkeringat, rhinore, emosilabil, nyeri abdomen, diare, mual dan atau muntah dan tremor