FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

PROVINSI : NAMA POSYANDU :

KABUPATEN : BULAN :

PUSKESMAS : TAHUN :

DESA/KELURAHAN :

Panjang/T Cara Ukur ASI Eksklusif Vitamin A Perkembangan

Anak Tanggal Berat Panjang Jaga / Tanggal Berat inggi
No Ke Lahir JK Nomor KK NIK Nama Anak Lahir Lahir Buku KIA IMD Nama Orang Tua NIK Orang Tua No. HP Alamat Ling. Pengukuran Badan (kg)
Badan
Tindak
Terlentang Berdiri 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan Februari Agustus KPSP Buku KIA Lanjut

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Gizi

NIP. NIP.
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL
PROVINSI : NAMA POSYANDU :
KABUPATEN : BULAN :
PUSKESMAS : TAHUN :
DESA/KELURAHAN :

Penggunaan Tablet Tambah (jika ya) Berapa

Berat Badan Berat Badan Riwayat Berat Tinggi Lingkar Darah Butir
No Kehamilan Tanggal Lahir Nomor KK NIK Nama Ibu Hamil Awal Hamil Awal Hamil Haid Pertama HB Golongan Kontrasepsi Penyakit yang Riwayat Buku Nama Suami NIK Suami No. Hp Suami Alamat Jaga/ Tanggal Badan Badan Lengan
ke Haid Terakhir Darah Sebelum Alergi KIA Ling. Pengukuran
(Trimester I) (Trimester I) Diderita Ibu (kg) (cm) Atas (LILA)
Kehamilan Ini yang yang
Ya Tidak
diterima diminum

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Gizi

NIP. NIP.