SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIZKI ULUL AZMI

NIK : 3306090305030001

Alamat : DUSUN 1 RT 01 RW 01 DESA KEPUH KEC KUTOARJO KAB

PURWOREJO

No HP : ..............................................................................

Email : ..............................................................................

Desa/Kelurahan : KEPUH

Kecamatan : KUTOARJO

Menyatakan bahwa sedang tidak terpapar Virus Corona (COVID-19),

bersedia mengikuti protokol kesehatan untuk perekaman KTP-El, dan
menyadari sepenuhnya akibat dari perekaman KTP-El rawan/bisa terkena
Virus Corona (COVID-19). Dan dampak dari perekaman KTP-El tersebut
menjadi tanggungjawab sendiri..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam

keadaan sadar dan tanpa pengaruh dari siapapun.

Purworejo, 16-07-2020

Yang membuat pernyataan

RIZKI ULUL AZMI