SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : RAHUELLAH ALFA RIZKY

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : SEBLAT, 22 OKTOBER 1995

AGAMA : KRISTEN

ALAMAT : JL. CEMPAKA, DESA GIRI KENCANA, KECAMATAN

KETAHUN, KABUPATEN BENGKULU UTARA, PROVINSI

BENGKULU

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, TNI/POLRI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
3. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI/PEGAWAI NEGERI;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITINTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILADIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.

TARERAN, 03 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

RAHUELLAH ALFA RIZKY