Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIM :
Asrama :
No. Kamar :
Alamat asal :

memohon izin untuk masuk ke asrama pada tanggal ..................... 2020 untuk melakukan
proses pengambilan barang dan pengosongan kamar dengan tetap memperhatikan protokol
kesehatan. Saya bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Telah melunasi pembayaran asrama periode tinggal 1 Januari – 31 Mei 2020,

2. Melakukan cek kesehatan serta melampirkannya sebelum memasuki lingkungan
asrama, dan
3. Mengikuti protokol Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) di lingkungan asrama ITB.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, ................ 2020

Tanda Tangan

Nama lengkap