Kepada Yth.

Bupati Mahakam Ulu

Cq. Ketua Sub Gugus Tugas Administrasi dan
Keuangan Kabupaten Mahakam Ulu
di-
Ujoh Bilang

Dengan Hormat,
Kami yang Bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan ijin masuk ke wilayah
kabupaten Mahakam Ulu, untuk melaksanakan kegiatan kedinasan. Sebagai bahan pertimbangan
kami sampaikan biodata sebagai berikut :

Nama : Wahyu Hadi Wardhana

Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat KTP : Jl.Belawing Kampung Rukun Damai Kec. Long Bagun Kab. Mahakam Ulu
Nik : 6402022206910001
Berangkat dari : Kota Bangun
Tujuan : Rukun Damai
Keperluan : Bekerja
Lama Kegiatan : 14 Hari
No Hp : 082253137724

Selanjutnya sesuai Protokol Pencegahan dan penanggulangan Covid-19, Setelah tiba di

tempat tujuan, kami bersedia melaporkan kedatangan kepada aparat kampung dan Instansi
Kesehatan terdekat dan siap melakukan isolasi mandiri selama 14 hari serta mematuhi aturan
yang telah ditetapkan. Apabila mengalami gejala seperti: Batuk, Pilek, Demam, sakit
tenggorokan dan sesak nafas maka bersedia segera memeriksakan diri ke pelayanan terdekat.
Demikian permohonan ijin ini disampaikan,atas perkenan dan perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Tering, 28 Mei 2020
Pemohon

Wahyu hadi wardhana

FORMULIR PENAPISAN ORANG/PENUMPANG YANG MAU MASUK KE MAHAKAM
ULU

(Disi Dan Dilengkapi Persyaratannya Oleh Orang/Penduduk Yang Mau Ke Mahakam Ulu)

1. Riwayat Sebelum Berpergian

1.1. KELUAR DARI MAHAKAM ULU KAPAN?
Rabu, 23 April 2020
1.2. MAU KE MAHULU KAPAN?
Senin, 08 Juni 2020
1.3. BERANGKAT DARI MANA?
Dari Kota Bangun
1.4. TUJUANNYA KE KE MANA?
Rukun Damai
1.5. BEKERJANYA DI MANA?
SMPN 3 Long bagun, kampung Rukun Damai
1.6. DOMISILI ATAUTEMPATTINGGAL NYA DI MANA?
Rukun Damai, kec. Long Bagun
1.7. ALAMAT KTPNYA DI MANA { LAMPIRI FOTO COPY KTP)
Mahakam Ulu
1.8. BERADA DI RUMAH {STAY HOME) SEBELUM BERANGKAT, SUDAH BERAPA
LAMA?
24 hari
1.9. MENKONSUMSI VITAMIN APA SELAMA INI DI RUMAH?
Imboost
1.10. PAKAI MASKER SELAMA INI KALAU KELUAR RUMAH KAH?
Selalu pakai masker dan mengikuti setiap protocol di pos pejagaan setiap kampung
1.11. ADA TEMPAT CUCI, TANGAN DAN SABUN DI RUMAH?
Ada sejak sebelum corona
1.12. ADA HEWAN PELIHARAAN APA DI RUMAH, BAGAIMANA KONDISINYA?
Ada mentok. Kondisi mentoknya sehat makin gemuk, dan baru bertelur.

2. Riwayat Khusus Sebelum Berpergian

2.1. DALAM 20 HARi YANG LALU, PERNAH KE MANA SAJA DAN BERTEMU SIAPA
SAJA?
Dirumah Saja, Dan kekolam ikan milik pribadi
2.2. PERNAH MELAKUKAN PERJALANAN KE LUAR KOTA/KE LUAR PROPINSI KAH
DALAM 20 HARi YANG LALU?
Tidak pernah
2.3. PERNAH NAIK PESAWAT ATAU KAPAL KAH DALAM 20 HARi YANG LALU
Tidak pernah, hanya naik motor pergi ke kolam
2.4. PERNAHKAN SELAMA 20 HARi YANG LALU MENGIKUTI KEGIATAN YANG
MELIBATKAN ORANG BANYAK SEPERTI ACARA KELUARGA, UNDANGAN
NIKAHAN,ACARAADAT, SEMINAR, IBADAH BERSAMA, NONTON PERTANDINGAN
OLAH RAGA, DLL? DI MANA?
Tidak pernah, ibadah shalat 5 waktu dan terawih dirumah saja takut corona mengikuti
anjuran pemerintah
2.5. SELAMA 20 HARI APAKAH ADA SAUDARA ATAU KELUARGA YANG DATANG KE
RUMAH DARI BEPERGIAN JAUH? DARI MANA DAN BERAPA HARi DI RUMAH?
Tidak ada
2.6. APAKAH DI RUMAH ADA ORANG SAKIT SEBELUM MAU KE MAHULU? SAKIT APA?
Tidak ada, di rumah hanya ada 5 orang dan sehat semua
2.7. PERNAH BERKUNJUNG/MENENGOK/MENJAGA ORANG SAKIT KAH? DI MANA?
APAKAH DI RUMAH KELUARGA/ RUMAH SAKIT /PUSKESMAS? SAKIT APA YANG
BERSANGKUTAN?
Tidak Pernah
2.8. SELAMA 20 HARi INI, PERNAH ADA KELUHAN SAKIT ATAU TIDAK ENAK BADAN
KAH? KELUHAN/SAKITNYA APA? SUDAH PERNAH KE DOKTER/PUSKESMAS/
RUMAH SAKIT KAH UNTUK BEROBAT? DIBERI OBAT KAH ATAU BEU SENDIRI
OBAT DI TOKO/APOTEK?
 Tidak Pernah, Hanya sekali sakit lambung karena puasa jarang sahur, minum obat maag
langsung sembuh
2.9. PERNAH DIDATANGI/DIKONTAK OLEH PETUGAS/TENAGA KESEHATAN
SETEMPAT? DALAM RANGKAAPA?
Tidak pernah, hanya penyemprotan disinfektan saja
2.10. APAKAH PETUGAS MEMINTA ANDA UNTUK KARANTINA MANDIRI DI RUMAH?
Tidak ada, hanya kesadaran pribadi dan komitmen Bersama keluarga untuk tetap di
rumah
2.11. APAKAH PETUGAS MEMINTA ANDA UNTUK KARANTINA DI TEMPAT YANG
DITETAPKAN ?
Tidak
2.12. APAKAH PETUGAS MENYATAKAN SAUDARASEBAGAI ORANG DALAM
PEMANTAUAN?
Tidak
3. Rencana Perjalanan Ke Mahulu
3.1. PAKAI KENDARAAN APA KE MAHULU?
Menggunakan Sepeda Motor merk Honda Supra
3.2. KENDARAANNYA MILIK SIAPA?
Milik saya pribadi
3.3. DENGAN SIAPA SAJA MAU KE MAHULU?
Hanya sendiri
3.4. BAWA BEKAL ATAU MAKANAN KAH DI JALAN ?
Bawa bekal makanan dan minuman
3.5. PAKAI MASKER DI JALAN KAH?
Selalu pakai, selain karena cobid-19, jalanan sangat berdebu
3.6. SEPANJANG PERJALANAN SINGGAH DI MANA SAJA DAN UNTUK KEPERLUAN
APA SINGGAHNYA? {DIISI OLEH PETUGAS WASDALKES)
Pos pemeriksaan, untuk di periksa
3.7. DALAM RANGKA APA KE MAHAKAM ULU?
Bekerja
3.8. APA KEPENTINGAN DAN URGENSINYA KE MAHULU?
Sangat mendesak karena pembagian raport siswa dan pembuatan SKHU dan SKL siswa
3.9. BISAKAH DITUNDA PERJALANANNYA ATAU DICARI ALTERNATIVE LAIN UNTUK
TUJUANNYA KE MAHAKAM ULU.
Tidak bisa karena SKL dan raport digunakan untuk siswa mendaftar ke tingkat sekolah
yang lebih tinggi
3.10. PERSYARATAN ADMINISTRASI
3.11. ADA SURAT PERMOHONAN IJIN MASUKNYA (KALAU TIDAK ADA DIMINTA
MENGISI DI FORMAT IJIN MASUK YANG SUDAH DISEDIAKAN DI POS WASDALKES
DAN MENGISI DATA PENAPISAN INI)
Dalam proses pengajuan
3.12. ADAKAH SURAT TUGAS ATAU SURAT JALAN DARI RT/ PETINGGI /PERUSAHAAN
DAN KETERANGAN SEBAGAI KARYAWAN DARI PERUSAHAAN BAGI KARYAWAN
PERUSAHAAN
Dari kepala sekolah
3.13. ADA SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER/DARI INTISTUSI KESEHATAN
SETEMPAT?
Institusi kesehatan setempat tidak lagi mengeluarkan surat keterangan sehat/karantina
3.14. ADA SURAT KETERANGAN SELESAI MENJALANKAN MASA KARANTINA
MANDIRI/TERPUSAT DARI PUSKESMAS/DINAS KESEHATAN SETEMPAT?
Institusi kesehatan setempat tidak lagi mengeluarkan surat keterangan sehat/karantina
3.15. ADA SURAT KETERANGAN HASIL LAB/RDT CORONA DARI RUMAH SAKIT/
PUSKESMAS/LABORATORIUM (BAGI KARYAWAN/ORANG LUAR MAHULU)
Rapid test saja
4. Riwayat Tempat Tujuan
4.1. RUMAH YANG DITUJU RUMAH SIAPA?
Rumah Kontrakan
4.2. DIMANA LOKASINYA/ALAMATNYA?
Kampung Rukun Damai RT 4
 4.3. KAMPUNG APA? RT BERAPA?
Kampung Rukun Damai RT 4
4.4. BERAPA JUMLAH ORANG DALAM RUMAH?
hanya saya sendiri
4.5. ADAKAH LANSIA, BAYI, BALITA DALAM RUMAH?
Tidak ada
4.6. ADAKAH ORANG SAKIT DALAM RUMAH?
Tidak ada
4.7. ADAKAH TETANGGA SEKITAR YANG SAKIT?
Tidak ada (tidak dapat dipastikan)
4.8. ADAKAH DI RUMAH ORANG YANG DITETAPKAN SEBAGAI PP/ODP? (DIISI OLEH
PETUGAS)
Tidak ada (sejuah ini belum ada data)
4.9. TETANGGA KANAN KIRI DEPAN BELAKANG JARAKNYA BERAPA RUMAH?
Depan kira-kira 10 meter, kanan kiri kira-kira 5 meter
4.10. ADAKAH MESS KHUSUS YANG DISEDIAKAN OLEH PERUSAHAAN UNTUK
TEMPAT KARANTINA? (DIISI OLEH PELAKU PERJALANAN DARI PERUSAHAAN)
Rumah pribadi
4.11. ADAKAH PETUGAS KHUSUS YANG DITUNJUK PERUSAHAAN UNTUK
MENGAWASI TEMPAT KARANTINA TERSEBUT? (DIISI PELAKU PERJALANAN DARI
PERUSAHAAN)
Aparat kampung
4.12. ADAKAH PETUGAS MEDIS/PARAMEDIS DI PERUSAHAAN TERSEBUT YANG AKAN
MEMANTAU KESEHATAN SELAMA KARANTINA BERLANGSUNG? (DIISI PELAKU
PERJALANAN DARI PERUSAHAAN)
4.13. BAGAIMANA PENILAIAN KELAYAKAN RUMAH/MESS YANG MAU DITUJU (DIISI
OLEH PETUGAS) (LAYAK/TIDAK LAYAK)

5. Pemeriksaan Di Pos Wasdalkes

(Ditanyakan dan diisi datanya oleh petugas)
5.1. ADA KELUHAN BATUK
5.2. ADA KELUHAN PILEK
5.3. ADA KELUHAN DEMAM
5.4. ADA KELUHAN SAKIT TENGGORAKAN/SAKIT UNTU MENELAN
5.5. ADA KELUHAN SESAK NAFAS
5.6. ADA KELUHAN MENCRET/ DIARE
5.7. ADA KELUHAN SAKIT MATA (MATA MERAH/BENGKAK)
5.8. ADA KELUHAN SAKIT PERSENDIAN/NGILU DI TULANG
5.9. ADA KELUHAN GATAL ATAU RUAM-RUAM DI KULIT
5.10. SUHU TUBUH BERAPA
5.11. KONDIS ORANG/PENUMPANG BAGAIMANA (FIT/UNFIT)
6. Keterangan Kesediaan
6.1. BERSEDIAKAH MELAKSANAKAN KARANTINA DI RUMAH APABILA DITETAPKAN
OLEH PETUGAS MENYATAKAN RUMAH YANG DITUJU MEMMEHUHI SYARAT?
Bersedia
6.2. BERSEDIAKAH DIKARANTINA TERPUSAT (DI TEMPAT YANG DITENTUKAN)
DAN MEMENUHI PERATURAN KARANTINA BILA PETUGAS MENYATAKAN
RUMAH YANG DITUJU
Bersedia
6.3. TIDAK MEMENUHI SYARAT?
Bersedia
6.4. BERSEDIAKAH MENANGGUNG BIAVA SEN DI RI UNTUK MAKAN/KEPERLUAN
SEHARI-HARI SELAMA DI KARANTINA TERPUSAT (DI TEMPAT YANG
DIETNTUKAN) BAGI PEN DUDUK YANG KTP NYA BUKAN KTP MAHULU?
Bersedia
6.5. BERSEDIAKAH DIANTAR PETUGAS DENGAN SPEED/KENDARAAN DARI
PETUGAS MENUJU RU MAH KARANTINA TERPUSAT (DI TEMPAT YANG SUDAH
DITETAPKAN)?
Bersedia
 6.6. BERSEDIAKAH DIPULANGKAN BILA PETUGAS AKHIRNYA MENGAMBIL
KESIMPULAN/ MENYATAKAN ANDA TIDAK MEMENUHI SYARAT-SYARAT
UNTUK MASUK KE MAHULU TANPA DIBERIKAN KOMPENSASI PEMBIAYAAN
PULANG?
Bersedia
6.7. BERSEDIAKAH DIBERI SANGSI/HUKUMAN BILA DITEMUKAN ADA UNSUR
KETIDAK JUJURAN/KEBOHONGAN DALAM MENGISI DATA PENAPISAN INI?
Bersedia

7. Kesimpulan ( Diisi Oleh Petugas)

7.1. DISETUJUI MASUK DENGAN KARANTINA MANDIRI
7.2. DISETUJUI MASUK DENGAN KARANTINA TERPUSAT DI TEMPAT YANG TELAH
DITENTUKAN (TEMPAT KARANTINA KAMPUNG/TEMPAT
KARANTINA KECAMATAN/TEMPAT KARANTINA KABUPATEN/ BUMI
PERKEMAHAN)
7.3. TIDAK DISETUJUI MASUK