PEMERINTA KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN PAGEDONGAN
DESA DUREN
Alamat: Jl. Desa Duren RT 01 RW 05 Kode Pos 53451
Web: http://duren.desa.id/ Email : balaidesaduren@gmail.com Telp : 08122896880

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4 / 582 /Drn/ 2020

Yang bertanda tangan dibwah ini , menerangkan bahwa :

Nama : RASMAN
Alamat : Duren RT 01 RW 05
Jabatan : Kepala Desa Duren

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : ZAHIR RAMADHAN MUBAROK

NIK : 3304200606160001
ALAMAT ASAL : Duren RT 04 RW 02 Kec. Pagedongan Kab. Banjarnegara

Adalah nama di atas benar-benar warga Desa Duren RT 04 RW 02 Kec. Pagedongan

Kab. Banjarnegara yang belum memiliki KTP-el.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duren , 19 Juni 2020

Kepala Desa Duren

RASMAN