BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG

Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone :

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LATIHAN KEPEMIMPINAN MANAJERIAL MAHASISWA-TINGKAT DASAR 2018

Nama Lengkap :………………………………………………………….

Delegasi : …………………………………………………………
3x4
NIM : …………………………………………………………
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………
No.HP : …………………………………………………………
Alamat :………………………………………………….............
………………….………………………………………
…………………………………….……………………
E-mail :…………………………………………………............
Motivasi :……………………………………….……………………...........
……………………….……………………………………………….
………………………………………….…………………………….
Pengalaman organisasi :………………………. Jabatan ……………………………………..
………………………. Jabatan ……………………………………..
………………………. Jabatan ……………………………………..
………………………. Jabatan ……………………………………..

Ketua ………………….. Peserta LKMM-TD 2018

…………………………………. ………………………………….
NIM NIM

Catatan :
1. Formulir dapat diperbanyak
2. Lampirkan fotocopy KTM dan pas photo 1 lembar
3. Berkas dikumpulkan terakhir hari Jumat, 26 Oktober 2018
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 087785618671

DATA MEDIS PESERTA LKMM-TD 2018

Nama :
Prodi :
Umur :
Jenis Kelamin :
Gol. Darah :

I. DATA MEDIS
1. Saat ini menderita suatu penyakit? Jika “Ya” sebutkan:

2. Dalam 3 bulan terakhir menderita suatu Jika “Ya” sebutkan:

penyakit?

3. Pernah dirawat di rumah sakit? Jika “Ya” sebutkan:

Berapa lama?

Kapan?

4. Pernah menjalani operasi? Jika “Ya” sebutkan:

Kapan?

5. Pernah mengalami a. Patah tulang

b. Retak tulang
c. Geger otak
6. Penyakit yang sering anda derita?

7. Mempunyai alergi? Jika “Ya” sebutkan:

8. Dalam keadaan darurat keluarga yang a. Nama:

dapat dihubungi yaitu: b. Alamat:
c. Telepon:
d. Hubungan dengan anda:
Demikian data medis ini saya isi dengan sejujurnya

Bandung Barat, ……………………...... 2018

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 087785618671

LEMBAR KOMITMEN
PESERTA LKMM-TD 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :………………………………………………………….
Delegasi : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Jurusan/Prodi : …………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………
No.HP : …………………………………………………………
Menyatakan dengan ini siap untuk menjadi peserta LKMM-TD 2018 dan siap untuk
mengikuti serangkaian acara LKMM-TD 2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak
manapun.

Bandung Barat,..................................
Peserta LKMM-TD 2018

……………………………………
NIM
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 087785618671

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nomor KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat :
Adalah orang tua/wali*) dari :
Nama :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
Kami selaku orang tua/wali*) mahasiswa tersebut memberikan ijin untuk mengikuti:
- Kegiatan :
- Waktu :
- Tanggal :
Kami telah mengetahui dan memahami semua kegiatan yang akan dilaksanakan. Kami juga telah
mengetahui semua resiko yang mungkin terjadi. Kami juga telah menasehati dan diskusi dengan anak
kami, supaya melaksanakan kegiatan dengan baik, menjaga keselamatan dan keamanan.

Demikian surat ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bandung Barat,…………………………
Orang Tua/Wali*) Mahasiswa

(………………………………..)
ttd dan nama jelas
Catatan :
- Apabila di tanda tangan oleh wali, tuliskan alasan kenapa orang tua tidak tanda tangan di bawah ini, tuliskan jika orang
tua sudah dihubungi (jika masih ada).
*) Coret yang tidak sesuai
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 087785618671

SELAYANG PANDANG

1. Apa itu organisasi?

2. Apa tujuan organisasi?

3. Apa manfaat organisasi?

4. Apa itu KEMA POLBAN?

5. Jelaskan perbedaan kepemimpinan, pemimpin, dan pimpinan menurut pendapatmu!

6. Tipe kepemimpinan apa yang Anda miliki?

7. Sebutkan motivasi mengikuti kegiatan LKMM-TD 2018?

Bandung Barat,...................................2018