KLAIM KEGIATAN TB MDR DI FASYANKES SATELIT TB MDR

PROVINSI BANTEN

Kab/Kota : Tangerang
Nama Fasyankes : PKM Gunung Kaler
Triwulan : III(Juli- September)
Tahun : 2018

A. Jasa Suntik Pasien TB MDR

Tanggal*
Nama Pasien Jenis Tenaga Kesehatan* Bulan*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kalimah Dokter & Perawat Juli O O O O O O O O O O O
Kalimah Dokter & Perawat Agustus O O O O O O O O O O O
Kalimah Dokter & Perawat September O O O O O O O O O O

B. Transport Pengambilan Obat TB MDR/Investigasi Kontak/Pelacakan Pasien Mangkir/Desentralisasi

Tanggal*
Nama Tenaga Kesehatan Tujuan* Bulan*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kurdi RSDP Serang Agustus

C. Jasa Konsultasi Dokter

Tanggal*
Nama Pasien Nama Petugas Bulan*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kalimah Kurdi Juli X X X X X
Kalimah Kurdi Agustus X X X X X
Kalimah Kurdi September X X X X

Keterangan : * Pilihlah salah satu pilihan yang tersedia pada kolom Jenis Tenaga Kesehatan, Jenis Transportasi, Tujuan, Bulan dan Tanggal

E. Penjelasan Hasil Konsultasi ke Petugas

Nama Pasien Nama Petugas Tanggal Konsultasi Jenis Konsultasi* Fasyankes* Penanganan Pasien

Kalimah Kurdi 01 Juli 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 04 Juli 2019 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vita
Kalimah Kurdi 08 Juli 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Kalimah Kurdi 11 Juli 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Kalimah Kurdi 15 Juli 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Kalimah Kurdi 18 Juli 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Kalimah Kurdi 22 Juli 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Kalimah Kurdi 25 Juli 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 29 Juli 2019 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vita
Kalimah Kurdi 01 Agustus 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 05 Agustus 2019 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vita
Kalimah Kurdi 08 Agustus 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 12 Agustus 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 15 Agustus 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Kalimah Kurdi 19 Agustus 2019 Kondisi Umum Puskesmas KIE
Kalimah Kurdi 22 Agustus 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 26 Agustus 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 29 Agustus 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Kalimah Kurdi 02 September 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 05 September 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 09 September 2019 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vita
Kalimah Kurdi 12 September 2019 Kondisi Umum Puskesmas KIE
Kalimah Kurdi 16 September 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 19 September 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 23 September 2019 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vita
Kalimah Kurdi 26 September 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Kalimah Kurdi 30 September 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat

Keterangan : * Pilihlah salah satu pilihan yang tersedia pada kolom Jenis Konsultasi, Fasyankes dan Penanganan Pasien

Menyetujui
Ka.PKM Gunung Kaler
 dr. Ahmad Sobari
NIP. 197807052009021004
MDR DI FASYANKES SATELIT TB MDR
ROVINSI BANTEN

Tanggal*
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O

Tanggal*
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
●

Tanggal*
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
X X X X
X X X X
X X X X X

Jenis Transportasi, Tujuan, Bulan dan Tanggal

Penanganan Pasien* Keterangan

Beri Obat Domperidon

Beri Suplemen/Vitamin B comp
Konseling Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
Konseling Memotivasi pasien agar semangat menjalani pengobatan samapi selesai
Konseling memotivasi pasien agar tetap semangant minum obat dan injeksi
Konseling Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Konseling Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
Beri Obat Domperidon
Beri Suplemen/Vitamin B comp
Beri Obat Parasetamol
Beri Suplemen/Vitamin B comp
Beri Obat Domperidon
Beri Obat Parasetamol dan Antasida
Konseling Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
KIE Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Beri Obat Domperidon
Beri Obat Parasetamol dan Antasida
Konseling Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
Beri Obat Domperidon
Beri Obat Parasetamol dan Antasida
Beri Suplemen/Vitamin B comp
KIE Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Beri Obat Domperidon
Beri Obat Domperidon
Beri Suplemen/Vitamin B comp
Konseling Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
Beri Obat Antasida

Tangerang,30 September 2019

Mengetahui
Pengelola Program
Kurdi
 REKAPAN KLAIM KEGIATAN TB MDR DI FASYANKES SATELIT TB
PROVINSI BANTEN
Kab/Kota : Tangerang
Nama Fasyankes : PKM Gunung Kaler
Triwulan : III (Juli - September)
Tahun : 2019

A. Jasa Suntik Pasien TB MDR

Nama Pasien Jenis Tenaga Kesehatan* Bulan* Kuantitas

Kalimah Dokter & Perawat Juli 23
Kalimah Dokter & Perawat Agustus 22
Kalimah Dokter & Perawat September 21

B. Transport Pengambilan Obat TB MDR/Desentralisasi

Nama Tenaga Kesehatan Tujuan* Bulan* Kuantitas

Kurdi RSDP Serang Agustus 1

C. Jasa Konsultasi Petugas

Nama Pasien Nama Petugas Bulan* Kuantitas

Kalimah Kurdi Juli 9
Kalimah Kurdi Agustus 9
Kalimah Kurdi September 9

Total Klaim (Sub Total I + Sub Total II + Sub Total III)

KLAIM KEGIATAN TB MDR DI FASYANKES SATELIT TB MDR
PROVINSI BANTEN

Jasa Suntik Jumlah

16,500 Rp 379,500
16,500 Rp 363,000
16,500 Rp 346,500

Sub Total I Rp 1,089,000

Transport Ambil
Jumlah
Obat
150,000 Rp 150,000

Sub Total II Rp 150,000

Jasa Konsultasi Jumlah

16,500 Rp 148,500
16,500 Rp 148,500
16,500 Rp 148,500

Sub Total III Rp 445,500

Total Klaim (Sub Total I + Sub Total II + Sub Total III) Rp 1,684,500
 KLAIM KEGIATAN TB MDR DI FASYANKES SATELIT TB MDR
PROVINSI BANTEN

Kab/Kota : Tangerang
Nama Fasyankes : PKM Gunung Kaler
Triwulan : IV(Oktober- Desember)
Tahun : 2019

A. Jasa Suntik Pasien TB MDR

Nama Pasien Jenis Tenaga Kesehatan* Bulan*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kalimah Dokter & Perawat Oktober O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Kalimah Dokter & Perawat November O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Kalimah Dokter & Perawat Desember O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O

B. Transport Pengambilan Obat TB MDR/Investigasi Kontak/Pelacakan Pasien Mangkir/Desentralisasi

Tanggal*
Nama Tenaga Kesehatan Tujuan* Bulan*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kurdi RSDP Serang November ●

C. Jasa Konsultasi Dokter

Tanggal*
Nama Pasien Nama Petugas Bulan*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kalimah Kurdi Oktober X X X X X X X X X
Kalimah Kurdi November X X X X X X X X
Kalimah Kurdi Desember X X X X X X X X X

Keterangan : * Pilihlah salah satu pilihan yang tersedia pada kolom Jenis Tenaga Kesehatan, Jenis Transportasi, Tujuan, Bulan dan Tanggal

E. Penjelasan Hasil Konsultasi ke Petugas

Nama Pasien Nama Petugas Tanggal Konsultasi Jenis Konsultasi* Fasyankes* Penanganan Pasien* Keterangan

Kalimah Kurdi 03 Oktober 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Domperidon
Kalimah Kurdi 07 Oktober 2019 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vitamin B comp
Kalimah Kurdi 10 Oktober 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
Kalimah Kurdi 14 Oktober 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling Memotivasi pasien agar semangat menjalani pengobatan samapi selesai
Kalimah Kurdi 17 Oktober 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling memotivasi pasien agar tetap semangant minum obat dan injeksi
Kalimah Kurdi 21 Oktober 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Kalimah Kurdi 24 Oktober 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
Kalimah Kurdi 28 Oktober 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Domperidon
Kalimah Kurdi 31 Oktober 2019 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vitamin B comp
Kalimah Kurdi 04 November 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Parasetamol
Kalimah Kurdi 07 November 2019 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vitamin B comp
Kalimah Kurdi 11 November 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Domperidon
Kalimah Kurdi 14 November 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Parasetamol dan Antasida
Kalimah Kurdi 18 November 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
Kalimah Kurdi 21 November 2019 Kondisi Umum Puskesmas KIE Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Kalimah Kurdi 25 November 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Domperidon
 Kalimah Kurdi 28 November 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Parasetamol dan Antasida
Kalimah Kurdi 02 Desember 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
Kalimah Kurdi 05 Desember 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Domperidon
Kalimah Kurdi 09 Desember 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Parasetamol dan Antasida
Kalimah Kurdi 12 Desember 2019 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vitamin B comp
Kalimah Kurdi 16 Desember 2019 Kondisi Umum Puskesmas KIE Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Kalimah Kurdi 19 Desember 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Domperidon
Kalimah Kurdi 23 Desember 2019 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat Domperidon
Kalimah Kurdi 26 Desember 2019 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vitamin B comp
Kalimah Kurdi 30 Desember 2019 Kondisi Umum Puskesmas Konseling Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan

Keterangan : * Pilihlah salah satu pilihan yang tersedia pada kolom Jenis Konsultasi, Fasyankes dan Penanganan Pasien

Tangerang,31 Desember 2019

Menyetujui Mengetahui
Ka.PKM Gunung Kaler Pengelola Program

dr. Ahmad Sobari Kurdi

NIP. 197807052009021004
hj
 REKAPAN KLAIM KEGIATAN TB MDR DI FASYANKES SATELIT TB
PROVINSI BANTEN
Kab/Kota : Tangerang
Nama Fasyankes : PKM Gunung Kaler
Triwulan : III (Juli - September)
Tahun : 2019

A. Jasa Suntik Pasien TB MDR

Nama Pasien Jenis Tenaga Kesehatan* Bulan* Kuantitas

Kalimah Dokter & Perawat Juli 23
Kalimah Dokter & Perawat Agustus 22
Kalimah Dokter & Perawat September 21

B. Transport Pengambilan Obat TB MDR/Desentralisasi

Nama Tenaga Kesehatan Tujuan* Bulan* Kuantitas

Kurdi RSDP Serang Agustus 1

C. Jasa Konsultasi Petugas

Nama Pasien Nama Petugas Bulan* Kuantitas

Kalimah Kurdi Juli 9
Kalimah Kurdi Agustus 9
Kalimah Kurdi September 9

Total Klaim (Sub Total I + Sub Total II + Sub Total III)

 MDR DI FASYANKES SATELIT TB MDR
INSI BANTEN

Jasa Suntik Jumlah

16,500 Rp 379,500
16,500 Rp 363,000
16,500 Rp 346,500

Sub Total I Rp 1,089,000

Transport Ambil
Jumlah
Obat
150,000 Rp 150,000

Sub Total II Rp 150,000

Jasa Konsultasi Jumlah

16,500 Rp 148,500
16,500 Rp 148,500
16,500 Rp 148,500

Sub Total III Rp 445,500

tal I + Sub Total II + Sub Total III) Rp 1,684,500

 KLAIM KEGIATAN TB MDR DI FASYANKES SATELIT TB MDR
PROVINSI BANTEN

Kab/Kota : Tangerang
Nama Fasyankes : PKM Gunung Kaler
Triwulan : I (Januari s/d Maret)
Tahun : 2020

A. Jasa Suntik Pasien TB MDR

Nama Pasien Jenis Tenaga Kesehatan* Bulan*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kalimah Dokter & Perawat Januari O O O O O O O O O O O O O

B. Transport Pengambilan Obat TB MDR/Investigasi Kontak/Pelacakan Pasien Mangkir/Desentralisasi

Tanggal*
Nama Tenaga Kesehatan Tujuan* Bulan*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kurdi RSDP Serang Januari ●
Kurdi RSDP Serang Februari

C. Jasa Konsultasi Dokter

Tanggal*
Nama Pasien Nama Petugas Bulan*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kalimah Kurdi Januari X
Sahrudin Kurdi Januari X
Kalimah Kurdi Februari X
Sahrudin Kurdi Februari X
Kalimah Kurdi Maret X
Sahrudin Kurdi Maret X
Keterangan : * Pilihlah salah satu pilihan yang tersedia pada kolom Jenis Tenaga Kesehatan, Jenis Transportasi, Tujuan, Bulan dan Tanggal

E. Penjelasan Hasil Konsultasi ke Petugas

Nama Pasien Nama Petugas Tanggal Konsultasi Jenis Konsultasi* Fasyankes* Penanganan Pasien*

Kalimah Kurdi 02 Januari 2020 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Sahrudin Kurdi 30 Januari 2020 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vitamin
Kalimah Kurdi 06 Januari 2020 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Sahrudin Kurdi 27 Januari 2020 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Kalimah Kurdi 06 Februari 2020 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Sahrudin Kurdi 27 Februari 2020 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Kalimah Kurdi 03 Februari 2020 Kondisi Umum Puskesmas Konseling
Sahrudin Kurdi 24 Februari 2020 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 02 Maret 2020 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vitamin
Sahrudin Kurdi 30 Maret 2020 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat
Kalimah Kurdi 05 Maret 2020 Kondisi Umum Puskesmas Beri Suplemen/Vitamin
Sahrudin Kurdi 26 Maret 2020 Efek Samping OAT Puskesmas Beri Obat

Keterangan : * Pilihlah salah satu pilihan yang tersedia pada kolom Jenis Konsultasi, Fasyankes dan Penanganan Pasien

Menyetujui
Ka.PKM Gunung Kaler

dr. Ahmad Sobari

NIP. 197807052009021004
MDR DI FASYANKES SATELIT TB MDR
ROVINSI BANTEN

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O O O

Tanggal*
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

● ●

Tanggal*
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
X
X
X
X
X
X

Keterangan

Domperidon
B comp
Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
Memotivasi pasien agar semangat menjalani pengobatan samapi selesai
memotivasi pasien agar tetap semangant minum obat dan injeksi
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Memotivasi pasien agar tetap semangat menjalani pengobatan
Domperidon
B comp
Parasetamol
B comp
Domperidon

Tangerang,31 Maret 2020

Mengetahui
Pengelola Program

Kurdi
 REKAPAN KLAIM KEGIATAN TB MDR DI FASYANKES SATELIT TB
PROVINSI BANTEN
Kab/Kota : Tangerang
Nama Fasyankes : PKM Gunung Kaler
Triwulan : I (Januari - Maret)
Tahun : 2020

A. Jasa Suntik Pasien TB MDR

Nama Pasien Jenis Tenaga Kesehatan* Bulan* Kuantitas

Kalimah Dokter & Perawat Januari 16

B. Transport Pengambilan Obat TB MDR/Desentralisasi

Nama Tenaga Kesehatan Tujuan* Bulan* Kuantitas

Kurdi RSDP Serang Januari 1
Kurdi RSDP Serang Februari 2

C. Jasa Konsultasi Petugas

Nama Pasien Nama Petugas Bulan* Kuantitas

Kalimah Kurdi Januari 2
Kalimah Kurdi Februari 2
Kalimah Kurdi Maret 2
Sahrudin Kurdi Januari 2
Sahrudin Kurdi Februari 2
Sahrudin Kurdi Maret 2

Total Klaim (Sub Total I + Sub Total II + Sub Total III)

 MDR DI FASYANKES SATELIT TB MDR
INSI BANTEN

Jasa Suntik Jumlah

16,500 Rp 264,000

Sub Total I Rp 264,000

Transport Ambil
Jumlah
Obat
150,000 Rp 150,000
300,000 Rp 300,000
Sub Total II Rp 450,000

Jasa Konsultasi Jumlah

16,500 Rp 33,000
16,500 Rp 33,000
16,500 Rp 33,000
16,500 Rp 33,000
16,500 Rp 33,000
16,500 Rp 33,000
Sub Total III Rp 198,000

tal I + Sub Total II + Sub Total III) Rp 912,000