LOKA KARYA MINI

MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANGAN RAWAT INAP MELATI

KELAS 1 RUMAH SAKIT X

Disusun oleh :

Kelompok P’19

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2020

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan salah satu sarana kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan untuk memelihara dan meningkatkan

kesehatan dengan tujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal

bagi masyarakat. Upaya kesehatan dilakukan melalui pendekatan

pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit

(preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan

(rehabilitatif) yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu, dan

berkesinambungan. Salah satu fungsi rumah sakit dalam melaksanakan

tugasnya yaitu memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan (Siregar,

2004).

Keperawatan adalah suatu bentuk layanan kesehatan professional

yang merupakan bagian integral dari layanan kesehatan berbasis ilmu dan kiat

keperawatan, yang berbentuk bio-psiko-sosial-spiritual yang ditujukan bagi

individu, keluarga, kelompok dan masyarakat baik sehat maupun sakit, yang

mencakup keseluruhan proses kehidupan manusia (Lokakarya Keperawatan

Nasional, 2003). Keperawatan turut menentukan mutu pelayanan kesehatan,

untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu tersebut, perlu

didukung dengan pengetahuan tenaga kesehatan yang terus ditingkatkan.

Mengingat dengan perkembangan teknologi dan informasi, maka tuntutan

masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik akan semakin

2
meningkat.

Sarana pelayanan kesehatan akan terus dikembangkan seiring dengan

tuntutan masyarakat akan pelayanan yang lebih baik. Pelayanan keperawatan

dapat memberikan kontribusi besar dalam meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan, seperti kita ketahui perawat merawat pasien 24 jam dan menjadi

kunci untuk kualitas pelayanan kesehatan. Oleh karena itu pengetahuan dan

keterampilannya harus ditingkatkan terus menerus supaya asuhan kepada

pasien bisa diberikan secara professional

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi

keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem

pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia

meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses

keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat

menjadi bukti secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian

dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses

keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa

dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah

dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab

dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai

“pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan

membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah

yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian

keperawatan. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung

3
gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-

tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua

tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi

keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien

Pengembangan Manajemen Kinerja (PMK) adalah suatu upaya

peningkatan kemampuan manajerial dan kinerja perawat dan bidan dalam

memberikan pelayanan keperawatan dan kebidanan di sarana pelayanan

kesehatan untuk mencapai pelayanan kesehatan yang bermutu (Depkes RI,

2005). Pengembangan Manajemen Kinerja memfasilitasi terciptanya budaya

kerja perawat dan bidan yang mengarah kepada upaya peningkatan mutu

pelayanan keperawatan yang didasarkan pada profesionalisme, IPTEK, aspek

legal, berlandaskan etika untuk mendukung sistem pelayanan kesehatan secara

komprehensif (Depkes RI, 2005).

Salah satu komponen PMK adalah Diskusi Refleksi Kasus (DRK),

salah satu tujuan dari DRK adalah untuk mengembangkan profesionalisme

perawat, meningkatkan aktualisasi diri dan membangkitkan motivasi belajar.

Kegiatan DRK bila dilaksanakan secara rutin dan konsisten akan dapat

mendorong perawat lebih memahami hubungan standar dengan kegiatan

pelayanan yang dilakukan sehari-hari. Kesadaran akan kebutuhan untuk

berkembang adalah menjadi salah satu tanggung jawab perawat terhadap

dirinya sendiri dan profesinya. Motivasi melalui DRK akan meningkatkan

kinerja perawat sesuai dengan standar dalam memberikan pelayanan yang

bermutu untuk memenuhi harapan masyarakat. Tenaga perawat sebagai ujung

tombak pelayanan kesehatan dengan jumlah yang cukup besar (40%) dari

4
seluruh kategori tenaga kesehatan mempunyai kedudukan penting dalam

menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu (Depkes, 2005). Untuk

memberikan pelayanan keperawatan yang bermutu, diperlukan proses belajar

yang berkesinambungan dalam meningkatkan kemampuan berfikir serta

keterampilan perawat.

Dari hasil observasi didapatkan bahwa perawat belum melaksanakan

pendokumentasian yang terstandar, didapatkan data pada ruangan belum

memiliki form khusus untuk pendokumentasian proses keperawatan yang

dimulai dari proses pengkajian, penentuan diagnosa, intervensi dan evaluasi,

yang pada dasarnya jika ada form khusus, hal tersebut dapat mempermudah

pekerjaan perawat, begitu pula dengan kegiatan yang berguna untuk

mengevaluasi seperti kegiatan DRK yang belum terlaksana secara

komprehensif,

Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala ruangan inap kelas 1

bedah, mengatakan bahwa “Pelaksanaan kegiatan DRK belum terealisasi

dikarenakan belum adanya SOP yang jelas dalam pelaksanaan nya”

sedangkan Berdasarkan hasil observasi kelompok, selama berdinas di ruangan,

kepala ruangan, katim dan perawat memang tidak ada menjalani kegiatan

DRK.

Berdasarkan permasalahan tersebut dan menginggat pentingnya

pendokumentasian proses keperawatan, dan menjalankan kegiatan DRK

sebagai salah satu Pengembangan Manajemen Kinerja perawat, sehingga

mahasiswa berencana mengadakan pertemuan dalam bentuk lokakarya mini I

dengan mengundang kepala ruangan kelas 1 bedah, perawat pelaksana,

5
 pembimbing klinik dan pembimbing akademik untuk mencari alternative

dalam permasalahan tersebut.

B. Tujuan

1. Untuk meningkatan kemampuan manajerial dan kinerja perawat dalam

memberikan pelayanan keperawatan di sarana pelayanan kesehatan guna
mencapai pelayanan kesehatan yang bermutu
2. Untuk meningkatkan kinerja perawat sesuai dengan standar dalam
memberikan pelayanan yang bermutu untuk memenuhi harapan
masyarakat
3. Untuk meningkatkan ketrampilan pendokumentasian proses keperawatan
sesuai dengan standar asuhan keperawatan

C. Manfaat

1. Bagi perawat, sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung

jawabkan dan membuktikan pekerjaannya.
2. Bagi rumah sakit, terciptanya kualitas pelayanan kesehatan yang bermutu.
3. Bagi masyarakat, optimalnya pelayanan yang didapatkan oleh masyarakat.

6
 BAB II

ANALISA RUANGAN

A. Analisa Situasi Ruangan

Rumah Sakit X merupakan rumah sakit umum pusat milik pemerintah

yang melaksanakan pelayanan secara menyeluruh dan merupakan rumah sakit

dengan akreditasi KARS internasional bintang 6 dengan peralatan medis

lengkap.Selain sebagai rumah sakit rujukan, Rumah Sakit ini juga berperan

sebagai rumah sakit pendidikan. Rumah Sakit X memiliki pelayanan IGD 24 jam,

rawat jalan, rawat inap, dan unit pendukung lainnya. Rawat inap terdiri dari kelas

1, 2, dan, 3, serta VIP.

Ruangan Melati merupakan ruang rawat kelas I yang dikepalai oleh

seorang kepala ruangan. Jumlah tenaga perawat 27 orang dengan tingkat

pendidikan Ners 15 orang, D3 keperawatan 12 orang, 5 orang katim, dan 23 orang

perawat pelaksana yang akan bekerja dalam 3 shift: pagi, sore, dan malam.

Metode pemberian asuhan yang digunakan di ruangan melati adalah metode

modular.Selain staf perawat, ruangan juga dibantu oleh pegawai administrasi dan

petugas kebersihan.

Ruang Melati terdiri dari 12 ruang rawat inap dengan 24 tempat

tidur.Semua ruang rawat dilengkapi dengan kamar mandi, lemari tempat

penyimpanan serta handrup disetiap tempat tidur.Setiap ruangan memiliki

pencahayaan dan ventilasi udara yang baik. Selain itu, ruang Melati memiliki 1

nurse station, ruang obat dan depo farmasi, ruang gizi, dan ruangan linen kotor.

7
B. Winshield Survey

Ruangan Melati merupakan ruang rawat kelas I yang dikepalai oleh

seorang kepala ruangan.Ruang ini terdiri dari 12 ruang rawat inap dan 24

tempat tidur.Selain itu, ruangan memiliki 1 konter perawat, ruang obat dan

depo farmasi, ruang gizi, dan ruangan linen kotor.Dalam hasil identifikasi

terlihat bahwa ruangan rawat inap cukup bersih dan tertata rapi, begitu pula

dengan konter perawat.

Jumlah tenaga perawat 27 orang, dengan tingkat pendidikan Ners 15

orang, D3 keperawatan 12 orang, 5 orang katim, dan 23 orang perawat

pelaksana yang akan bekerja dalam 3 shift: pagi, sore, dan malam. Metode

pemberian asuhan yang digunakan di ruangan melati adalah metode

modular.Selain staf perawat, ruangan juga dibantu oleh pegawai administrasi

dan petugas kebersihan.

Dalam hasil identifikasi di ruang melati kelas 1, terlihat bahwa

pelayanan petugas terhadap pasien cukup baik dengan menggunakan

komunikasi teraupetik, begitu pula dengan pasien yang juga cukup kooperatif

pada saat petugas pelayanan membutuhkan informasi terkait data dan

pengkajian terhadap pasien.

1. Pendokumentasian catatan perkembangan pasien tidak sesuai dengan

kondisi pasien

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau

tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu

yang berwenang (Potter dan Perry, 2002). Dokumentasi secara umum

merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat

8
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan

dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang

dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk

kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan

pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap

secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002).

Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan

sesuatu yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses

keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,

tindakan, dan evaluasi terhadap klien (Nursalam, 2009)

Berdasarkan hasil observasi pada ruang Melati didapatkan bahwa

pelaksanaan pendokumentasian catatan perawatan pasien tidak optimal.Ha

l tersebut dikarenakan petugas pelayanan menulis dokumentasi mendekati

berakhirnya jam dinas. Pada dokumen medik terlihat pada kolom asuhan

keperawatan perawat hanya melaporkan kegiatan yang sifatnya kolaboratif

bersama dengan profesi pembersi asuhan lainnya.Sehingga tidak tampak

intervensi mandiri yang telah dilakukan oleh perawat terhadap pasien.

Dari catatatn keperawatan terlihat diagnosa keperawatan yang

ditegakkan tidak sesuai berdasarkan kondisi pasien terbaru, perawat tidak

menuliskan daiagnosa keperawatan berdasarkan hasil pengkajannya

melainkan mengikuti diagnosa medis yang telah dirumuskan oleh

dokter.Sehingga pendokumentasian yang tertulis pada catatatn

perkembangan hampir mirip dengan intervensi yang dilakukan oleh

dokter, tidak tampak intervensi mandiri perawat.

9
 Berdasarkan hasil observasi terlihat seorang perawat melakukan

aktivitas mandiri keperawatan mengajarkan pasien untuk teknik nafas

dalam dan teknik distraksi sebagai salah satu terapi nonfarmakologi untuk

manajemen nyeri, akan tetapi pada pendokumentasian keperawatan hanya

terlihat pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri yang merupakan

tindakan kolaboratif.Dengan tidak adanya pendokumentasian tentang

aktivitas mandiri yang dilakukan oleh perawat, terlihat seolah-olah kinerja

perawat di ruangan sangat minim.

2. Belum adanya SOP yang benar mengenai diskusi refleksi kasus

Kegiatan diskusi refleksi kasus merupakan suatu bentuk kegiatan

yang melibatkan perawat baik itu kepala rangan, ketua tim maupun

perawat pelaksana dalam pengembangan pengetahuan mengenai suatu

topik menarik yang diambil dari pengalaman perawat dalam merawat

pasien. Sehingga jika masalah tersebut terjadi dikemudian hari maka

perawat sudah mengetahui asuhan keperawatan yangakan dilakukan.

Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa pelaksanaan kegiatan

diskusi refleksi kasus tidak dilakukan secara optimal di ruang Melati.Hal

ini dapat dilihat dari laporan kepala ruangan dalam 2 bulan terakhir bahwa

tidak ada laporan tentang kegiatan refeksi kasus.Setelah dilakukan

wawancara dengan kepala ruangan ternyata tidak terlaksananya diskusi

refleksi kasus disebabkan karna belum adanya SOP yang jelas mengenai

pelasanaan diskusi refleksi kasus.

Selain itu tidak adanya jadwal tetap mengenai pelaksanaan diskusi re

10
 fleksi kasus dan tidak adanya sanksi tegas terkait tidak terlaksananya kegia

tan tersebut menjadi penyebab tidak optimalnya pelaksanaan diskusi reflek

si kasus di ruang Melati.

C. Daftar Masalah

1. Pendokumentasian catatan perkembangan tidak sesui dengan kondisi

pasien di ruang melati kelas 1 RS X tahun 2020.

2. Belum adanya SOP yang jelas mengenai pelaksanaan diskusi refleksi

kasus di ruang melati kelas 1 RS X tahun 2020.

3. Hasil Validasi Data

a. Data Demografi Perawat

Ruang rawat melati merupakan ruang rawat kelas 1 yang

dikepalai oleh kepala ruangan 5 orang katim dan 23 perawat pelaksana

yang akan bekerja dalam 3 shift.

Berdasarkan distribusi frekuensi di atas dari 27 responden

sebanyak 12 orang berpendidikan D3 dan 15 orang berpendidikan D3.

b. Hasil Wawancara Pelaksanaan DRK

Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala ruangan melati

kelas I pada tanggal 18 Juni 2020 :

“Pelaksanaan kegiatan DRK belum terelelisasikan karena tidak adanya

SOP yang jelas mengenai pelaksanaan DRK di ruangan”.

Berdasarkan hasil pendokumentasian dalam dua bulan terakhir

terlihat bahwa di ruangan melati kelas 1tidak ada melakukan DRK.

c. Observasi Dokumentasi Keperawatan

11
 Berdasarkan hasil observasi ketikaoveran ditemukan bahwa

adanya ketidaksesuaian antara keluhan pasien dengan penyampaian hasil

evaluasi perawat. Terlihat seorang perawat melakukan aktivitas mandiri

keperawatan mengajarkan pasien untuk teknik nafas dalam dan teknik

distraksi sebagai salah satu terapi nonfarmakologi untuk manajemen nyeri,

akan tetapi pada pendokumentasian keperawatan hanya terlihat pemberian

analgesik untuk mengurangi nyeri yang merupakan tindakan kolaboratif

Observasi terhadap laporan hasil asuhan keperawatan dari 20

catatan keperawatan sebanyak 5 laporan tidak mendokumentasikan secara

lengkap aktivitas keperawatan yang telah dilakukan.

4. Rumusan Masalah

No Data Masalah
1 1. Petugas pelayanan menulis dokumentasi Belum terstandarnya

mendekati berakhirnya jam dinas. format asuhan

2. Pada dokumen medik terlihat pada kolom keperawatan berdasarkan

asuhan keperawatan perawat hanya NNN di ruang melati

melaporkan kegiatan yang sifatnya kelas 1 RS X tahun 2020.

kolaboratif bersama dengan profesi

pembersi asuhan lainnya.

3. Tidak tampak intervensi mandiri yang

telah dilakukan oleh perawat terhadap

pasien

4. Dari catatatAn keperawatan terlihat

12
 diagnosa keperawatan yang ditegakkan

tidak sesuai berdasarkan kondisi pasien

terbaru, perawat tidak menuliskan

daiagnosa keperawatan berdasarkan hasil

pengkajannya melainkan mengikuti

diagnosa medis yang telah dirumuskan

oleh dokter

5. Tidak adanya format checklist

beradasarkan NNN
2 1. Tidak ada kegiatan DRK, dibuktikan Belum adanya SOP yang

dengan tidak adanya pendokumentasian jelas mengenai

dalam 2 bulan terakhir pelaksanaan diskusi

2. Hasil wawancara dengan kepala ruangan refleksi kasus di ruang

pelaksanaan kegiatan DRK belum melati kelas 1 RS X

terealisasi karena tidak ada SOP yang tahun 2020.

jelas mengenai pelaksanaan DRK.

13
 1. Prioritas Masalah (SWOT)

No. Masalah S W O T
keperawatan Kekuatan dalam ruangan Kelemahan dalam ruangan Peluang dari luar ruangan Ancaman dari luar
ruangan
1. Belum terstandarnya 1. Terdapat 15 orang 1. Dalam ruangan format 1. Banyak ditawatkan 1. Adanya komplen
format asuhan profesi ners, 12 orang catatan asuhan keperawatan peltihan mengenai konsumen yang dapat
keperawatan D3 merupakan format bergaris, penegakan diagnose menyebabkan masalah
berdasarkan NNN di 2. Sebanyak 5 orang sehingga untuk pengisiannya berdasarkan NNN oleh bagi RS
ruang melati kelas 1 perawat sudah pernah perawat dituntut untuk RS 2. Akreditasi dapat
RS X tahun 2020 melaksanakan pelatihan menulis tangan seluruh menurun
penggunaan NNN asuhan keperawatan yang
telah diberikan
2. Dari jumlah perawat dalam
ruangan sebanyak 22 perawat
belum pernah mendapatkan
pelatihan mengenai
penegakan diagnose
berdasarkan NNN
2. Belum adanya SOP 1. Dari 25 perawat yang da 1. Tidak adanya SOP yang jela 1. Banyak penawaran semi 1. Tidak berkembangnya
lam ruangan sebanyak 5 s mengenai pelaksanaan DR nar mengenai asuhan kep pengetahuan baru
yang jelas mengenai
orang perawat sudah per K erawatan berdasarkan evi tentang suatu topik
pelaksanaan diskusi
nah mengikuti DRK di 2. Tidak adanya jadwal dan san dence based nursing 2. Tidak adanya
refleksi kasus di RS sebelumnya ksi yang ditetapkan dalam p pembaharuan
2. Adanya motivasi dari ke elaksanaan DRK setiap bula pengetahuan perawat
ruang melati kelas 1
pala ruangan dan sebagi nnya
RS X tahun 2020.
an besar perawat untuk
mengoptimalkan pelaks
anaan kegiatan diskusi r
efleksi kasus
 2. Alternatif Pemecahan Masalah (Fish Bone)

1. Pendokumentasian catatan perkembangan tidak sesui dengan kondisi pasien di ruang melati kelas 1 RS X tahun 2020

MAN (PERAWAT) Sebanyak 15 orang perawat MATERIAL

berpendidikan ners, dan 12 D3.
Sebanyak 5 orang sudah mengikuti Tidak tersedianya format baku untuk
pelatiahan NNN, dan 22 orang belum
pernah mengikuti pelatihan dokumentasi keperawatan

Perawat tidak
mendokumentasikan
tindakan sesuai dengan
apa yang telah di Belum
implementasikannya terstandarnya
format asuhan
keperawatan
berdasarkan NNN
di ruang melati
kelas 1 RS X tahun
2020
Karu maupun katim tidak
membaca ulang hasil
dokumentasi yang ditulis
Tidak dilakukan sosialisasi
oleh perawat di ruangan
dalam pelaksanaan
dalam memberikan
dokumentasi keperawatan
pengawasan dokumentasi
yang tepat

MARKET
METHOD
 2. Belum adanya SOP yang jelas mengenai pelaksanaan diskusi refleksi kasus di ruang melati kelas 1 RS X tahun 2020.

MAN (PERAWAT) MATERIAL

Sebanyak 22 orang perawat tidak

memiliki pengalaman mengenai DRK.
Belumada SOP yang
Perawat sibuk dengan kegiatannya
jelas mengenai
sehingga tidak ada waktu khusus untuk
pelaksanaan DRK
DRK

Belum adanya
SOP yang jelas
mengenai
pelaksanaan
C. diskusi refleksi
kasus di ruang
Umpan balik dari melati kelas 1 RS
pelaksanaan DRK tidak X tahun 2020.
ada walaupun kasus
Sosialisasi mengenai
untuk kegiatan ini di
pentingnya kegiatan
DRK tidak ada temukan

MARKET METHOD
 3. Planning Of Action (POA)

No. Masalah Rencana Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu/Tanggal Penanggung

Tempat
Jawab
1. Pendokumentasian Merancang pembuatan format Mengoptimalkan 24 Juni 2020 Kepala ruangan
catatan asuhan keperawatan berupa proses Ruangan
perkembangan form ceklis pendokumentasian Perawat Melati Kelas 1
tidak sesui dengan dalamwaktu yang Rumah Sakit X
kondisi pasien di singkat
ruang melati kelas Uji coba penggunaan format Melatih pelayanan 24 Juni 2020 Ruangan Kepala ruangan
1 RS X tahun 2020 ceklis asuhan keperawatan Perawat Melati Kelas 1
Rumah Sakit X
Evaluasi Adanya peningkatan 24 Juni 2020 Kepala ruangan
Ruangan
pendokumntasian
Perawat Melati Kelas 1
asuhan keperawatan
Rumah Sakit X
yang digunakan.
2. Belum adanya SOP Penyusunan modul Untuk menyamakan 24 Juni 2020 Kepala ruangan
yang jelas pelaksanaan DRK yang sesuai persepsi perawat
mengenai Ruangan
standar dan mahasiswa
pelaksanaan Perawat Melati Kelas 1
tentang pelaksanaan
diskusi refleksi Rumah Sakit X
kasus di ruang DRK
melati kelas 1 RS X
tahun 2020. Role play mandiri Melatih pelaksanaan Perawat 25 Juni 2020 Ruangan Kepala ruangan
layanan asuhan Melati Kelas 1
keperawatan Rumah Sakit X
Evaluasi Adanya jadwal pelak 25 Juni 2020 Kepala ruangan
sanaan dan sanksi ya
ng ditetapkan dalam Ruangan
pelaksanaan kegiata Perawat Melati Kelas 1
n diskusi refleksi kas Rumah Sakit X
us
 BAB III

IMPLEMENTASI

A. Pembuatan form yang sistematis dalam pendokumentasian perawatan

pasien

Metode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien,

merencanakan, mengimplementasikan strategi pemecahan masalh,

mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

1. Pendokumentasian

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat

sakit pasien pada masa lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang

menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan

pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa medik

dan keperawatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjut

2. Kategori yang masuk dalam status Chart pasien adalah :

- Data demografi

- Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

- Formulir Persetujuan

- Diagnosa

- Pengobatan

- Catatamn perkembangan/kemajuan

- Catatan berkesinambungan (flow sheet)

- Catatan perawat
 - Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan (treatment)

- Catatan laboratorium

- Laporan rontgen (X-ray)

- Ringkasan pasien pulang

3. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity,

Legibility, dan Accuracy Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan

sebagai berikut:

a. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus

brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi

dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan

kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang

tidak sesuai

b. Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi

keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau

profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.

c. Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus

memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai

dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien.
 Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar

dengan klien lain.

4. Hal- Hal Yang Harus Diperhatikan

1. Yakinkan bahwa semua data tercatat pada status klien. Data yang

didokumentasikan memberikan kemudahan untuk komunikasi antar

anggota tim kesehatan. Tujuan mengumpulkan data adalah

menentukan kebutuhan klien sehingga memudahkan untuk membuat

rencana keperawatan bagi klien.

2. Dokumentasikan masalah- masalah yang berpengaruh pada kesehatan

klien, identifikasi kebutuhan klien yang riil seperti pengetahuan

tentang pengobatan jangka panjang.

3. Ingat, rencana alternatif mungkin diperlukan untuk memecahkan

masalah klien. Tentukan pendekatan yang akan dilakukan dalam

pemecahan masalah.

4. Berfokus pada pencapaian tujuan, intervensi dengan batas waktu yang

telah ditetapkan. Waktu merupakan bagian dari dokumentasi

intervensi. Intervensi melibatkan klien dan keluarganya.

Dokumentasikan secara sistematis tahap demi tahap dari intervensi

yang diberikan.

5. Evaluasi menghasilkan informasi/ data yang baru. Informasi baru ini

dibandingkan dengan informasi awal dan keputusam yang telah dibuat

tentang tujuan yang telah dicapai.

B. Pengoptimalan Pelaksanaan DRK Keprawatan yaitu dengan Pembuatan

Panduan dan SOP DRK melalui Booklet

1. Kegiatan Pembuatan Panduan dan SOP DRK

a. Tahap Persiapan

Tahap awal dari pelaksanaan agen pembaharuan dengan

dilakukannya pembentukan tim penyusun panduan dan SOP DRK.

Tim penyusun terdiri dari mahasiswa keperawatan profesi ners

kelompok p19 dan dosen pembimbing siklus manajemen Fakultas

Keperawatan Unversitas Andalas. Kegiatan diawali dengan

identifikasi masalah dan pemecahan masalah terkait penyebab

ketidakoptimalan pelaksanaan DRK di Rumah Sakit X. Identifikasi

masalah dan pemecahan masalah dimulai pada tanggal 15 Juni 2020

hingga 23 Juni 2020. Selanjutnya dilakukan penyusunan panduan dan

SOP DRK, dimulai tanggal 25 Juni 2020 hingga 3 Juli 2020.

Panduan dan SOP DRK disusun dengan mengacu pada

kebijakan internal maupun eksternal rumah sakit, buku literature

panduan dan jurnal penelitian terkait.Panduan DRK membahas

tentang tujuan DRK, manfaat, peran, tugas perawat dan pelaksanaan

DRK serta lampiran yang mendukung pelaksanaan DRK.Peran

perawat dalam DRK yang diatur dalam panduan terdiri dari penyaji,

fasilitator dan peserta.Panduan dan SOP DRK diwujudkan dalam

bentuk media booklet.

Vavla 2009 menyebutkan bahwa buku, majalah atau media

 cetak dapat membuat proses belajar menjadi lebih menarik dan

menyenangkan serta memotivasi dalam implementasi informasi yang

didapatkan.

b. Tahap Proses

Kegiatan penyusunan panduan dan SOP DRK dimulai

tanggal 25 Juni 2020 hingga 3 Juli 2020.Sumber yang digunakan

dalam penyusunan panduan dan SOP DRK adalah jurnal dan buku

literature panduan.Kemudian panduan dan SOP DRK dikonsulkan

dengan pembimbing akademik, yaitu dosen manajemen Fakultas

Keperawatan Universitas Andalas.

c. Tahap Evaluasi

1) Evaluasi Struktur

a) Mahasiswa telah ikut serta dalam pembuatan panduan dan SOP

DRK.

b) Pembimbing telah membimbing mahasiswa dalam penyusunan

panduan dan SOP DRK.

2) Evaluasi Proses

a) Pembuatan panduan dan SOP DRK dimulai tanggal tanggal 25

Juni 2020 hingga 3 Juli 2020.

b) Pembuatan panduan dan SOP DRK melalui beberapa kali revisi

sampai disetujui.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Hasil dari lokakarya mini 1 yang diadakan pada tanggal 24 Juni

2020 disepakati bahwa perlunya dilakukan pelaksanaan pendokumentasian

catatan perkembangan yang sesuai dengan kondisi pasien dan pelaksanaan

pembuatan SOP yang jelas mengenai diskusi refleksi kasus, sebagaimana

rencana kegiatan berupa merancang pembuatan format asuhan

keperawatan berupa form ceklis dan pembuatan modul pelaksanaan DRK

dengan tujuan mengoptimalkan proses pendokumentasian dalam waktu

yang singkat, uji coba penggunaan format ceklis dan melakukan role play

mandiri dengan tujuan melatih pelaksanaan pelayanan asuhan

keperawatan, serta dilakukannya evaluasi yang bertujuan adanya

peningkatan pendokumentasian asuhan keperawatan dan adanya jadal

pelaksanaan untuk kegiatan DRK.

1. Belum terstandarnya format asuhan keperawatan berdasarkan NNN di

ruang melati kelas 1 RS X tahun 2020

A. Merancang Pembuatan Format Asuhan Keperawatan Berupa Form

Ceklis
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan

arah dalam pemeliharaan pencatatan/dokumentasi kegiatan serta petunjuk

dalam membuat pola/format pencatatan tepat, bukti pencatatan dan

pelaporan tentang status klien dan digunakan sebagai alat komunikasi yang

akurat dan lengkap. Perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan

kualitas asuhan keperaatan tetapi juga dituntut untuk dapat

mendokumentasikan secara benar.dokumentasi merupakan salah satu

sarana komunikasi antar pettugas kesehatan dalam rangka pemulihan

kesehatan. Tanpa dokumentasi yang benar dan jelas, kegiatan pelayanan

keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak dapat

dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

keperawatan dan perbaikan status kesehatan klien (Mangole,2015).

Adanya standar dokumentasi keperawatan bertujuan untuk memberikan

pernyataan tetang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang telah diberikan

dan dijadikan bahan pertimbangan untuk memberikan asuhan selanjutnya,

baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau

pedoman dalam tindakan keperawatan. Setelah memberikan asuhan

keperawatan kepada klien dan keluarga, dokumentasi merupakan bagian

yang tidak bisa dipisahkan, terutama dalam pencapaian mutu kualitas

pelayanan asuhan keperawatan (Safira, 2018).

Penggunaan format Checklist dapat dibilang mudah untuk

diaplikasikan. Cheklist ini merupakan salah satu metode pengamatan

terstruktur dimana sebelumnya secara cermat sudah mendefinisikan apa

yang akan diobservasi melalui perencanaan yang matang. Harapan petugas

perawat terhadap format asuhan keperawatan yaitu pertama pencatatan

dengan menggunakan format ini dirasakan memudahkan dalam

dokumentasi keperawatan, kedua perlu ditunjuk sumber daya manusia

khusus dalam penjaminan mutu asuhan keperawatan, ketiga perlu

diadakan workshop dan sosialisasi tentang model pendokumentasian

 asuhan keperawatan berdasar Nanda-NOC-NIC bagi perawat sehina

seluruh perawat mengerti aturan baku penyusunan dan penulisan asuhan

keperawatan.

Tahap kedua yaitu uji coba format hasil pengembangan awal dan

penilaian mutu formal serta mutu dokumentasi keperawatan yang dibuat

oleh perawat pelaksana. Didapatkan hasil pengkajian tindakan dan

evaluasi keperawatan dengan kategori baik sedangkan pada diagnosa dan

perencanaan menunjukkan kategori cukup. Komponen frmat asuhan

keperawatan yang dikembangkan adalah pada bagian diagnosa

keperawatan yang menyediakan acuan menurut NANDA-international,

perencanaan keperawatan mengacu pada NOC untuk tujuan/outcome dan

NIC untuk intervensi. Format tindakan dan evaluasi keperawatan

mengikuti perencanaan yang disusun menggunakan NOC dan NIC

sehingga indikator pencapaian terukur jelas dan terstandar. Mutu

dokumentasi proses keperawatan (pengkajian, diagnosa-perencanaan,

tindakan dan evaluasi) menurut kelengkapan, akurasi, relevansi dan

kebaruan semuanya dalam kategori baik.

B. Pembahasan Hasil Dan Rekomendasi Pelaksanaan Pembuatan

Format Asuhan Keperawatan Berupa Form Ceklis

Hasil dari lokakarya mini 1 yang telah dilaksanakan pada 24 Juni

2020, telah dilakukan pelaksanaan pendokumentasian catatan

perkembangan yang sesuai dengan kondisi pasien, sebagaimana rencana

 kegiatan berupa merancang pembuatan format asuhan keperawatan berupa

form ceklis dengan tujuan mengoptimalkan proses pendokumentasian

dalam waktu yang singkat, uji coba penggunaan format ceklis dengan

tujuan melatih pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan, serta

dilakukannya evaluasi yang bertujuan adanya peningkatan

pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruangan Melati RS X.

2. Belum adanya SOP yang jelas mengenai pelaksanaan diskusi refleksi

kasus di ruang melati kelas 1 RS X tahun 2020.

A. Pelaksanaan kegiatan diskusi refleksi kasus keperawatan (DRK)

Observasi

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan kelompok terhadap

pelaksanaan diskusi refleks kasus keperawatan didapatkan bahwa

pelaksanaan diskusi refleksi kasus keperawatan sudah tidak dilakukan

semenjak 2 bulan terakhir, hal ini disebabkan oleh tidak adanya SOP

baku mengenai diskusi refleksi kasus.

B. Rekomendasi pelaksanaan diskusi refleksi kasus

Diskusi Refleksi Kasus (DRK) merupakan suatu metode

pembelajaran dalam bentuk kelompok diskusi untuk berbagi

pengalaman klinik tentang kasus penyakit pasien, masalah perawatan

pasien, dan masalah-masalah dalam manajemen pelayanan. DRK ini

merupakan wahana untuk masalah dengan mengacu pada standar

keperawatan yang telah ditetapkan. Selain itu, DRK dapat

meningkatkan profesionalisme perawat. Meningkatkan aktualisasi diri

perawat, membangkitkan motivasi belajar perawat, belajar untuk

menghargai kolega untuk lebih asertif dan meningkatkan kerja sama,

memberikan kesempatan individu untuk mengeluarkan pendapat tanpa

merasa tertekan serta memberikan masukan kepada pimpinan sarana

kesehatan untuk penambahan dan peningkatan SDM perawat

(pelatihan,pendidikan berkelanjutan, magang, kalakarya),

penyempurnaan SOP dan bila memungkinkan, pengadaan alat

(Ratnasari, 2010).

Bulman (2013) menjelaskan kegiatan pembelajaran secara

reflektif bermanfaat untuk efektifitas pelayanan dan peningkatan

praktek profesional. Peningkatan pembiayaan di pelayanan kesehatan

berdampak pada pendidikan keperawatan dan pelayanan klinis

mempengaruhi waktu dan energi, yang mana perawat harus

mempertimbangkan kegiatan pembelajaran dari praktek keperawatan

yang dilakukan. Semua ini berdampak pada kesempatan belajar,

kegiatan supervisi klinis untuk perawat, kesempatan berbagi

pengalaman dengan teman sejawat, pengembangan praktek reflektif

untuk keputusan klinis dan pelaksanaan praktik berdasarkan penelitian

yang disebut dengan evidence- based practice (EBP).

Rekomendasi yang diberikan kepada ruangan yaitu penyusunan

SOP yang sesuai dengan kegiatan diskusi refleksi kasus yang

diharapkan, SOP merupakan dokumen yang berkaitan dengan prosedur

kegiatan yang dilakukan unutk menyelesaikan suatu pekerjaan sehingga

memperoleh hasil kerja yang paling efektif. Tujuan dari adanya SOP

menurut Puji (2014) adalah unutk menjaga konsistensi tingkat

penampilan kinerja yang lebih efektif, menghindari kegagalan dalam

pelaksanaan kegiatan, dan untuk menjelaskan alur tugas, wewenang

serta tanggung jawab dari petugas atau pelaksana kegiatan. penyusunan

SOP yang dilakukan di rumah sakit x ruangan melati kelas 1 ini

mengacu pada kebijakan yang ada pada rumah sakit, buku literatur

panduan dan jurnal penelitian yang terkait. Panduan SOP yang dibuat

meliputi pembahasan mengenai tujuan dari DRK, manfaat DRK, tugas

oerawat dan pelaksanaan DRK serta lampiran mengenai pelaksanaan

DRK yang mendukung.

Melakukan roleplay DRK juga dilaksanakan untuk peningkatan

pengetahuan bagi bidang keperawatan. Pelaksanaan roleplay dimulai

dari identifikasi masalah yang ada di ruangan, mengidentifikasi kasus

yang tepat untuk dijadikan topik DRK, menyusun jadwal pelaksanaan

DRK serta membuat laporan kegiatan DRK.

Dari rekomendasi pembuatan SOP serta Roleplay diskusi

refleksi kasus yang dilaksanakan diharapkan perawat dapat

melaksanakan kegiatan ronde yang sesuai dengan SOP serta

pelaksanaan diskusi refleksi kasus bisa terjadwal di rumah sakit x

ruangan melati kelas 1. Selain itu diharapkan rumah sakit x ruangan

melati kelas 1 memiliki reward bagi pelaksanaan DRK yang sesuai

jadwal dan berkelanjutan serta memberikan punishment bagi tidak

 adanya pelaksanaan DRK yang sesuai dengan jadwal.

BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil implementasi yang telah dilakukan,maka dapat

disimpulkan:

1. Berdasarkan hasil observasi, terlihat bahwa pendokumentasian catatan

perkembangan berstandar NNN oleh perawat di Ruang Melati Rumah

Sakit X sudah dilaksanakan, sehingga pendokumentasian lebih rapi dan

actual sesuai kondisi pasien.

2. Berdasarkan hasil observasi, setelah disosialiasasikannya SOP tentang

pelaksanaan DRK yang benar maka seluruh perawat yang ada di ruangan

paham tentang DRK dan sudah dilakukan penyusunan tentang jadwal

DRK dalam 6 bulan yang akan datang.

B. REKOMENDASI
1. Diharapkan kepada kepala ruangan bekerjasama dengan ketua tim untuk

tetap meningkatkan control terhadap staff pelayanan di ruangan termasuk

pendokumentasian catatan perkembangan pasien yang tersandar sehingga

cacatan medis pasien sesuai dengan kondisi pasien terkini.

2. Diharapkan adanya realisasi dari penyusunan DRK yang telah disusun 6

bulan mendatang sehingga seluruh perawat lebih memahami tentang

pelaksanaan DRK yang benar.

3. Kepala ruangan dan bidang keperwatan diharapkan dapat memberikan

reward kepada tim pelaksana DRK yang telah melksanakan DRK sesuai
dengan SOP yang benar.
 DAFTAR PUSTAKA

Amir, Haeril, dkk.(2019). Gambaran Pelaksanaan Diskusi Refleksi Kasus (DRK)

dalam Mendukung Peningkatan pengetahuan dan Profesionalitas
Perawat.Jurnal keperawatan muhammadiyah edisi khusus
2019.http://journal.um-surabaya.ac.id/index.php/JKM. Diakses : 25 Juni
2020.

Ardian, Prima., Rr Tutik Sri Hariyati. (2017). Pendidikan Keperawatan

Berkelanjutan Melalui Implmentasi Diskusi Refleksi Kasusu (DRK) :Pilot
Study. Jurnal kesehatan holistik (the journal of holistic healthcare)
volume II no.4 234-241.Error! Hyperlink reference not valid..Diakses :
25 Juni 2020.

Vavla, Laureta. (2009). Benefits Of Using Newspaper, Magazines And Book In

Classroom.Article 11 in LCPJ Volume 2/2. www.lcpj.pro>skedaret.
Diakses : 25 Juni 2020.

Widodo, W. N., Wungow, H., & Hamel, R. S. (2016). Hubungan Peran Ketua
Tim Dengan Kinerja Perawat Pelaksana Dalam Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Di Irina F Rsup Prof Dr. RD Kandou Manado. JURNAL
KEPERAWATAN, 4(2).

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation, Charting, Recording, Reporting,

J.B. Lippincot Company.

Doenges, E & Burley. T. J (1995) Aplication of Nursing Process and Nursing

Diagnosa. Pennsylvania USA.