Skenario B Blok 13 Kelompok 7 Final

Laporan Tutorial Skenario A Blok XIII
Kelompok 7
Dosen pembimbing : dr. Raden Ayu Tanzila, M.Kes
Ahmad Muchlisin 702017003

Raga Tetra Putra 702018017
Fransiska Delvia 702018020
Camelia Panache 702018046
Rima Putri 702018050
Tasya Salsabila 702018055
Rahmi Nurba Driya Ningsih 702018062
Putri Umniyah 702018075
Azka Nabila Hani 702018076
Shafa Almira 702018097
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AJARAN 2018/2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan
Tutorial Kasus Skenario B Blok XII” sebagai tugas kompetensi kelompok. Shalawat
beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, Nabi besar Muhammad SAW
beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di
masa mendatang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat
dan terima kasih kepada:
1. Allah SWT , yang telah memberikan kehidupan serta kesempatan kepada
kami dalam menyampaikan laporan ini.
2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.
3. dr. RA Tanzila ,M.Kes selaku Tutor kelompok 7
4. Teman-teman seperjuangan.
5. Semua pihak yang membantu penulis.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan
kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini
bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam
lindungan Allah SWT. Amin.
Palembang, Mei 2020
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................................i
DAFTAR ISI.....................................................................................................................ii
BAB I.................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.............................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.........................................................................................................1
1.2 Maksud dan Tujuan.................................................................................................1
BAB II...............................................................................................................................2
PEMBAHASAN................................................................................................................2
2.1 Data Tutorial............................................................................................................2
2.2 Skenario Kasus........................................................................................................2
2.3 Klarifikasi Istilah.....................................................................................................3
2.4 Identifikasi Masalah.................................................................................................4
2.5 Prioritas masalah......................................................................................................6
2.6 Analisis Masalah......................................................................................................6
2.7 Kesimpulan............................................................................................................62
2.8 Kerangka Konsep...................................................................................................63
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Sistem Respirasi adalah blok XIII pada semester IV dari Kurikulum
Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan studi kasus Tn. Novel,
35 tahun, seorang karyawan swasta, tinggal di rumah susun, datang berobat ke rumah
sakit dengan keluhan batuk berdarah yang semakin bertambah sejak 3 hari yang lalu.
Sejak 1 bulan yang lalu, Tn. Novel mengeluh sering batuk berdahak berwarna kuning
kehijauan. Keluhan tersebut disertai demam tidak terlalu tinggi, berkeringat banyak
pada malam hari, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, kadang-kadang batuk
disertai nyeri dada. Sejak 2 minggu yang lalu terkadang batuk disertai bercak darah,
tampak berupa garis kemerahan saja. Tn. Novel tinggal di rumah bersama istri dan satu
orang anak yang berusia 3 tahun. Teman satu ruangan di kantor Tn. Novel ada yang
mengalami keluhan yang sama. Sebelumnya Tn. Novel tidak pernah mengalami keluhan
serupa. Riwayat minum obat 6 bulan disangkal. Dokter menganjurkan Tn. Novel
melakukan pemeriksaan rontgen paru.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu:
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Raden Ayu Tanzila, M.Kes

Moderator : Raga Tetra Putra
Sekretaris Meja : Azka Nabila Hani
Waktu : Kamis, 14 Mei 2020 (Tutorial Ke-1)
Sabtu, 16 Mei 2020 (Tutorial Ke-2)
Rule Tutorial :
1. Alat komunikasi dinonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat.
3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma.
2.2 Skenario Kasus
“Batuk Tidak Berkesudahan“
Tn. Novel, 35 tahun, seorang karyawan swasta, tinggal di rumah susun, datang
berobat ke rumah sakit dengan keluhan batuk berdarah yang semakin bertambah sejak
3 hari yang lalu. Sejak 1 bulan yang lalu, Tn. Novel mengeluh sering batuk berdahak
berwarna kuning kehijauan. Keluhan tersebut disertai demam tidak terlalu tinggi,
berkeringat banyak pada malam hari, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan,
kadang-kadang batuk disertai nyeri dada. Sejak 2 minggu yang lalu terkadang batuk
disertai bercak darah, tampak berupa garis kemerahan saja. Tn. Novel tinggal di rumah
bersama istri dan satu orang anak yang berusia 3 tahun. Teman satu ruangan di kantor
Tn. Novel ada yang mengalami keluhan yang sama. Sebelumnya Tn. Novel tidak
pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat minum obat 6 bulan disangkal. Dokter
menganjurkan Tn. Novel melakukan pemeriksaan rontgen paru.
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran: composmentis, BB 45 kg, TB 164 cm.
Tanda Vital: TD 110/70 mmHg, Nadi 98x/menit, pernapasan 20 x/menit, Suhu 37.7oC.
Keadaan Spesifik:
Kepala : Konjungtiva tidak pucat
Thoraks : Paru
Inspeksi : statis dan dinamis simetris
Palpasi : stem fremitus meningkat pada lapangan paru kanan atas
Perkusi : redup pada apeks paru kanan
Auskultasi : vesikuler menurun dan ronki basah sedang pada lapangan atas paru
kanan
Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium
Hb: 11 g%, WBC: 8.000/mm3, LED 140 mm/jam, Hitung jenis 0/2/2/70/20/6.
Anamnesis lanjutan:
Dalam 3 hari batuk berdarah berjumlah satu setengah gelas belimbing
Hasil pemeriksaan sputum BTA I : (-), BTA II : (-), BTA III : (++)
Radiologi:
2.3 Klarifikasi Istilah
1. Vesikuler Memiliki frekuensi bunyi yang rendah, seperti bunyi

napas pada paru selama ventilasi. (Dorland, 2014)
2. Ronki Suara tambahan yang dihasilkan aliran udara melalui
saluran nafas yang bunyi sekret/eksudat akibat saluran
nafas menyempit. (Dorland, 2014)
3. Batuk berdarah Meludah darah atau sputum bercampur darah
(Dorland, 2014)
4. Batuk berdahak Batuk yang disertai dengan ekspektorasi bahan-bahan
dari bronkus. (Dorland, 2014)
5. Stem fremitus Getaran yang terasa pada palpasi (Dorland, 2014)
6. Rontgen Tindakan menggunakan radiasi untuk mengambil
gambar bagian dalam dari tubuh digunakan untuk
mendiagnosa suatu penyakit. (Dorland, 2014)
7. Mudah lelah Letih, Lesu, penat, tidak bertenaga (KBBI)
8. Nyeri dada Perasaan tidak nyaman, menderita atau nyeri
disebabkan oleh rangsangan pada ujung saraf2 tertentu
di dada. (Dorland, 2014)
9 Sonor Jenis suara bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada
jaringan paru normal pada pemeriksaan perkusi paru.
(Dorland, 2014)
10 Apeks paru kanan Puncak paru kanan. (Dorland, 2014)
11. LED kecepatan sel - sel darah merah mengendap di dalam
tabung uji dengan satuan mm/jam. (KBBI)
12. WBC Sel yang membentuk komponen darah berfungsi untuk
membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi
13. Berkeringat Proses pengeluaran air dari dalam tubuh melalui pori-
pori.
14. Hb Hemoglobin (Hb) merupakan porfirin besi yang
terikat pada protein globin
2.4 Identifikasi Masalah
1. Tn. Novel, 35 tahun, seorang karyawan swasta, tinggal di rumah susun, datang
berobat ke rumah sakit dengan keluhan batuk berdarah yang semakin bertambah
sejak 3 hari yang lalu.
2. Sejak 1 bulan yang lalu, Tn. Novel mengeluh sering batuk berdahak berwarna
kuning kehijauan. Keluhan tersebut disertai demam tidak terlalu tinggi,
berkeringat banyak pada malam hari, penurunan nafsu makan, penurunan berat
badan, kadang-kadang batuk disertai nyeri dada. Sejak 2 minggu yang lalu
terkadang batuk disertai bercak darah, tampak berupa garis kemerahan saja.
3. Tn. Novel tinggal di rumah bersama istri dan satu orang anak yang berusia 3
tahun. Teman satu ruangan di kantor Tn. Novel ada yang mengalami keluhan
yang sama. Sebelumnya Tn. Novel tidak pernah mengalami keluhan serupa.
Riwayat minum obat 6 bulan disangkal. Dokter menganjurkan Tn. Novel
4. Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : composmentis, BB 45 kg, TB 164 cm.
Tanda Vital :TD 110/70 mmHg, Nadi 98x/menit, pernapasan 20 x/menit,
Suhu 37.7C.
Keadaan Spesifik:
Thoraks : Paru
Auskultasi : vesikuler menurun dan ronki basah sedang pada lapangan atas
paru kanan
5. Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium
6. Anamnesis lanjutan:
Dalam 3 hari batuk berdarah berjumlah satu setengah gelas belimbing
Hasil pemeriksaan sputum BTA I : (-), BTA II : (-), BTA III : (++)
Radiologi:
2.5 Prioritas masalah

Pada identifikasi pertama, karena batuk berdarah merupakan keluhan utama
sehingga harus ditatalaksanai terlebih dahulu agar tidak menyebabkan komplikasi
yg tidak diinginkan
2.6 Analisis Masalah
1. Tn. Novel, 35 tahun, seorang karyawan swasta, tinggal dirumah susun, datang
berobat ke rumah sakit dengan keluhan batuk berdarah yang semakin bertambah
sejak 3 hari yang lalu.
a. Bagaimana anatomi, fisiologi dan histologi pada kasus?
Jawab :
Anatomi
Secara umum saluran udara pernapasan adalah sebagai berikut : dari nares
anterior menuju ke cavitas nasalis, choanae, nasopharynx, larynx, trachea,
bronchus primarius, bronchus secundus, bronchus tertius, bronchiolus,
bronchiolus terminalis, bronchioles respiratorius, ductus alveolaris, atrium
alveolaris, sacculus alveolaris, kemudian berakhir pada alveolus tempat
terjadinya pertukaran udara (Snell, 2012).
Tractus respiratorius dibagi menjadi 2 bagian :
(1) zona konduksi, dari lubang hidung sampai bronciolus terminalis
(2) zona respiratorik, mulai dari bronciolus respiratorius sampai alveolus.
Zona konduksi berfungsi sebagai penghangat, pelembab, dan penyaring udara
pernapasan. Zona respiratorik untuk pertukaran gas (Guyton, 2017).
Respirasi melibatkan otot-otot regular dan otot bantu. Otot reguler bekerja
dalam pernapasan normal, sedang otot bantu atau auxiliar bekerja saat
pernapasan sesak. Otot reguler inspirasi : m. Intercostalis externus, m.
Levator costae, m. Serratus posterior superior, dan m. Intercartilagineus. Otot
auxiliar inspirasi : m. Scaleni, m. Sternocleidomastoideus, m. Pectoralis
mayor et minor, m. Latissimus dorsi, m. Serrarus anterior. Otot reguler
ekspirasi : m. Intercostalis internus, m. Subcostalis, m. Tranversus thorachis,
m. Serratus posterior inferior. Otot auxiliar ekspirasi : m. Obliquus externus
et internus abdominis, m. Tranversus abdominis, m. Rectus abdominis (Snell,
2012).
Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, farinx,
larinx trachea, bronkus, dan bronkiolus.
1. Hidung ; Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung.
Saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai
vestibulum (rongga) hidung. Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir
yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan
farinx dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke
dalam rongga hidung.
2. Farinx (tekak) ; adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak
sampai persambungannya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan
krikoid. Maka ‘letaknya di belakang larinx (larinx-faringeal).
3. Laringx (tenggorok) terletak di depan bagian terendah farinx yang
mernisahkan dari columna vertebrata, berjalan dari farinx sampai
ketinggian vertebrata servikals dan masuk ke dalarn trachea di bawahnya.
Larynx terdiri atas kepingan tulang rawan yang diikat bersama oleh
ligarnen dan membran.
4. Trachea atau batang tenggorok kira-kira 9 cm panjangnya trachea berjalan
dari larynx sarnpai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di
tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun
atas 16 - 20 lingkaran tak- lengkap yang berupa cincin tulang rawan yang
diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran
disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan
otot.
5. Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-
kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan
trachea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan
ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru. Bronchus kanan lebih
pendek dan lebih lebar daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri
pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri,
disebut bronchus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih
langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelurn
di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan kelobus atas dan bawah.
Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronchus
lobaris dan kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan
terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya
menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak
mengandung alveoli (kantong udara). Bronkhiolus terminalis memiliki
garis tengah kurang lebih I mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin
tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat
berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat bronkbiolus
terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah
sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru (Snell,
2012).
6. Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus dan
respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli
pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan
sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang
disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat
sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris.
Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.
Alveolus adalah unit pertukaran gas utama pada paru, dimana oksigen
memasuki darah karbon dioksida dibuang. Dua tipe utama dari sel epitel
ada di alveolus. Sel alveolar tipe I memberikan dukungan struktur dan sel
alveolar tipe II menyekresikan surfakatan. Suatu lipoprotein yang melapisi
permukaan dalam alveolus dan menurunkan tegangan permukaan alveolus
saat
akhir
ekspirasi sehingga mencegah paru kolaps(Snell, 2012).

7. Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan.
Dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam
rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikai. Paru
kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior
sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior.
Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh
limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar
dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta
alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat
permukaan/pertukaran gas.Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang
sebagian besar terdiri dari sel-sel epitel dan dan endotel. O2 masuk ke
dalam darah dan CO2 dikeluarkan dari darah. (Snell, 2012)
Fisiologi
1) Inspirasi
Inspirasi Biasa
Otot-otot pernapasan berkontraksi (diafragma turun; tulang rusuk naik)
→ volume rongga thoraks meningkat → paru-paru meregang; volume
intrapulmoner meningkat → penurunan tekanan intrapulmoner (sampai
-1 mmHg) → udara (gas) mengalir ke paru-paru menurunkan gradien
tekanannya sampai tekanan intrapulmoner 0 (sama dengan tekanan
atmosfer)
Inspirasi Kuat
Pada inspirasi kuat yang dalam, terjadi peningkatan kapasitas rongga
thoraks yang maksimum. Setiap otot yang dapat mengangkat costa
akan berkontraksi, termasuk musculus scalenus anterior, musculus
scalenus medius, dan musculus sternocleidomastoideus. Pada
gangguan pernapasan, semua otot yang terlibat akan bekerja dengan
kuat. Scapula difiksasi oleh musculus trapezius, musculus levator
scapulae, dan musculi rhomboidei; sehingga memungkinkan musculus
serratus anterior dan musculus pectoralis minor menarik costa-costa ke
atas (Snell, 2012).
2) Ekspirasi
Ekspirasi Biasa
Otot-otot pernapasan berelaksasi (diafragma naik, tulang rusuk turun
karena recoil kartilago costae) → volume rongga thoraks menurun →
paru-paru recoil secara pasif; volume intrapulmoner menurun →
peningkatan tekanan intrapulmoner (sampai +1 mmHg) → udara (gas)
mengalir keluar dari paru-paru menurunkan gradien tekanannya
sampai tekanan intrapulmoner 0
Ekspirasi Kuat
Ekspirasi kuat merupakan proses aktif sebagai akibat kontraksi kuat
otot-otot dinding anterior abdomen. Musculus quadratus lumborum
juga berkontraksi dan menarik costa XII ke bawah. Dalam keadaan ini
mungkin sebagian dari musculi intercostales berkontraksi dan menarik
costa secara bersamaan dan menekan costa tersebut ke bawah ke costa
XII (Gambar 3-35). Musculus serratus posterior inferior dan Musculus
latissimus dorsi mungkin ikut berperan (Snell, 2012).
3) Transport oksigen dan karbondioksida
Karbon dioksida diekshalasikan terjadi karena PCO2 di paru rendah,
sedangkan PO2 di paru tinggi sehingga O2 mudah masuk ke eritrosit.
Hemoglobin dalam eritrosit pada pembuluh kapiler paru melepas CO2
dan mengambil O2 dari alveoli. Akibatnya, O2 berikatan dengan Hb-H
dan melepas H+. Bikarbonat (HCO3-) masuk ke eritrosit berikatan
dengan H+, membentuk asam karbonat (H2CO3). Asam karbonat akan
berdisosiasi menjadi CO2 dan H2O, CO2 akan difusi dari darah ke
alveoli. Untuk menjaga keseimbangan listrik, Cl- akan keluar untuk
setiap HCO3- yang masuk ke eritrosit (chloride shift).Karbon dioksida
berdifusi keluar dari jaringan, lalu masuk ke eritrosit dan berikatan
dengan Hb membentuk HbCO2 (carbaminohemoglobin). Hal ini
terjadi karena PCO2 di jaringan lebih tinggi daripada PO2 di jaringan.
Hal ini menyebabkan O2 terdisosiasi dari HbO2. Karbon dioksida yang
lainnya berikatan dengan air (H2O), membentuk ion bikarbonat
(HCO3-) dan ion hidrogen (H+). Hb sebagai buffer H+, Hb akan
melepaskan O2 dan akan berikatan dengan H+. Untuk keseimbangan
listrik, Cl- masuk ke eritrosit untuk setiap HCO3- yang keluar
(chloride shift).
Histologi
Bronkiolus
Sumber: Mescher (2017)
Cabang terkecil dari pohon bronkus adalah bronkiolus yang tidak
memiliki tulang rawan penyokong dan kelenjar. Bronkiolus besar
memiliki lipatan khas epitel respirasi (E) dan otot polos yang mencolok
(panah), tetapi hanya ditunjang oleh jaringan ikat fibrosa (CT)
(Mescher, 2017).
Bronkiolus Terminalis
Bagian akhir sistem konduksi udara sebelum tempat terjadinya

pertukaran gas berlangsung disebut bronkiolus terminalis. Bronkiolus
terminalis mempunyai mukosa dengan epitel selapis kuboid atau
silindris rendah (E) tanpa silia, dikelilingi satu atau dua lapis otot polos
(SM) dalam jaringan ikat (CT). Alveolus (A) terlihat di dalam jaringan
paru di sekitarnya (Mescher, 2017).
Bronkiolus Respiratorius, Duktus Alveolaris dan Alveolus

Bronkiolus terminalis bercabang/berlanjut ke dalam bronkiolus

respiratorius, yang kemudian bercabang lagi menjadi duktus alveolaris
dan alveolus. Bronkiolus respiratorius memiliki banyak persamaan
dengan bronkiolus terminalis kecuali adanya alveolus pada dindingnya.
Jaringan paru memiliki struktur seperti spons karena memiliki banyak
jalan napas dan kantong-kantong udara yang disebut dengan alveolus.
Sediaan khas jaringan paru meliputi banyak bronkiolus, sebagian
merupakan bronkiolus respiratorius (RB) yang terpotong memanjang
dan menampakkan kontinuitas percabangan dengan duktus alveolaris
(AD) dan sakus alveolaris (AS). Bronkiolus respiratorius tetap
mempunyai lapisan otot polos dan epitel kuboid, tetapi duktus alveolaris
terdiri atas deretan aleolus, masing-masing dengan serat otot polos yang
melingkari muaranya. Masing-masing alveolus (A) bermuara ke dalam
sakus atau duktus (Mescher, 2017).
b. Apa saja klasifikasi batuk?
Jawab :
1) Batuk berdasarkan durasi :
a. Batuk akut (<3 minggu) paling sering karena infeksi saluran napas atas
( khususnya common cold, sinusitis bakterial akut, dan pertusis), tetapi
kelainan yang lebih serius seperti pneumonia, emboli paru, dan
congestive heart failure, juga dapat terjadi.
b. Batuk subakut (3-8 minggu). Untuk diagnosis batuk jenis ini
direkomendasikan adanya pendekatan klinik berdasarkan terapi empiric
dan uji lab terbatas. Penyebab yang paling umum adalah batuk pasca
infeksi, sinusitis bakteri, atau asma. Batuk pasca infeksi adalah batuk
yang dimulai bersamaan dengan ISPA yang tidak komplikasi dengan
pneumonia dan umumnya dapat sembuh tanpa pengobatan.
c. Batuk kronik (>8 minggu) pada perokok meningkatkan kemungkinan
PPOK atau kanker bronkogenik. Pada bukan perokok dengan foto
toraks normal dan tidak menggunakan ACE inhibitor, penyebab batuk
paling sering adalah postnasal drip, asma, dan gastroesophageal reflux.
2) Batuk berdasarkan tanda klinis :
a. Batuk rejan. Batuk yang kerap diakhiri dengan suara seperti ingin
muntah ketika kita mengambil nafas. Batuk seperti ini disebabkan oleh
bakteri pertussis, yang dapat menular melalui droplet dari hidung atau
mulut orang yang terinfeksi, yang dapat keluar karena bersin, batuk,
atau tertawa.
b. Batuk sesak (croup). Batuk dengan suara nafas yang keras, seperti ada
lendir di dalam dada. Suara yang timbul adalah akibat dari
pembengkakan di sekitar pita suara (pangkal tenggorokan) dan batang
tenggorokan disebabkan oleh virus.
c. Batuk kering. Batuk dengan suara nyaring dan membuat perut ikut
sakit, biasanya makin parah saat malam hari disebabkan karena,
bronchiolitis, atau asma.
d. Batuk produktif/ batuk basah. Batuk yang sering diiringi dengan riak
atau lendir, yang biasanya disebabkan oleh infeksi atau asma.
e. Batuk bronchiolitis. Batuk yang diikuti suara nyaring seperti
bersiul saat bernafas. Batuk seperti ini biasanya disebabkan infeksi
virus yang terjadi pada saluran udara kecil pada paru-paru yang disebut
bronchioles. Penyebab lainnya adalah asma.
(Rab,Thabrani, 2013)
c. Bagaimana fisiologi dari batuk?

Jawab :
1. Fase Iritasi
Iritasi dari salah satu saraf sensoris nervus vagus d laring, trakea,
bronkus besar, atau serat aferen cabang faring dari nervus glosofaringeus
dapat menimbulkan batuk.Batuk juga timbul bila reseptor batuk dilapisan
faring dan esophagus, rongga pleura dan saluran telinga luar dirangsang.
2. Fase Inspirasi
Inspirasi terjadi secara dalam dan cepat, sehingga dengan cepat dan
dalam jumlah banyak masuk ke dalam paru-paru.
3. Fase Kompresi
Fase ini dimulai dengan tertutupnya glotis dan batuk dapat terjadi tanpa
penutupan glotis karena otot-otot ekspirasi mampu meningkatkan
tekanan intrathoraks walaupun glotis tetap terbuka.
4. Fase Ekspirasi
Pada fase ini glottis terbuka secara tiba-tiba akibat konst\raksi aktif otot-
otot ekspirasi, sehingga terjadilah pengeluarana udara dalam jumlah
besar dengan kecepatan yang tinggi disertai dengan pengeluaran benda –
benda asing dan bahan –bahan lain. Gerakan glotis, otot – otot
pernafasan, dan bronkus sangat penting dalam mekanisme batuk karena
merupakan fase batuk yang sesungguhnya. Suara batuk bervariasi akibat
getaran secret yang ada dalam saluran nafas atau getaran pita suara.
(Guyton,2008)
d. Apa makna Tn. Novel, 35 tahun, seorang karyawan swasta, tinggal dirumah
susun, datang berobat ke rumah sakit dengan keluhan batuk berdarah yang
semakin bertambah sejak 3 hari yang lalu?
Jawab :
Maknanya adalah tn. Novel mengalami hemoptisis yaitu istilah yang
digunakan untuk menyatakan batuk darah/sputum yang berdarah. Hal ini
terjadi karena adanya iritasi pada bronkus dan pecahnya pembuluh darah.
Untuk tinggal dirumah susun menjadi salah satu factor resiko terjadinya hal
tersebut.(Sudoyo, 2017)
e. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin, pekerjaan dan tempat tinggal pada
kasus?
Jawab :
1. Usia
Jenis kelamin: Laki-laki > Perempuan (Indah, 2018).Sebagian besar penderita
TB terjadi pada usia produktif 15-55 tahun Data WHO menunjukkan bahwa
kasus Tb paru di negara berkembang banyak terdapat pada umur produktif
15-29 tahun. Penelitian Rizkiyani pada tahun 2008 menunjukkan jumlah
penderita baru Tb Paru positif 87,6% berasal dari usia produktif (15-54 tahun)
sedangkan 12,4 % terjadi pada usia lanjut (≤ 55 tahun). (Kemenkes RI, 2018)
2. Jenis Kelamin
Penyakit Tb Paru menyerang orang dewasa dan anak-anak, laki-laki dan
perempuan.Tb paru menyerang sebagian besar laki-laki usia produktif.
(Kemenkes RI, 2018)
3. Tempat /Lingkungan
Konstruksi rumah serta keadaan lingkungan tempat tinggal yang tidak sesuai
dan tidak memenuhi syarat kesehatan merupakan faktor risiko terjadinya
penularan berbagai macam penyakit. Keadaan berbagai lingkungan yang
dapat mempengaruhi penyebaran Tb paru salah satunya adalah lingkungan
yang kumuh,kotor dan minimnya ventilasi udara. Penderita Tb Paru lebih
banyak terdapat pada masyarakat yang menetap pada lingkungan yang kumuh
dan kotor dan minimnya ventilasi udara sehingga kuman mengendap di udara
selama 1- 2 jam. (Kemenkes RI, 2018)
4. Pekerjaan:
Kelompok pekerja yang beresiko tinggi (sopir, nuruh/tukang) lebih beresiko
menderita TB paru dibandingkan dengan kelompok pekerja resiko rendah
seperti karyawan, PNS/TNI/Polri dan wiraswasta (Nurhanah et al, 2010).
f. Apa saja jenis-jenis batuk berdarah?
Jawab :
- Batuk darah ringan, apabila jumlah darah yang dikeluarkan kurang dari
25 ml/24 jam.
- Batuk darah sedang apabila jumlah darah 25-250 ml/24 jam.
- Batuk darah masif bila: Batuk darah > 600 ml/24 jam dan dalam
pengamatan batuk darah tidak berhenti.
Batuk darah < 600 ml/24 jam tetapi > 250 ml/24 jam dan pada
pemeriksaan hemoglobin < 10 gr% sedang batuk darah masih
berlangsung. Batuk darah < 600 ml/24 jam tetapi > 250 ml/24 jam dan
pada pemeriksaan hemoglobin >10 gr% dan pada pengamatan selama 48
jam dengan pengobatan konservatif, batuk darah masih berlangsung.
Pseudohemoptisis adalah batuk darah dari struktur saluran napas bagian
atas (di atas laring) atau dari saluran cerna atas (gastrointestinal) atau hal
ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious) (Marleen et al., 2009).
Jenis batuk bedarah :
- Bercak (streaking) adalah darah bercampur dengan sputum hal yang
sering terjadi paling umum pada bronchitis. Volume darah kurang dari
15-20 ml/24 jam.
- Hemoptisis, dipastikan dengan total volume darah yang dibatukkan 20-
600 ml/24 jam. Biasanya karena kanker paru, pneumonia, TB paru, dan
Emboli paru.
- Hemoptisis massif adalah darah yang dibatukkan dalam waktu 24 jam
lebih dari 600 ml. Biasanya karena kanker paru, kavitas pada TB dan
brokietaksis.
- Pseudohemotisis adalah batuk darah dari struktur saluran napas bagian
atas (di atas laring)/ dari saluran cerna atas (gastrointestinal) atau hal ini
dapat berupa pendarahan buatan. (Sudoyo, 2017)
g. Bagaimana etiologi batuk berdarah?
Jawab :
Hemoptisis biasanya berasal dari paru-paru dapat disebabkan oleh infeksi
ataupun batuk yang berkepanjangan. (PDPI, 2017)
1. Tuberculosis
2. Ca Paru
3. Bronkietaksis
Ketiga penyakit diatas merupakan penyakit yang secara tipikal memiliki
batuk berdarah dengan gejala yang mencolok. Batuk dapat bersifat produktif
atau tidak produktif, keras dan parau, serta sering atau jarang.
(Sudoyo, 2009)
h. Bagaimana patofisiologi batuk berdarah?
Jawab :
Penularan dari droplet udara sekitar à masuk ke salurah pernafasan à bakteri
masuk ke alveoli à neutrofil dan makrofag memfagosit bakteri à bakteri
bertahan di makrofag karena banyak mengandung lipid à makrofag yang
mengandung bakteri dibawa ke kelenjar limfosit terdekat à MHC(major
histocompatibility complex ) memperkenalkan antigen ke Th0 à
berdeferensiasi ke Th1 à Th1 menghasilkan IL 2 untuk mengaktifkan Tc / CD
8 à sitokin berikatan dengan makrofag yang mengandung bakteri untuk
melisiskannya à makrofag dan daerah disekitarnya (limfosit) ikut hancur/lisis
à nekrosis pengijuan (fokus ghon)ànekrosis pembuluh darah parenkim paru
àpembuluh darah pecah di lesi primer à respon batuk à batuk berdarah.
(Sudoyo, 2009 dan Price& Wilson, 2012)
i. Apa saja kemungkinan penyakit dengan keluhan batuk berdarah?
Jawab :
- Bronkiektasis, suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi dan
distorsi bronkus lokal patologis dan berjalan kronik, persisten, dan
ireversibel (Rahmatullah, 2007).
- Bronkitis, inflamasi dari pembuluh bronkus yang menyebabkan bengkak
pada permukaannya, mempersempit pembuluh dan menimbulkan sekresi
dan cairan inflamasi.
- Tuberkulosis, penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis complex yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada
jaringan yang terinfeksi (PDPI, 2011).
- Pneumonia, Secara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu
peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus,
jamur, parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis tidak termasuk (PDPI, 2003).
2. Sejak 1 bulan yang lalu, Tn. Novel mengeluh sering batuk berdahak bewarna
kuning kehijauan. Keluhan tersebut disertai demam tidak terlalu tinggi,
berkeringat banyak pada malam hari, penurunan nafsu makan, penurunan berat
badan, kadang-kadang batuk disertai nyeri dada. Sejak 2 minggu yang lalu
terkadang batuk disertai bercak darah, tampak berupa garis kemerahan saja.
a. Apa makna sejak 1 bulan yang lalu, Tn. Novel mengeluh sering batuk
berdahak bewarna kuning kehijauan?
Jawab :
Tn. Novel mengalami batuk produktif. Batuk produktif merupakan batuk
yang sering diiringi dengan riak atau lendir yang biasanya disebabkan oleh
infeksi. Sputum kekuning-kuningan menunjukkan kemungkinan proses
infeksi. Sputum hijau kemungkinan proses penimbunan nanah, warna hijau
ini dikarenakan adanya verdoperoksidase, sputum hijau ini sering ditemukan
pada penderita bronkhiektasis karena penimbunan sputum dalam bronkus
yang melebar dan terinfeksi (Price&Wilson, 2011).
b. Apa etiologi batuk berdahak bewarna kuning kehijauan?
Jawab :
Sputum kekuning-kuningan menunjukkan kemungkinan proses infeksi.
Sputum hijau kemungkinan proses penimbunan nanah, warna hijau ini
dikarenakan adanya verdoperoksidase, sputum hijau ini sering ditemukan
pada penderita bronkhiektasis karena penimbunan sputum dalam bronkus
yang melebar dan terinfeksi. Penyakit yang dapat menyebabkan batuk
berdahak bewarna kuning kehijauan seperti tuberculosis, bronkitis kronik,
asma maupun pneumonia. Penyakit-penyakit tersebut merupakan penyakit
yang secara tipikal memiliki batuk dengan gejala yang mencolok. Batuk dapat
bersifat produktif atau tidak produktif, keras dan parau, sera sering atau
jarang (Price&Wilson, 2011).
Klasifikasi sputum dan kemungkinan penyebabnya.

1. Sputum yang dihasilkan sewaktu membersihkan tenggorokan
kemungkinan berasal dari sinus atau saluran hidung bukan berasal
dari saluran napas bagian bawah.
2. Sputum banyak sekali dan purulen kemungkinan proses supuratif.
3. Sputum yang terbentuk perlahan dan terus meningkat kemungkinan
tanda bronchitis /bronkhiektasis.
4. Sputum kekuning-kuningan kemungkinan proses infeksi.
5. Sputum hijau kemungkinan proses penimbunan nanah, warna hijau
ini dikarenakan adanya verdoperoksidase, sputum hijau ini sering
ditemukan pada penderita bronkhiektasis karena penimbunan sputum
dalam bronkus yang melebar dan terinfeksi.
6. Sputum merah muda dan berbusa kemungkinan tanda edema paru
akut.
7. Sputum berlendir, lekat, abu-abu/putih kemungkinan tanda bronkitis
kronik.
8. Sputum berbau busuk kemungkinan tanda abses paru/bronkhiektasis.
9. Berdarah atau hemoptisis sering ditemukan pada Tuberculosis.
10. Berwarna-biasanya disebabkan oleh pneumokokus bakteri (dalam
pneumonia).
11. Bernanah mengandung nanah, warna dapat memberikan petunjuk
untuk pengobatan yang efektif pada pasien bronkitis kronis.
12. Warna (mukopurulen) berwarna kuning-kehijauan menunjukkan
bahwa pengobatan dengan antibiotik dapat mengurangi gejala.
13. Warna hijau disebabkan oleh Neutrofil myeloperoxidase .
14. Berlendir putih susu atau buram sering berarti bahwa antibiotik tidak
akan efektif dalam mengobati gejala. Informasi ini dapat
berhubungan dengan adanya infeksi bakteri atau virus meskipun
penelitian saat ini tidak mendukung generalisasi itu.
15. Berbusa putih-mungkin berasal dari obstruksi atau bahkan edema.
(Price & Wilson, 2012)
c. Bagaimana patofisiologi batuk berdahak bewarna kuning kehijauan?

Jawab :
Penularan dari droplet udara sekitar  masuk ke salurah pernafasan 
bakteri masuk ke alveoli à neutrofil dan makrofag memfagosit bakteri 
bakteri bertahan di makrofag karena banyak mengandung lipid  makrofag
yang mengandung bakteri dibawa ke kelenjar limfosit terdekat à MHC (major
histocompatibility complex ) memperkenalkan antigen ke Th0 à
berdeferensiasi ke Th1 à Th1 menghasilkan IL 2 untuk mengaktifkan Tc / CD
8 à sitokin berikatan dengan makrofag yang mengandung bakteri untuk
melisiskannya à makrofag dan daerah disekitarnya (limfosit) ikut hancur/lisis
à nekrosis pengijuan (fokus ghon) à nekrosis pembuluh darah parenkim paru
 respon batuk  batuk berdahak kehijauan (Sudoyo, 2009 dan Price &
Wilson, 2012)
d. Apa makna keluhan tersebut disertai demam tidak terlalu tinggi, berkeringat
banyak pada malam hari, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan,
kadang-kadang batuk disertai nyeri dada?
Jawab :
Maknanya hal tersebut merupakan manifestasi klinis dari Tuberculosis.
Dimana manifestasi nya adalah Penderita mengalami batuk dalam waktu yang
relatif lama, yaitu kurang lebih selama tiga minggu. Batuk yang dialami
penderita tidak mudah diobati. Adanya dahak di pagi yang bercampur dengan
darah, kemudian sesak nafas serta nyeri yang parah di bagian dada. Gejala
lainnya adalah penderita mengalami penurunan kondisi tubuh secara drastis
yang ditunjukkan dengan penurunan berat badan secara signifikan. Penderita
juga mengalami demam saat malam serta adanya keringat dingin secara terus
menerus (Kemenkes RI, 2014).
e. Bagaimana patofisiologi dari keluhan penyerta?
Jawab :
1) Demam tidak terlalu tinggi dan berkeringat pada malam hari
FR: Sumber penularan Mycobacterium tuberculosis (teman sekantor,
lingkungan padat penduduk) → droplet infection → masuk ke saluran
pernapasan → berdiam di perifer paru lobus atas (apeks paru) →
inflamasi paru → aktivasi makrofag dan neutrofil alveoli → neutrofil
dan makrofag memfagosit bakteri → bakteri bertahan dan
bermultiplikasi di dalam makrofag dan melawan lisosom yang
membunuhnya → diferensiasi Th0 menjadi Th1 menghasilkan IL-2 dan
pengaktivan sel T killer → respon inflamasi → merangsang hipotalamus
→ pembentukan prostaglandin → set point ↑ → subfebris → evaporasi
pelepasan panas → berkeringat pada malam hari. (Huether,2017, Price
& Wilson, 2015).
2) Penurunan nafsu makan dan berat badan
pengaktivan sel T killer → respon inflamasi → merangsang hipotalamus
→ menekan nafsu makan → asupan kalori makan ↓, lipolisis ↑ →
penurunan berat badan
(Huether,2017, Price & Wilson, 2015)
3) Batuk disertai nyeri dada
pengaktivan sel T killer → terbentuk lesi granulomatus (tuberkel) →
nekrosis kaseosa (fokus Ghon) → merangsang produksi bradikinin →
stimulasi nyeri di ujung saraf → batuk disertai nyeri dada.
f. Apa makna sejak 2 minggu yang lalu terkadang batuk disertai bercak darah,
tampak berupa garis kemerahan saja?
Jawab :
Maknanya yaitu telah terjadi perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah
pada bronkial dikarenakan batuk yang terus menerus sebagai progresifitas
dari penyakit. Perdarahan kavitas tuberkulosa, Pecahnya pembuluh darah
dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma Rasmussen;
pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang pembuluh darah bronkial.
Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah
cabang bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis
pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal
dapat menimbulkan hemoptisis massif
(Kemenkes RI, 2018).
g. Apa hubungan keluhan utama dan keluhan penyerta?
Jawab :
Hubungannya adalah merupakan manifestasi klinis dari Tuberculosis.
Dimana manifestasinya adalah Penderita mengalami batuk dalam waktu yang
relatif lama, yaitu kurang lebih selama tiga minggu. Batuk yang dialami
penderita tidak mudah diobati. Adanya dahak di pagi yang bercampur dengan
darah, kemudian sesak nafas serta nyeri yang parah di bagian dada. Gejala
lainnya adalah penderita mengalami penurunan kondisi tubuh secara drastis
yang ditunjukkan dengan penurunan berat badan secara signifikan. Penderita
juga mengalami demam saat malam serta adanya keringat dingin secara terus
menerus.(Kemenkes RI, 2014).
3. Tn. Novel tinggal di rumah bersama istri dan satu orang anak yang berusia 3
tahun. Teman satu ruangan di kantor Tn. Novel ada yang mengalami keluhan
yang sama. Sebelumnya Tn. Novel tidak pernah mengalami keluhan serupa.
Riwayat minum obat 6 bulan disangkal. Dokter mengajurkan Tn. Novel
a. Apa makna Tn. Novel tinggal di rumah bersama istri dan satu orang anak
yang berusia 3 tahun ?
Jawab :
Maknanya adalah hal ini menjadi factor resiko untuk istri dan anaknya. Istri
dan anaknya memiliki resiko untuk menderita hal yang sama dengan Tn.
Novel. Menurut Dotulang (2015), apabila terdapat anggota keluarga yang
menderitaa TB dengan BTA positif yang secra tidak sengaja batuk, maka
mycobacterium tuberculosis akan menetap disana selama kurang lebih 2 jam
sehingga memiliki kemungkinan untuk menularkan penyakit pada anggota
keluarga yang belum terpajan M.tuberculosis.(Dotulang, 2015)
b. Bagaimana tindakan yang seharusnya dilakukan kepada keluarga dan
tetangga dari Tn novel? (preventif, tindakan pemeriksaan, dll)
Jawab :
Tindakan yang dilakukan keluarga untuk mencegah penularan penyakit TB
Paru ke anggota keluarga lainnya meliputi :
1) Membuka jendela rumah setiap hari,
2) Menjemur kasur yang dipakai penderita TB Paru secara rutin,
3) Mengingatkan pasien penderita TB Paru untuk menutup mulut saat batuk,
4) Menyiapkan tempat khusus untuk pasien penderita TB Paru membuang
dahak saat batuk
5) Melakukan imunisasi pada balita di rumah : Imunisasi BCG pada balita
dapat mencagah penularan TB Paru.(Zulkifli Amin, 2014)
Apabila penemuan kasus baru TB Paru tidak secara dini serta pengobatan
Penderita TB Paru positif tidak teratur atau droup out pengobatan maka
resiko penularan pada masyarakat luas akan terjadi oleh karena cara
penularan penyakit TB Paru. Evaluasi lima langkah strategi DOTS yang
merupakan dukungan dari semua kalangan, semua orang yang batuk dalam 3
minggu harus diperiksa dahaknya, harus ada obat yang disiapkan oleh
pemerintah, pengobatan harus dipantau selama 6 bulan oleh Pengawas
Minum Obat (PMO) dan ada sistem pencatatan / pelaporan.
Pencegahan dan pengendalian faktor risiko TBC dilakukan dengan cara:
1) Membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat
2) Membudayakan perilaku etika berbatuk
3) Melakukan pemeliharaan dan perbaikan kualitas perumahan dan
lingkungannya sesuai dengan standar rumah sehat; Peningkatan daya tahan
tubuh
4) Penanganan penyakit penyerta TBC
5) Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TBC di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan, dan di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
(Kementerian Kesehatan RI, 2016)
Tindakan pemeriksaan (Depkes RI, 2011)
1) Uji tuberkulin
2) Foto thorax
3) Sputum
c. Apa makna teman satu ruangan di kantor Tn. Novel ada yang mengalami
keluhan yang sama?
Jawab :
Merupakan faktor resiko terjadinya Tuberkulosis. Teman satu ruangan di
kantor Tn. Novel adalah sumber penularan bakteri. Kemungkinan Tn. Novel
tertular penyakit yang dialami oleh teman satu ruangan kantornya.
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang menular. Penularan
tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar
menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar. Bila partikel infeksi ini terisap
oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru
(Amin et al, 2014).
d. Bagaimana kemungkinan proses penyebaran penyakit pada kasus?
Jawab :
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau
dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar. Partikel
infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada
ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam
suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-
bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel
pada saluran napas atau jaringan paru (Amin et al, 2014). Transmisi biasanya
langsung, melalui inhalasi organisme di udara dari bulir-bulir udara yang
timbul dari batuk atau sekresi terkontaminasi dari orang yang terinfeksi.
Tuberkulosis orofaring dan usus diperoleh dari minum susu yang
terkontaminasi oleh infeksi Mycobacterium bovis saat ini jarang di negara
maju, namun sering ditemukan pada negara dengan sapi yang menderita
tuberkulosis dan penjualan susu yang tidak terpasteurisasi (Kumar et al,
2015). Sumber penularan adalah pasien tuberkulosis BTA positif pada saat
batuk atau bersin. Penyebaran kuman ke udalam dalam bentuk percikan
dahak (droplet nuclei), sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan
dahak. Kuman yang menyebar di udara kemudian terhirup ke dalam paru
orang sehat sehingga dapat terkena infeksi (Anggraeni et al, 2018).
e. Apa makna sebelumnya Tn. Novel tidak pernah mengalami keluhan serupa.
Riwayat minum obat 6 bulan disangkal?
Jawab :
Makna dari kalimat tersebut adalah sebagai berikut.
1) Sebelumnya Tn. Novel tidak pernah mengalami keluhan serupa →
Tuberkulosis primer adalah Tuberkulosis yang baru pertama kali terjadi
pada pasien (Amin et al, 2014).
2) Riwayat minum obat 6 bulan disangkal → Tuberculosis kasus baru.
Pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu) (Kemenkes, 2011).
f. Bagaimana imunopatogenesis pada kasus?
Jawab :
Respons imun pada tuberkulosis pada dasarnya terjadi melalui jalur Th1,
dengan sedikit atau tidak ada keterlibatan jalur Th2. Setelah Mycobacterium
dihirup, makrofag alveolar diaktifkan, agen infeksi diinternalisasi dan
aparatus bakterisida, seperti generasi senyawa nitrogen perantara, dipicu
dalam upaya untuk menghilangkan basil pada saat itu (Santos et al, 2014).
Jika Mycobacterium bertahan hidup, Mycobacterium akan membelah diri
dalam makrofag. Mycobacterium tersebut akan menginduksi produksi sitokin
seperti IL-6, IL-12, IL-1α dan IL-1β, yang mengakibatkan perekrutan
monosit, limfosit, neutrofil dan dendritik sel. Limfosit sel CD4 +, CD8 + dan
NK distimulasi oleh interleukin (IL-12 dan IL-18) yang diproduksi oleh sel
dendritik untuk melepaskan IFN-γ untuk merangsang produksi RIN (Reactive
Nitrogen Intermediate), ROI (Reactive Oxygen Intermediate) dan TNF-
α. Intensitas produksi IFN- γ merupakan penanda penting respon imun yang
efektif terhadap Mycobacterium tuberculosis (Santos et al, 2014).
Setelah kegagalan mekanisme penahanan awal, tubuh memulai upaya baru
untuk mengendalikan pertumbuhan populasi Mycobacterium melalui
granuloma yang distimulasi oleh TNF-α. Sekali lagi, penginduksian IL-1, IL-
6, RNI, dan ROI oleh makrofag akan dipicu. Kehadiran kronis makrofag dan
interleukin yang menstimulasi ini pada akhirnya akan menyebabkan
diferensiasi sitokin menjadi sel-sel epiteloid dan raksasa yang akan mengatur
dirinya sendiri, pada tingkat yang lebih besar atau lebih kecil, menjadi
granuloma sesuai dengan faktor-faktor host masing-masing (Santos et al,
2014).Penahanan akan mengarah pada stabilisasi, latensi infeksi atau
penyembuhan, sedangkan non-penahanan akan menyebabkan kerusakan
jaringan dan penyebaran. Seiring waktu, kegigihan Mycobacterium
tuberculosis di dalam granuloma, terkait dengan kemungkinan kegagalan
dalam sistem kekebalan tubuh, menjaga peluang reaktivasi fokal menjadi
perhatian konstan. Selain yang disebutkan di atas, jalur sel Th17 yang
distimulasi oleh interleukin IL-17 dan IL-23 dianggap sebagai bagian penting
dalam menginduksi, pembentukan dan pengaturan granuloma dalam jangka
panjang (Santos et al, 2014).
g. Apa makna dokter mengajurkan Tn. Novel melakukan pemeriksaan rontgen
paru?
Jawab :
Makna dr menyuruh rontgen paru adalah
- Untuk membantu dalam menegakkan diagnosis,dimana pada tb ditemukan
- Gambaran foto thorax pada penderita TB
a. Infiltrat : gambaran benang- benang halus yang berwarna radioopak di
lapangan paru, dapat di manapun dari lapangan paru. Paling sering di
apek paru,
b. Fibrosis : gambaran radioopak menyerupai benang (lebih opaq dari
infiltrat) dengan tarikan dari parenkim paru sekitar. Fibrosis terjadi akibat
infeksi kronik yang berupa jaringan parut,
c. Kavitas : adalah rongga pada paru yang terbentuk akibat rusaknya
jaringan paru, biasanya alveoli. Kavitas memberikan gambaran bulat
dengan radioluscent tanpa corakan paru. Kadang kavitas dapat berisi
cairan yang merupakan produk radang yang memberikan gambaran air
fluid level,
d. Kalsifikasi : adalah pengapuran pada parenkim paru yang terjadi akibat
proses infeksi kronik (Madjawati, 2010).
4. Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : composmentis, BB 45 kg, TB 164 cm.
Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 98x/menit, pernapasan 20 x/menit,
Suhu 37.7C.
Keadaan Spesifik :
Thoraks : Paru
Auskultasi : vesikuler menurun dan ronki basah sedang pada lapangan atas
paru kanan
a. Bagaimana interpertasi dari pemeriksaan fisik ?
Jawab :
No Pada kasus Kadar normal Interpretasi
1 Kesadaran : Compos mentis Normal
composmentis  <18,5: Berat badan
BB 45 kg, TB 164 cm. kurang Berat badan kurang
IMT : 16,73  18,5-22,9: Berat
badan normal
2 Tanda Vital : Sistol : 90-120 mmHg Normal
TD 110/70 mmHg Diastol : 60-90 mmHg
3 Nadi 98x/menit 60-100 x/menit Normal
4 pernapasan 20 x/menit 16-24 x/menit Normal
5 Suhu 37.7C 36-37,5 o C Subfebris
Keadaan Spesifik :
6 Kepala : Normal
Konjungtiva tidak pucat Konjungtiva tidak
pucat
7 Thoraks : Paru
Inspeksi : statis dan Inspeksi:statis dinamis Normal
dinamis simetris dan simetris
Palpasi : stem fremitus Palpasi : stem Terdapat benda
meningkat pada lapangan fremitus simetris padat/cavitas pada lapang
paru kanan atas paru kanan atas
Perkusi : redup pada apeks Perkusi : sonor kedua Terdapat cavitas pada
paru kanan lapang paru lapang paru kanan atas
Auskultasi: vesikuler Auskultasi : vesikuler Terdapat cavitas pada

menurun dan ronki basah lapang paru kanan atas
sedang pada lapangan atas
paru kanan.
8 Abdomen : datar, datar, lemas, bising Normal
lemas, bising usus (+) usus (+) normal, hepar
normal, hepar dan lien tidak dan lien tidak teraba.
teraba.
9 Ekstremitas : dalam Ekstremitas : Normal
batas normal dalam batas normal
b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik ?
Stemfremitus meningkat, perkusi redup, vesikler menurun dan ronki basah
sedang pada paru kanan atas
mengandung bakteri dibawa ke kelenjar limfosit terdekat à MHC (major
histocompatibility complex ) memperkenalkan antigen ke Th0 à berdeferensiasi
ke Th1 à Th1 menghasilkan IL 2 untuk mengaktifkan Tc / CD 8 à sitokin
berikatan dengan makrofag yang mengandung bakteri untuk melisiskannya à
makrofag dan daerah disekitarnya (limfosit) ikut hancur/lisis à nekrosis
pengijuan (fokus ghon) di paru kanan atasàterjadi infiltrat pada paru kanan atas
àStemfremitus meningkat, perkusi redup, vesikler menurun dan ronki basah
sedang pada paru kanan atas
(Sudoyo, 2017, Kumar, 2007 dan Price & Wilson, 2012)
Subfebris
Basil TB sangat aktif pada suhu 22oC-23oC (pada malam hari)à terjadi infeksi
saluran pernafasan yang lebih hebat pada malam hariàneutrofil dan makrofag
memfagosit bakteri à bakteri bertahan di makrofag karena banyak mengandung
lipid à makrofag yang mengandung bakteri dibawa ke kelenjar limfosit terdekat
à MHC (major histocompatibility complex ) memperkenalkan antigen ke Th0 à
berdeferensiasi ke Th1 à Th1 menghasilkan IL 2 untuk mengaktifkan Tc / CD 8
à sitokin berikatan dengan makrofag yang mengandung bakteri untuk
melisiskannyaà induksi prostalglandin à peningkatan termoregulator set poin di
hipotalamus à set point meningkat àsuhu tubuh ↑àsubfebris
IMT kurang
mengandung bakteri dibawa ke kelenjar limfosit terdekat à MHC (major
histocompatibility complex ) memperkenalkan antigen ke Th0 à berdeferensiasi
ke Th1 à Th1 menghasilkan IL 2 untuk mengaktifkan Tc / CD 8 à sitokin
berikatan dengan makrofag yang mengandung bakteri untuk melisiskannya
àsitokin menekan nafsu makan à nafsu makan berkurang à asupan kalori makan
berkurang à penurunan berat badanà IMT kurang
5. Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium
a.Bagaimana interpertasi dari pemeriksaan penunjang ?
Jawab :
Pemeriksaan
No. Normal Pada kasus Interpretasi
Laboratorium
Lk: 13,5-18,0
gr/dl
1. Hb 11 g% Anemia
Pr: 12-16
gr/dl
5000-
2. WBC 3
8000/mm3 Normal
10.000/mm
3. LED 0-15 mm/jam 140 mm/jam Abnormal ↑
Basophil: 0-1
Eosinophil: 0-
5
Banded N.: 0- Segmented
3 N. ↑
4. Hitung jenis 0/2/2/70/20/6
Segmented (Shift to the
N.: 40-60 right)
Limfocyte:
20-45
Monocyte:2-6
Interpretasi: Anemia, LED ↑, Segmented N. ↑
b.Bagaimana mekanisme abnormal dari penunjang ?

Jawab :
Adapun mekanisme abnormal hasil pemeriksaan penunjang adalah sebagai
berikut.
1) Anemia
nekrosis kaseosa (fokus Ghon) → pecahnya pembuluh darah di lesi
primer → anemia (Huether,2017, Price & Wilson, 2012)
2) LED ↑
pengaktivan sel T killer → respon inflamasi → LED↑ (Huether,2017,
Price & Wilson, 2012)
3) Segmented N. ↑ (Shift to the right)

membunuhnya → induksi produksi sitokin (IL-6, IL-12, IL-1α, IL-1ᵦ,
dll) → mengaktivasi monosit, limfosit, neutrofil, dan sel dendritik →
Segmented N. ↑ (Shift to the right) (Huether,2017, Price & Wilson,
2012)
6. Anamnesis lanjutan:
Dalam 3 hari batuk berdarah berjumlah satu setengah gelas belimbing Hasil
pemeriksaan sputum BTA I : (-), BTA II : (-), BTA III : (++)
Radiologi:
a. Bagaimana interpertasi dari pemeriksaan penunjang ?

Jawab :
1) Anamnesis
1 gelas belimbing= ±250 ml
Pada kasus 1,5 gelas = 250 ml + 125 ml = ±375 ml
Menunjukkan bahwa Tn. Novel kehilangan darah sebanyak ±375 ml →
Hemoptisis masif
Pada kasus memenuhi kriteria hemoptisis masif dimana batuk darah
>250 ml tetapi kurang dari 600 ml dalam 24 jam dan dari pemeriksaan
laboratorium hemoglobin lebih dari 10 gr/dL, tetapi dalam pengamatan
48 jam dengan pengobatan konservatif batuk darah tidak berhenti (Irfa
et al, 2015).
2) Hasil pemeriksaan sputum: BTA I: (-), BTA II: (-), BTA III: (++) →
Tuberculosis paru (+)
3) Radiologi: Gambaran benang benang halus (infiltrat dan fibrosis) yang
berwarna radioopak di lapangan paru apex dextra disertai cavitas
berwarna radiolusen pada paru dextra dan terdapat cavitas radiolusen di
sinistra.
Interpretasi : Hemoptisis masif ec Tuberculosis paru

b.Bagaimana mekanisme abnormal dari penunjang ?
Jawab :
Adapun mekanisme abnormal hasil pemeriksaan tambahan adalah sebagai
berikut.
1) Hemoptisis masif
nekrosis kaseosa (fokus Ghon) → pecahnya pembuluh darah di lesi
primer → respon batuk: batuk berdarah. (Huether,2017, Price & Wilson,
2012)
2) Sputum BTA III (++)
nekrosis kaseosa (fokus Ghon) → respon batuk: batuk berdahak
bewarna kuning kehijauan → Sputum BTA III (++).(Huether,2017,
Price & Wilson, 2012)
3) Radiologi: Gambaran infiltrat yang berwarna radioopak di lapangan
paru apex dextra
nekrosis kaseosa (fokus Ghon) → terjadi cavitas pada paru → gambaran
infiltrat yang berwarna radioopak di lapangan paru apex dextra.
c. Bagaimana alur diagnosis penegakan tb paru ?

Jawab :Adapun alur diagnosis tuberkulosis adalah sebagai berikut.
Sumber: Depkes RI (2011)
7. Bagaimana cara mendiagnosis?

Jawab :
a. Anamnesis
1) Identitas pasien
Tn. Novel, 35 tahun, seorang karyawan swasta, tinggal dirumah susun.
2) Keluhan utama
Batuk berdarah yang semakin bertambah sejak 3 hari yang lalu.
3) Perjalanan penyakit
Sejak 1 bulan yang lalu, Tn. Novel mengeluh sering batuk berdahak be-
warna kuning kehijauan.
4) Keluhan penyerta
Demam tidak terlalu tinggi, berkeringat banyak pada malam hari, pe-
nurunan nafsu makan, penurunan berat badan, kadang-kadang batuk
disertai nyeri dada. Sejak 2 minggu yang lalu terkadang batuk disertai
bercak darah, tampak berupa garis kemerahan saja.
5) Resiko penyebaran
Tn. Novel tinggal di rumah bersama istri dan satu orang anak yang
berusia 3 tahun.
6) Faktor resiko
Teman satu ruangan di kantor Tn. Novel ada yang mengalami keluhan
yang sama.
7) Riwayat Sebelumnya
Tn. Novel tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat minum obat
6 bulan disangkal.
8) Riwayat pengobatan
Dokter mengajurkan Tn. Novel melakukan pemeriksaan rontgen paru.
b. Pemeriksaan fisik
Underweight, subfebris, stem fremitus meningkat pada lapangan paru kanan
atas, redup pada apeks paru kanan, vesikuler menurun dan rhonki basah
sedang pada lapangan atas paru kanan
c. Pemeriksaan penunjang : Anemia, LED ↑, Segmented N. ↑
d. Pemeriksaan tambahan : Hemoptisis masif, Tuberkulosis paru
8. Apa diagnosis banding pada kasus?

Jawab :
Kategori TB Paru Ca Paru Bronkiektasis

Batuk berdarah + + +
Nafsu makan turun + + -
BB turun + + -
Badan lemah + + -
Mudah lelah + + -
Demam malam hari + - -
BTA + - -
Foto rontgen Infiltrat Infiltrat dan Sarang
konsolidasi tawonHoney comb
appereance
Ronkhi basah Sedang Kasar Kasar
9. Apa pemeriksaan penunjang pada kasus?

Jawab :
Adapun pemeriksaan penunjang pada kasus adalah sebagai berikut
a. Pemeriksaan radiologi : CT scan thorax, bronkografi, MRI.
b. Pemeriksaan laboratorium: Gama globulin, kadar natrium darah.
c. Pemeriksaan serologis.
d. Sputum.
e. Tes tuberkulin.
(Amin, et al, 2014).
- Pemeriksaan Dahak Mikroskopis
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan
dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3
spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang
berurutan berupa Sewaktu-PagiSewaktu (SPS), yaitu:
- S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang
berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot
dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua (Kemenkes,
2011).
- P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera
setelah bangun tidur. Pot dahak dibawa dan diserahkan sendiri kepada
petugas (Kemenkes, 2011).
- S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada hari kedua, saat menyerahkan
dahak pagi. Pengambilan 3 spesimen dahak masih diutamakan
dibanding dengan 2 spesimen dahak mengingat masih belum optimalnya
fungsi sistem dan hasil jaminan mutu eksternal pemeriksaan
laboratorium.
- Pemeriksaan Biakan
Peran biakan dan identifikasi M. Tuberkulosis pada pengendalian
tuberkulosis adalah untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis pada pasien
tertentu, yaitu: Pasien tuberkulosis ekstra paru, pasien tuberkulosis anak,
pasien tuberkulosis BTA negative. Pemeriksaan tersebut dilakukan jika
keadaan memungkinkan dan tersedia laboratorium yang memenuhi standar
yang ditetapkan.
- Uji Kepekaan Obat Tuberkulosis
Uji kepekaan obat tuberkulosis bertujuan untuk resistensi M. Tuberkulosis
terhadap OAT. Uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di laboratorium
yang tersertifikasi dan lulus pemantapan mutu atau Quality Assurance (QA).
Pemeriksaan tersebut ditujukan untuk diagnosis pasien tuberkulosis yang
memenuhi kriteria suspek TB-MDR.
10. Apa working diagnosis pada kasus ?
a. Definisi?
Jawab :
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit terdahulu yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis yang terutama menyerang paru-paru,
menjadikan penyakit paru sebagai gambaran yang paling umum. Namun, TB
adalah penyakit multi-sistemik dengan presentasi protean. Sistem organ yang
paling sering terkena meliputi sistem pernapasan, sistem gastrointestinal (GI),
sistem lymphoreticular, kulit, sistem saraf pusat, sistem muskuloskeletal,
sistem reproduksi, dan hati (Adigun, 2019).
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disesbabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang aerobic dan tahan asam ini,
dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Ada beberapa
mikrobakteri pathogen, tetapi hanya strain bovin dan manusia yang patogenik
terhadap manusia. Basil tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 mm, ukuran
ini lebih kecil daripada sel darah merah (Price, 2015).
b. Etiologi?
Jawab :
Klasifikasi :
Kingdom : Bacteria
Phylum : Actinobacteria
Order : Actinomycetales
Suborder : Corynebacterineae
Family : Mycobacteriaceae
Genus : Mycobacterium
Species : Mycobacterium tuberculosi
Tuberculosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang aerobic dan tahan asam ini dapat
merupakan organisme patogen maupun saprofit. Ada beberapa mikobakteri
patogen, tetapi hanya strain bovin yang patogenik terhadap manusia. Basil
tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 mm, ukuran ini lebih kecil dari sel
darah merah. (Price, Sylvia Anderson.2012).Sebagian besar dinding kuman
terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian peptidoglikan dan arabinomannan.
Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alcohol)
sehingga di sebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap
gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidupa pada udara kering
maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es).
Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant
ini kuman dapat kembali bangkit dan menjadikan penyakit tuberculosis
menjadi aktif lagi. (Sudoyo. Aru W, 2017)
c. Epidemiologi?
Jawab :
Tuberkulosis adalah salah satu penyakit menular yang menjadi perhatian di
dunia. Dengan berbagai upaya pengendalian yang telah dilakukan, insidens
dan kematian akibat turberkulosis sudah menurun. Pada tahun 2014
tuberkulosis diperkirakan menyerang 9,6 juta orang dan menyebabkan
kematian 1,2 juta jiwa. India, Indonesia dan China merupakan negara dengan
penderita tuberkulosis terbesar di dunia. Tuberkulosis adalah salah satu dari
sepuluh penyakit yang menyebabkan angka kematian terbesar di dunia. Pada
tahun 2015 jumlah penderita TB baru di seluruh dunia sekitar 10,4 juta yaitu
laki – laki 5,9 juta, perempuan 3,5 juta dan anak – anak 1,0 juta. Diperkirakan
1.8 juta meninggal antara lain 1,4 juta akibat TB dan 0,4 juta akibat TB
dengan HIV (WHO, 2016).Pada tahun 2014 tuberkulosis diperkirakan
menyerang 9,6 juta orang dan menyebabkan kematian 1,2 juta jiwa. India,
Indonesia dan China merupakan negara dengan penderita tuberkulosis
terbesar di dunia (Kementerian Kesehatan RI, 2016).
d. Manifestasi klinis?
Jawab :
Menurut Bahar dan Amin (2014), keluhan yang dialami pasien tuberculosis
dapat bermacam – macam atau malah banyak ditemukan TB paru tanpa
keluhan sama sekali, berikut adalah gejala pasien tuberculosis:
 Demam
Biasanya subfebris menyerupai demam influenza, tetapi terkadang panas
dapat mencapai 410C. Serangan demam dapat sembuh dan dapat timbul
kembali, sehingga pasien akan merasa tidak terbebas dari serangan
demam.
 Maleise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise biasa
ditemui berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, sakit kepala, meriang,
nyeri otot, keringat malam dan lain sebagainya. Gejala malaise ini makin
lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
 Berat badan menurun
Biasanya pasien tidak merasakan berat badannya menurun. Pada pasien
anak – anak biasanya berat badan sulit naik terutama dalam 2 – 3 bulan
terakhir atau status gizinya kurang.
 Rasa lelah
Keluhan ini juga pada kebanyakan pasien hampir dirasakannya.
 Batuk atau batuk berdarah
Gejala ini sering ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada
bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk – produk radang
keluar dari saluran nafas bawah. Sifat batuk dimulai dari batuk kering
(non – produktif) kemudian setelah timbul peradangan berubah menjadi
produktif (menghasilkan dahak). Keadaan lebih lanjut berupa batuk darah
karena terdapat pembuluh darah kecil yang pecah. Kebanyakan batuk
darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada
ulkus dinding brokus.
 Sesak nafas
Pada penyakit tuberculosis paru yang ringan (baru tumbuh) belum
dirasakan adanaya sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit
tuberculosis paru yang sudah lanjut, dimana infiltrasinya sudah meliputi
setengah bagian paru – paru.
 Nyeri dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang
sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan
kedua pleura sewaktu pasien bernafas.
 Sering terserang flu
Gejala batuk – batik lama kadang disertai pilek sering karena daya tahan
tubuh pasien yang rendah sehingga mudah terserang infeksi virus seperti
influenza.
e. Faktor resiko ?
Jawab :
Faktor resiko utama tuberkulosis (TB):
 Faktor sosial ekonomi: Kemiskinan, kekurangan gizi, perang
 Imunosupresi: HIV / AIDS, terapi imunosupresif kronis (steroid, antibodi
monoklonal terhadap faktor nekrotik tumor), sistem kekebalan yang
kurang berkembang (anak-anak, gangguan defisiensi imun primer)
 Pekerjaan: Penambangan, pekerja konstruksi, pneumoconiosis (silikosis)
(Adigun, 2019).
f. Patogenesis ?
Jawab :
Tempat masuk kuman M. tuberculosis adalah saluran pernapasan, saluran
pencernaan (GI), dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi TB terjadi
melalui udara, yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman
basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Saluran pencernaan
merupakan tempat masuk utama bagi jenis bovin, yang penyebarannya melalui
susu yang terkontaminasi. Akan tetapi, di Amerika Serikat, dengan luasnya
pasteurisasi susu dan deteksi penyakit pada sapi perah, TB bovin ini jarang
terjadi. TB adalah penyakit yang dikendalikan oleh respons imunitas
diperantarai sel. Sel efektor adalah makrofag, dan limfosit (biasanya sel T)
adalah sel imunoresponsif. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal, melibatkan
makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya.
Respons ini disebut sebagai renksi hipersensitiaitas selular (lambat) Basil
tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai suatu
unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil; gumpalan basil yang lebih besar
cenderung tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak
menyebabkan penyakit. Setelah berada dalam ruang alveolus, biasanya di
bagian bawah lobus atas paru atau di bagian atas 1obus bawah, basil tuberkel
ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak pada
tempat tersebut dan memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme
tersebut. Sesudah hari-hari pertama,leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli
yang terserang akan mengalami konsolidasi, dan timbul pneumonia akut.
Pneumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa
yang tertinggal, atau proses dapat berjalan terus, dan bakteri terus difagosit
atau berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening
menuju ke kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan
infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel
tuberkel epiteloid, yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya
membutuhkan waktu 10 sampai 20 hari.Nekrosis bagian sentral lesi
memberikan gambaran yang relatif padat dan"seperti keju disebut nekrosis
knseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi di
sekitarnya yangterdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan respons
berbeda. |aringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut
kolagenosa yang akhimya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi
tuberkel. Lesi primer paru disebutpkus Ghon dan gabungan terserangnya
kelenjar getah bening regional dan lesi primer disebut kompleks
Ghon.Kornpleks Ghon yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada
orang sehat yang kebefulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin. Namun,
kebanyakan infeksi TB paru tidak terlihat secara klinis atau dengan radiografi.
Respons lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, yaitu
bahan cair lepas ke dalam bronkus yang berhubungan dan menimbulkan
kavitas. Bahan tuberkular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke
dalam percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat berulang kembali di bagian
lain dari paru, atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau
usus.Walaupun tanpa pengobatan, kavitas yang kecil dapat menutup dan
meninggalkan jaringan parut fibrosis. Bila peradangan mereda, lumen bronkus
dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat dengan
tautbronkus dan rongga' Bahan perkijuan dapat mengental dan tidak dapat
mengalir melalui saluran penghubung, sehingga kavitas penuh dengan bahan
perkijuan, dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas, Keadaan ini
dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi
hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit
dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang
lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah
kecil, yang kadang-kadang-dapat menimbulkan lesi pa& berbagai organ lain.
Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfohemntogen, yang
biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena
akut yang biasanya menyebabkan TB milier; ini terjadi apabila fokus nekrotik
merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem
vaskular dan tersebarke organ-organ tubuh. (Price & Wilson, 2012)
g. Klasifikasi ?
Jawab :
Di dalam Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis (2011), disebutkan
bahwa Tuberkulosis dapat dikelompokkan menjadi beberapa klasifikasi yaitu
berdasarkan lokasi atau organ tubuh yang sakit, hasil pemeriksaan dahak
mikroskopis, dan riwayat pengobatan.
1) Klasifikasi berdasarkan organ tubuh (Anatomical side) yang

terkena:
a) Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah Tuberkulosis yang
menyerang jaringan (parenkim) paru, tidak termasuk pleura (selaput
paru) dan kelenjar pada hilus.
b) Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh
lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung
(pericardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal,
saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
2) Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis:
a) Tuberkulosis paru BTA positif
1. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA
positif.
2. Satu spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks
dada menunjukkan gambaran Tuberkulosis.
3. Satu spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan
kuman TB positif.
4. Satu atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3
spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnnya
BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian
antibiotika non OAT.
b) Tuberkulosis paru BTA negatif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
1. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif.
2. Foto toraks abnormal sesuai dengan gambaran Tuberkulosis.
3. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT, bagi
pasien dengan HIV negatif.
4. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi
pengobatan.
3) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:

a) Kasus baru
Pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). Pemeriksaan BTA
bisa positif atau negatif.
b) Kasus yang sebelumnya diobati
1. Kasus kambuh (Relaps)
Pasien Tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan Tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, di diagnosis kembali dengan BTA positif
(apusan atau kultur).
2. Kasus setelah putus berobat (Default)
pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih
dengan BTA positif.
3. Kasus setelah gagal (Failure)
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau
kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama
pengobatan.
c) Kasus pindahan
Pasien yang dipindahkan ke register lain untuk melanjutkan
pengobatannya.
d) Kasus lain
Semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas, seperti yang
tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya, pernah diobati
tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya, ataupun yang kembali
diobati dengan BTA negatif.
Menurut Amin et al (2014), Tuberkulosis dapat juga dibedakan
menjadi Tuberkulosis primer dan Tuberkulosis sekunder.
1) Tuberkulosis primer
Tuberkulosis primer adalah Tuberkulosis yang baru pertama kali terjadi
pada pasien. Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman
dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara
sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama
1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang
buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat
tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap
oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan
paru.
2) Tuberkulosis sekunder
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-
tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa
(tuberkulosis post primer = TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas
reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas
menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS,
gagal ginjal. Tuberkulosis
pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas
paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya
adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.
11. Bagaimana tatalaksana pada kasus?

Jawab :
Adapun tatalaksana pada kasus adalah sebagai berikut.
a. Promotif
1) Konseling ke masyarakat mengenai TB.
2) Pemberitahuan yang baik melalui spanduk/iklan mengenai TB baik dari
cara penularan, pencegahan, faktor resiko dan lain-lain.
3) Mensosialisasikan BCG (Bacille Calmette-Guerin) ke masyarakat.
4) Pada penderita TB: menggunakan masker, menutup mulut dan hidung
ketika bersin/batuk, mengkonsumsi dan kontrol secara rutin.
5) Promosi lingkungan dan hidup sehat.
6) Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TB.
7) Pengobatan pencegahan dan imunisasi TB dini.
8) Memaksimalkan penemuan TB dengan mempertahankan cakupan dan
keberhasilan pengobatan
yang tinggi.
b. Preventif
1) Vaksinasi BCG (Bacille Calmette-Guerin).
2) Menggunakan isoniazid (INH).
3) Membersihkan lingkungan dari tempat kotor dan lembab.
4) Jika ada gejala TB segera ke puskesmas atau rumah sakit.
c. Kuratif
1) Hemoptisis masif
Terapi intervensi pada hemoptisis masif bertujuan untuk menghentikan
perdarahan dan mencegah berulangnya perdarahan. Penatalaksanaan
hemoptisis masif terdiri dari 3 langkah penting yaitu:
a) Menjaga jalan napas dan resusitasi cairan.
b) Investigasi sumber/penyebab perdarahan.
c) Segera memberikan terapi yang tepat dan spesifik untuk
menghentikan perdarahan.
Tatalaksana hemoptisis masif

Stabilisasi
a) Oksigenasi masker
b) Koreksi profil pembekuan darah
c) Jaga Hb >10 gr/dL
Investigasi
a) Periksa leukosit, BUN, elektrolit, Hb, golongan darah, profil
koagulasi.
b) Foto thorax
c) Lokalisasi sumber perdarahan
d) Bronkoskopi
e) CT scan
Konsultasi unit paru
a) Intubasi jika diperlukan
b) Pemberian antibiotik, terapi tuberkulosis
c) Bed rest total, posisi pasien miring ke sisi sumber perdarahan
d) Obat batuk supresif
Macam-macam terapi pada hemoptisis masif adalah sebagai
berikut.
a) Cold-saline lavage
Cairan normal saline 4C sekitar 500 ml untuk meningkatkan
hemostasis dan menginduksi vasokonstriksi.
b) Dapat diberikan Asam traneksamat adalah obat yang digunakan
untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan.
Kondisi: Perdarahan jangka pendek
1) Suntik intravena
Dewasa: 0,5-1 gr atau 10 mg/kgBB, 3 kali sehari. Atau 25-50
mg/kgBB, per 24 jam, melalui infus berkelanjutan.
Anak-anak: 10 mg/kgBB, 2-3 kali sehari.
2) Tablet/kapsul
Dewasa: 1-1,5 gr atau 15-25 mg/kgBB, 2-3 kali sehari.
Anak-anak: 25 mg/kgBB, 2-3 kali sehari.
c) Temponade endobronkial
Isolasi perdarahan menggunakan kateter balon tamponade untuk
mencegah aspirasi darah ke paru kontralateral pada hemoptisis
masif
d) Intubasi endotrakeal
Pemasangan endotrakeal double-lumen memungkinkan ventilasi yang
paten dari paru sehat, sementara paru yang sakit dapat dilakukan
suction terhadap perdarahannya.
e) Embolisasi arteri bronkial
Kateterisasi arteri bronkial selektif dan angiografi yang diikuti oleh
embolisasi pembuluh darah abnormal untuk menghentikan
perdarahan.
f) Pembedahan
Merupakan terapi definitif pada hemoptisis masif dengan syarat:
1) Sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti.
2) Fungsi paru adekuat.
3) Tidak ada kontraindikasi bedah.
4) Ada kontraindikasi dilakukan embolisasi arteri.
5) Ada kecurigaan perforasi arteri pulmoner dan ruptur misetoma
dengan kolateral arteri yang banyak.
2) Tuberculosis
Prinsip pengobatan (Depkes, 2011)

Pengobatan TB dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:
a) OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat,
dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori
pengobatan.
b) Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-
Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan
sangat dianjurkan.
c) Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan
pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh
seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
d) Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal (intensif)
dan lanjutan.
Tahap awal (intensif)

 Pada tahap awal (intensif) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu
diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
 Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat,
biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu
2 minggu.
 Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif
(konversi) dalam 2 bulan.
Tahap Lanjutan
 Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun
dalam jangka waktu yang lebih lama
 Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga
mencegah terjadinya kekambuhan
Panduan OAT yang digunakan oleh program nasional
penanggulangan TB di Indonesia:
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk
paket berupa obat Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT), sedangkan
kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak.
Tablet OAT KDT terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini
dikemas dalam satu paket untuk satu pasien (Depkes, 2011).
 Kategori 1 : 2HRZE/4(HR)3
Kategori-1 Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
• Pasien baru TB paru BTA positif.
• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
• Pasien TB ekstra paru
Dosis yang digunakan untuk paduan OAT Kombipak Kategori 1:
2HRZE/ 4H3R3
 Kategori 2 : 2HRZES/(HRZE)/5(HR)3E3
Kategori-2, Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif
yang telah diobati sebelumnya:
1) Pasien kambuh
2) Pasien gagal
3) Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)
Dosis yang digunakan untuk paduan OAT KDT Kategori 2:
2(HRZE)S/(HRZE)/ 5(HR)3E3
Dosis yang digunakan untuk paduan OAT Kombipak Kategori 2:

2HRZES/ HRZE/5H3R3E3)
Catatan:
1) Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal
untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat
badan.
2) Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan
khusus.
3) Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan
menambahkanaquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml
(1ml = 250mg).
 Disamping kedua ini disediakan OAT sisipan: HRZE dan OAT Anak
: 2HRZ/4HR
Paduan OAT ini diberikan kepada pasien BTA positif yang pada
akhir pengobatan intensif masih tetap BTA positif. Paket sisipan
KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).
Paket sisipan Kombipak adalah sama seperti paduan paket untuk

tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida
(misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan
diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena
potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lapis pertama.
Disamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi
pada OAT lapis kedua.
d. Rehabilitatif
1) Latihan batuk efektif
Posisi pasien bisa tidur terlantang atau duduk sesuai kenyamanan pasien.
Setelah itu terapis mengarahkan pasien untuk inspirasi dalam. Hal ini
dilakukan selama dua kali. Kemudian setelah inspirasi, yang ketiga
dianjurkan pasien untuk membatukkan dengan kuat (Noorhidayah,
2015).
2) Pulse lip breathing exercise
Pasien terlentang dengan posisi kepala agak tinggi, atau posisi lain yang
sesuai dengan kenyamanan pasien. Kemudian mengajarkan pasien
menghirup napas perlahan dan dalam melalui mulut dan hidung, sampai
perut terdorong maksimal atau mengembang. Tahan selama 8 hitungan
(semampu pasien), selanjutnya menghembuskan udara secara hemat
melalui mulut dengan bibir terkatup secara perlahan (Noorhidayah,
2015).
e. Program pemerintah dalam menanggulangi tuberkulosis (Depkes, 2011)
1) DOTS
WHO telah merekomendasikan strategi DOTS sebagai strategi dalam
penanggulangan TB sejak tahun 1995. Bank Dunia menyatakan strategi
DOTS sebagai salah satu intervensi kesehata yang paling efektif.
Integrasi ke dalam pelayanan kesehatan dasar sangat dianjurkan demi
efisiensi dan efektifitasnya. Satu studi cost benefit yang dilakukan oleh
WHO di Indonesia menggambarkan bahwa dengan menggunakan
strategi DOTS dapat menghemat biaya program penanggulangan TB
sebesar US$ 55 selama 20 tahun.
Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen kunci:
a) Komitmen politis.
b) Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya.
c) Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB
dengan tatalaksana kasus yang tepat, termasuk pengawasan
langsung pengobatan.
d) Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu.
e) Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan
penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program
secara keseluruhan.
Strategi dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, yang
dituangkan pada tujuh strategi utama pengendalian TB, yang meliputi:
Ekspansi “Quality DOTS”
a) Perluasan & Peningkatan pelayanan DOTS berkualitas
b) Menghadapi tantangan baru, TB-HIV, TB-MDR
c) Melibatkan Seluruh Penyedia Pelayanan
d) Melibatkan Penderita & Masyarakat
Ekspansi tersebut diatas didukung dengan
a) Penguatan kebijakan dan kepemilikan Daerah
b) Kontribusi terhadap Sistem Pelayanan Kesehatan
c) Penelitian Operasional
Pokok-pokok kegiatan
Pokok-pokok kegiatan program TB dengan strategi DOTS adalah
sebagai berikut:
a) Tatalaksana Pasien TB:
 Penemuan tersangka TB
 Diagnosis
 Pengobatan
b) Manajemen Program:
 Perencanaan
 Pelaksanaan
 Pencatatan dan Pelaporan
 Pelatihan
 Bimbingan teknis (supervisi)
 Pemantapan mutu laboratorium
 Pengelolaan logistik
 Pemantauan dan Evaluasi (Surveilance)
c) Kegiatan penunjang:
 Promosi
 Kemitraan
 Penelitian
2) PMO
Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka
pendek dengan pengawasan langsung. Untuk menjamin keteraturan
pengobatan diperlukan seorang PMO. Sebaiknya PMO adalah petugas
kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru
Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang
memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota
PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.
a) Persyaratan PMO
 Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh
petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan
dihormati oleh pasien.
 Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien.
 Bersedia membantu pasien dengan sukarela.
 Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama
dengan pasien
b) Tugas seorang PMO
 Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai
selesai pengobatan.
 Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur.
 Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu
yang telah ditentukan.
 Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang
mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera
memeriksakan diri ke sarana pelayanan kesehatan.
Tugas seorang PMO bukan untuk mengganti kewajiban pasien
mengambil obat dari sarana pelayanan kesehatan.
c) Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk
disampaikan kepada pasien dan keluarganya:
 TB disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan
 TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur
 Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara
pencegahannya.
 Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan)
 Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur
 Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera
meminta pertolongan ke sarana pelayanan kesehatan.
Informasi dan Edukasi mengenai Tuberkulosis
Menurut Kemenkes RI (2012) dalam pelatihan tatalaksana TB bagi pengelola
program TB di fasilitas pelayanan kesehatan, terdapat hal-hal penting mengenai
informasi dan edukasi yang perlu diperhatikan tentang tuberkulosis.
a. Informasi dan edukasi pada pasien TB
Pertemuan awal
Sebelum memberikan informasi kepada pasien tentang TB, ajukan terlebih
dahulu pertanyaan untuk menjajaki pengetahuan mereka saat ini tentang TB.
Lalu gunakan alat bantu yang tersedia seperti lembar balik untuk pasien
dalam menyampaikan informasi tentang TB. Pesan-pesan yang perlu
dikomunikasikan:
1) Penyakit TB
Ulangi pesan yang telah disampaikan pada saat pasien datang sebagai
suspek untuk memperkuat informasi tersebut.
2) TB dapat disembuhkan
Sampaikan kepada pasien bahwa penyakit TB dapat disembuhkan secara
tuntas bila ia menjalankan pengobatan dengan teratur dan tidak putus
berobat di tengah jalan.
3) Kesediaan pasien menjalankan pengobatan
Sebelum memberikan obat kepada pasien, sampaikan bahwa pengobatan
tidak boleh terputus. Putus berobat akan menyebabkan kuman yang
masih tersisa dalam tubuh menjadi kebal terhadap obat yang saat ini
tersedia di Indonesia dan pengobatan tersebut mahal harganya. Obat
yang saat ini diberikan sangat berkualitas dan disediakan oleh
pemerintah. Untuk itu sebaiknya diperlukan kesungguhan pasien dalam
menjalankan pengobatan TB.
4) Bagaimana mencegah penularan TB
Pencegahan dapat dilakukan:
a) Menelan obat secara teratur dan tuntas.
b) Menutup mulut dan hidung ketika batuk atau bersin.
c) Membuka jendela atau pintu agar cahaya matahari dan udara segar
masuk kedalam rumah.
d) Tidak diperlukan diet khusus, tidak memisahkan alat makan, dan
mensterilisasi alat makan minum atau perabot rumah tangga.
5) Kontak serumah
Semua anak yang berusia dibawah 5 tahun yang tinggal serumah dengan
pasien TB harus diperiksa, karena usia tersebut sangat rentan terhadap
berbagai penyakit. Anak-anak mungkin membutuhkan pengobatan
pencegahan atau rujukan ke dokter. Anggota keluarga lain yang serumah
yang mengalami gejala TB harus segera diperiksa.
6) Perlunya pengawasan minum obat
Petugas kesehatan menjelaskan pentingnya pengawasaan menelan obat
bagi pasien. Jelaskan bahwa pasien menelan seluruh obat dengan
diawasi oleh seorang Pengawas Minum Obat (PMO), untuk memastikan
bahwa pasien menelan seluruh obat secara benar, teratur dan sesuai
waktu yang ditentukan.
7) Menjelaskan paduan obat
Penjelasan tentang paduan obat meliputi:
a) Lama waktu pengobatan
b) Jenis obat dan cara pemberiannya
c) Kualitas obat
d) Frekuensi kunjungan mengambil obat
e) Kemana pergi untuk mengambil obat
8) Pemeriksaan lanjutan pada akhir tahap awal
Jelaskan pada pasien untuk melihat kemajuan pengobatan dan
memastikan pasien dapat melanjutkan pengobatan ke tahap lanjutan
maka dahak perlu diperiksa kembali.
9) Kemungkinan yang terjadi selama pengobatan
Pasien perlu tahu secara jelas apa yang mungkin terjadi selama
pengobatan TB, dan apa yang harus dilakukan selanjutnya.
10) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) pada pasien TB
Perlu disampaikan bahwa pasien sebaiknya menjaga kesehatan dengan
hidup bersih dan sehat, misalnya :
a) Menjemur alat tidur
b) Membuka jendela dan pintu agar udara dan sinar matahari masuk.
Aliran udara dalam ruangan dapat mengurangi jumlah kuman di
udara. Sinar matahari langsung dapat mematikan kuman.
c) Makan makanan bergizi
d) Tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol
e) Olahraga teratur bila memungkinkan
Tahap lanjutan sepanjang pengobatan
Setelah pertemuan awal dengan pasien TB, lanjutkan memberikan informasi
yang tepat tentang TB pada setiap kunjungan. Selama masa pengobatan,
informasi yang perlu dikomunikasikan adalah:
1) Efek samping obat.
2) Jenis, warna kemasan, jumlah dan frekuensi obat.
3) Pentingnya kepatuhan pasien. Komunikasikan kepada pasien:
a) Kepatuhan berobat sangat penting.
b) Pasien harus menelan seluruh obat yang dianjurkan pada waktu yang
telah ditentukan agar bisa sembuh.
c) Apabila pasien merasa lebih baik, harus tetap melanjutkan
pengobatan sampai selesai.
d) Apabila pasien pindah atau berpergian harus menginformasikan
kepada petugas kesehatan atau PMO, sehingga kelangsungan
pengobatan dapat diatur lagi.
4) Pentingnya pemeriksaan dahak, frekuensi dan arti hasil pemeriksaan.
b. Informasi dan edukasi pada keluarga
Menginformasikan pesan kesehatan untuk keluarga pasien merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari pelayanan kesehatan di semua sarana
pelayanan kesehatan. Dukungan anggota keluarga ikut menentukan hasil
pengobatan TB. Untuk itu, keluarga juga harus diberikan informasi tentang
TB agar terus menerus mampu mendampingi pasien selama pengobatan.
Petugas kesehatan harus dapat memberikan informasi dan edukasi kepada
keluarga pasien dalam bahasa yang jelas dan tepat mengenai penyakit,
pengobatan dan efek sampingnya, tindakan atau pemeriksaan yang akan
dilakukan dan upaya pencegahan.
Peran keluarga dalam pengobatan
Setelah seseorang ditetapkan sebagai pasien TB maka keluarga adalah orang
yang paling dibutuhkan dukungannya dalam menjalankan pengobatan.
Beberapa peran keluarga dalam mendukung pengobatan pasien TB, yaitu:
1) Memotivasi pasien untuk menjalani pengobatan sampai sembuh,
dengan:
a) Kenali faktor yang dapat mendukung ataupun menghambat
pengobatan bagi pasien serta membantu mencari alternative
solusinya.
b) Meyakinkan kepada pasien bahwa pengobatan yang dijalani akan
memberikan kebaikan bagi pasien maupun keluarganya.
2) Mendampingi dan memberikan dukungan moral kepada pasien agar
dapat menjalani pengobatan secara lengkap dan teratur, yaitu:
a) Memotivasi pasien untuk tetap menelan obat saat pasien mulai
bosan.
b) Memastikan pasien menelan obat dengan disaksikan oleh keluarga.
c) Mendengarkan setiap keluhan pasien, menghiburnya dan
menumbuhkan rasa percaya diri.
d) Hal yang jangan sampai terlupa adalah beri waktu bagi pasien untuk
mengekspresikan perasaanya. Jika dibutuhkan cari dan ikut sertakan
pasien dalam pertemuan kelompok pasien.
e) Menemukan dan mengenali gejala-gejala efek samping obat dan
merujuk ke puskesmas.
f) Menanyakan dan memperhatikan apakah pasien mengalami keluhan
setelah menelan obat.
g) Segera merujuk pasien ke puskesmas bila ada efek samping
h) Menenangkan pasien dan meyakinkan bahwa keluhan yang dialami
dapat ditangani.
Pesan-pesan yang harus disampaikan kepada keluarga
Petugas kesehatan harus memberikan informasi dan edukasi penting seputar
TB dan pengobatan TB kepada keluarga mengenai pentingnya dukungan
keluarga bagi pasien dalam menghadapi penyakitnya.
1) Saat kunjungan pertama setelah pasien didiagnosis TB
Pesan-pesan yang penting untuk disampaikan kepada keluarga pasien
TB adalah:
a) Penjelasan tentang TB gejala dan penyebab TB
b) TB dapat disembuhkan
c) Pengobatan TB
d) Rencana pengobatan
e) Dosis dan cara pemberian obat TB
f) Keteraturan menelan obat sampai tuntas sesuai anjuran dokter.
g) Efek samping obat dan pastikan keluarga mengetahui kapan dan ke
mana harus mencari pertolongan.
h) Pentingnya pengawasan keteraturan menelan obat selama
pengobatan.
i) Penularan TB
j) Pencegahan penularan TB dapat berupa:
 Menyediakan tempat pembuangan dahak agar pasien tidak
membuang dahaknya sembarangan.
 Pentingnya pemeriksaan dahak ulang secara teratur.
 Pentingnya pola hidup bersih dan sehat bagi pasien dan
keluarganya.
 Hentikan kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol
pada pasien.
 Saran untuk membersihkan rumah atau lingkungan secar teratur.
 Olahraga bagi pasien
 Konseling dan perbaikan gizi pasien
 Tidak diperlukan diet khusus, mensterilisasi atau memisahkan
peralatan makan minum.
2) Kunjungan berikutnya selama masa pengobatan
Pada pertemuan berikutnya, apabila pasien datang bersama keluarganya,
petugas kesehatan dapat mengulang pesan-pesan seperti pada pertemuan
pertama. Meyakinkan keluarga tentang pentingnya pengobatan sampai
selesai. Jika seorang pasien tidak datang untuk mengambil obat atau
tampak tidak bersemangat, petugas kesehatan dapat mencari tahu lewat
anggota keluarga apa yang menjadi masalah dan turut mencari solusi
sesuai kebutuhan dan kemampuan.
12. Apa komplikasi pada kasus?
Jawab :
Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis, Poncet’s
arthropathy.
Komplikasi lanjut: Obstruksi jalan napas  SOPT ( Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis ), kerusakan parenkim berat Fibrosis paru, kor pulmonal,
amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering
terjadi pada TB milier dan kavitas TB.
Hemaptisis Masif: Anemia berat dan Syok Hipovolemik
(Sudoyo. Aru W, 2009)
13. Apa prognosis pada kasus?
Jawab :
Adapun prognosis pada kasus adalah sebagai berikut.
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Fungtionam : bonam
Quo ad Sanationam : bonam, dapat sembuh jika rutin minum obat selama 6
bulan
14. Apa SKDU pada kasus?
Jawab :
Tingkat Kemampuan 4 : mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan
penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
15. Bagaimana NNI pada kasus?
Jawab :
Qs. Yunus : 57 :
aَ ِ‫ُور َوهُدًى َو َرحْ َمةٌ لِ ْل ُم ْؤ ِمن‬

‫ين‬ ِ ‫يَا أَيُّهَا النَّاسُ قَ ْد َجا َء ْت ُك ْم َموْ ِعظَةٌ ِم ْن َربِّ ُك ْم َو ِشفَا ٌء لِ َما فِي الصُّ د‬
Artinya: “Hai manusia, sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari

Tuhanmu dan penyembuh bagi penyakit-penyakit (yang berada) dalam dada dan
petunjuk serta rahmat bagi orang-orang yang beriman.”
HR Al-Hakim
Jagalah yang lima sebelum datang yang lima: Masa mudamu sebelum datang
masa tuamu, masa sehatmu sebelum datang masa sakitmu, masa kayamu
sebelum masa miskinmu, masa kosongmu sebelum datang masa sibukmu, dan
masa hidupmu sebelum datang kematianmu.(HR Al-Hakim; sanadnya shahih) .
2.7 Kesimpulan
Tn. Novel, 35 tahun, seorang karyawan swasta, tinggal dirumah susun, mengeluh
hemoptisis massif sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak disertai demam tidak
terlalu tinggi, berkeringat banyak pada malam hari, penurunan nafsu makan dan
berat badan serta nyeri dada karena mengalami Tuberculosis paru.
2.8 Kerangka Konsep
FR (Tempat
tinggal,teman sekantor )
Terinfeksi M.tuberculosis
M.Tuberculosis
berkembang biak di paru-
paru
TB Paru
Berkeringat pada
malam hari Nyeri dada Demam tidak Berat badan
Hemoptisi Batuk
terlalu tinggi menurun dan Nafsu
s berdahak
makan menurun
DAFTAR PUSTAKA
Adigun, R., Rahulkumar R. 2019. Tuberculosis. USA: StatPearls Publishing LLC.
Amin, Z., Asril, B. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Tuberkulosis Paru.
Edisi IV. Jilid I. Jakarta: Interna Publishing.
Anggraeni, D. E., Sri, R. R. 2018. Gejala Klinis Tuberkulosis pada Keluarga
Penderita Tuberkulosis BTA Positif. Higeia Journal of Public Health
Research and Development. Vol. 2. No. 1. [Jurnal].
Bahar, A. dan Amin, Z. 2014. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir: Dalam Buku
Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.
Departemen Kesehatan RI. 2011. “Pedoman nasional penanggulangan
tuberkulosis”. Jakarta: Departemen Kesehatan RI
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. “Pedoman nasional
penanggulangan tuberculosis”. Edisi ke-2.
Depkes RI. 2014. “Profil Kesehatan Indonesia 2013”. Jakarta : Kementrian
Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2011.
Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia. [Jurnal].
Dotulang, Jendra dan Margareth. 2015. Hubungan Faktor Resiko Umur, Jenis
Kelamin dan Kepadatan Hunian di Desa Wori Kecamatan Wori. Jurnal
Kedokteran Komunitas dan Terapi Volume III Nomor 2 [Jurnal]
Ganong, William F. Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2009

Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta: EGC
Guyton&Hall. 2017. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Singapore:
Elsevier.
Huether, S. E., Kathryn, L. M. 2017. Buku Ajar Patofisiologi. Edisi VI. Vol. 2.
Singapore: Elsevier.
Indah, M. 2018. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. Jakarta
Selatan: Kementerian Kesehatan RI. [Jurnal].
Kemenkes, RI. 2014. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta:
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
Kemenkes RI, Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2018
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Nasional
Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2012. Komunikasi, Informasi dan
Edukasi Tuberkulosis. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. [Jurnal].
Kementerian Kesehatan RI, 2016. National Strategic Plan of Tuberculosis Control
2016-2020, Jakarta.
Kumar, V., Abdul, K., Jon, C. 2015. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi 9.
Singapore: Elsevier.
Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi.7nd ed , Vol. 1. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007 : 189-1.

Madjawati, A. 2010. Uji Diagnostik Gambaran Lesi Foto Thorax pada Penderita
dengan Klinis TB Paru. Jurnal Mutiara Medika. Vol 1 No 2. Yogyakarta :
FK UMY (diakses pada 18 Juni 2019)
Marleen FS, Swidarmoko B, Rogayah R, Pandelaki J. 2009. Embolisasi arteri
bronkial pada hemoptisis.
Mescher, A. L. 2017. Histologi Dasar Junqueira. Edisi 14. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Noorhidayah, D. 2015. Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus Tuberkulosis Paru
di RSP. Ario Wirawan Salatiga. Surakarta: Fakultas Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Nurhanah., Ridwan, A., Tahir, A. 2010. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Kejadian Tuberkulosis Paru pada Masyarakat di Provinsi Sulawesi
Selatan 2007. Jurnal MKMI. Vol. 6. No. 4. [Jurnal].
PDPI. 2003. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) Pedoman Diagnosis &
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia.
PDPI. 2011. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik): Diagnosis dan
Penatalaksanaan. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI).
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2017. Kenali Batuk Darah. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. [Jurnal].
Price, Sylvia Anderson.2011. “Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit”. Jakarta: EGC
Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. 2012. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia Anderson.2012. “Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit”. Jakarta: EGC
Rab,Thabrani.2013.Ilmu Penyakit Paru.Jakarta: Widya Medika
Rahmatullah, P., 2009. Pneumonitis Dan Penyakit Paru Lingkungan. Edisi 5.
Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.
Santos, J. B. D., Ana, R. F., Claudia, E. F., Marcia, H. D. O., Perla, G. D. S.,
Vanessa, L. S. D. M. 2014. Tuberculosis: Epidemiologic, Etiopathogenic
and Clinical Aspects. Vol. 89. No. 2. [NCBI Journal].
Sherwood, Lauralee. 2012. “Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem”.Jakarta :
EGC.
Snell, R. S. 2012. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi V. Jakarta: Interna
Publishing
Sudoyo Aru dkk.2017. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta: EGC
WHO, Global Tuberculosis Report 2016, Geneva, 2016
Zulkifli Amin, A. B. (2014). Tuberkulosis Paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Skenario B Blok 13 Kelompok 7 Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skenario B Blok 13 Kelompok 7 Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Tutorial Skenario A Blok XIII

Ahmad Muchlisin 702017003

Palembang, Mei 2020

1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud dan Tujuan

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Raden Ayu Tanzila, M.Kes

2.2 Skenario Kasus

“Batuk Tidak Berkesudahan“

2.3 Klarifikasi Istilah

1. Vesikuler Memiliki frekuensi bunyi yang rendah, seperti bunyi

2.4 Identifikasi Masalah

2.5 Prioritas masalah

2.6 Analisis Masalah

ekspirasi sehingga mencegah paru kolaps(Snell, 2012).

Bagian akhir sistem konduksi udara sebelum tempat terjadinya

Bronkiolus Respiratorius, Duktus Alveolaris dan Alveolus

Bronkiolus terminalis bercabang/berlanjut ke dalam bronkiolus

c. Bagaimana fisiologi dari batuk?

Klasifikasi sputum dan kemungkinan penyebabnya.

c. Bagaimana patofisiologi batuk berdahak bewarna kuning kehijauan?

Auskultasi: vesikuler Auskultasi : vesikuler Terdapat cavitas pada

b.Bagaimana mekanisme abnormal dari penunjang ?

FR: Sumber penularan Mycobacterium tuberculosis (teman sekantor,

a. Bagaimana interpertasi dari pemeriksaan penunjang ?

Interpretasi : Hemoptisis masif ec Tuberculosis paru

c. Bagaimana alur diagnosis penegakan tb paru ?

7. Bagaimana cara mendiagnosis?

8. Apa diagnosis banding pada kasus?

Kategori TB Paru Ca Paru Bronkiektasis

9. Apa pemeriksaan penunjang pada kasus?

1) Klasifikasi berdasarkan organ tubuh (Anatomical side) yang

3) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:

11. Bagaimana tatalaksana pada kasus?

Tatalaksana hemoptisis masif

Prinsip pengobatan (Depkes, 2011)

Tahap awal (intensif)

Dosis yang digunakan untuk paduan OAT Kombipak Kategori 2:

Paket sisipan Kombipak adalah sama seperti paduan paket untuk

aَ ِ‫ُور َوهُدًى َو َرحْ َمةٌ لِ ْل ُم ْؤ ِمن‬

Artinya: “Hai manusia, sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari

2.8 Kerangka Konsep

Adigun, R., Rahulkumar R. 2019. Tuberculosis. USA: StatPearls Publishing LLC.

Edisi IV. Jilid I. Jakarta: Interna Publishing.

Anggraeni, D. E., Sri, R. R. 2018. Gejala Klinis Tuberkulosis pada Keluarga

Penderita Tuberkulosis BTA Positif. Higeia Journal of Public Health

Research and Development. Vol. 2. No. 1. [Jurnal].

Bahar, A. dan Amin, Z. 2014. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir: Dalam Buku

Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

Departemen Kesehatan RI. 2011. “Pedoman nasional penanggulangan

tuberkulosis”. Jakarta: Departemen Kesehatan RI

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. “Pedoman nasional

penanggulangan tuberculosis”. Edisi ke-2.

Depkes RI. 2014. “Profil Kesehatan Indonesia 2013”. Jakarta : Kementrian

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2011.

Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta: Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia. [Jurnal].

Kelamin dan Kepadatan Hunian di Desa Wori Kecamatan Wori. Jurnal

Kedokteran Komunitas dan Terapi Volume III Nomor 2 [Jurnal]

Ganong, William F. Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2009

Guyton&Hall. 2017. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Singapore:

Selatan: Kementerian Kesehatan RI. [Jurnal].