LAPORAN TUTORIAL SKENARIO B

KELOMPOK 6
Dosen pembimbing :
dr. Wieke Anggaraini

M. Amaruna Sahona 702015047

Siska Indriyani 702018011
Salsabila Putri Aqilah 702018024
Sabrina Dwi Annisa 702018061
Putri Nersi Rizki 702018064
Dinda Awalia Amanah 702018067
Dennisa Luthfiyah Fadilah 702018074
Tarissa Rahma Dini 702018079
Handani Gusli 702018093
Shafa Almira 702018097

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

1|SKENARIO B “GRAVE DISEASE” KEL 6 2018

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Endokrin adalah blok tiga belas pada semester IV dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B
yang memaparkan Ny. Raisa, 45 tahun, datang ke poli umum RSMP dengan
keluhan utama tangan sering gemetar dan jantung berdebar-debar yang
semakin bertambah sejak 1 minggu terakhir. Keluhan ini disertai mudah lelah
bila banyak beraktivitas, terkadang ada rasa mengganjal saat menelan,
keringat berlebihan, mata agak menonjol, mudah merasa cemas dan mudah
tersinggung sejak 2 bulan yang lalu. Ny. Raisa tidak tahan pada cuaca panas
dan nafsu makan pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat
badan. Ny. Raisa merasakan adanya benjolan pada leher bagian tengah agak
ke bawah yang makin lama makin membesar sejak 1 tahun yang lalu.
Benjolan tidak dirasakan nyeri seiring bertambah besarnya benjolan.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan
metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

2|SKENARIO B “GRAVE DISEASE” KEL 6 2018

 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Wieke Anggraini
Moderator : M Amaruna sahona
Sekretaris Meja : Dennisa Luthfiyah Fadilah
Sekretaris papan : Shafa Almira
Waktu : Senin, 20 April 2020
Pukul 08.00 – 10.30 WIB.

Peraturan tutorial : 1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan ponsel

dalam keadaan diam

2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan

argumen.

3. Izin saat akan keluar ruangan

4. Dilarang membawa makanan atau makan di ruangan

saat proses diskusi sedang berlangsung

3|SKENARIO B “GRAVE DISEASE” KEL 6 2018

2.2 Skenario Tutorial
“Berdebar di dada”
Ny. Raisa, 45 tahun, datang ke poli umum RSMP dengan keluhan utama
tangan sering gemetar dan jantung berdebar-debar yang semakin bertambah sejak
1 minggu terakhir. Keluhan ini disertai mudah lelah bila banyak beraktivitas,
terkadang ada rasa mengganjal saat menelan, keringat berlebihan, mata agak
menonjol, mudah merasa cemas dan mudah tersinggung sejak 2 bulan yang lalu.
Ny. Raisa tidak tahan pada cuaca panas dan nafsu makan pasien meningkat namun
tidak disertai peningkatan berat badan. Ny. Raisa merasakan adanya benjolan
pada leher bagian tengah agak ke bawah yang makin lama makin membesar sejak
1 tahun yang lalu. Benjolan tidak dirasakan nyeri seiring bertambah besarnya
benjolan.
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : kompos mentis, BB 47 kg, TB 165 cm
Tanda Vital : TD 130/80 mmHg, nadi 112x/menit, regular, pernapasan 22
x/menit, temp 37,0OC
Kepala : exopthalmus (+), lid retraction (+), lid lag (+), stelwag sign (+),
rosenbach sign (+), mobius sign (+), von grave sign (+), joffroy sign
(+)
Leher : JVP 5-2 mmH2O
Pemeriksaan khusus
- Inspeksi : tampak benjolan leher sebelah kanan dan kiri, bulat
seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelan, kulit
dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang)
- Palpasi : massa kenyal padat ukuran 6 x 7 cm, permukaan rata,
fluktuasi (-), isthmus tidak teraba, mobile, tidak teraba
panas, benjolan teraba bergerak ketika diminta menelan.
- Auskultasi : bruit (+)
Thoraks :
Jantung : inspeksi: iktus kordis tidak terlihat

4|SKENARIO B “GRAVE DISEASE” KEL 6 2018

 palpasi: iktus kordis teraba 2 jari lateral linea midclavicularis
sinistra
perkusi: batas jantung kiri 2 jari lateral linea midclavicularis
sinistra
auskultasi: bunyi jantung normal, HR 112 x/menit, regular,
bising (-)
Paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas: kulit terlihat basah, teraba lembab, tremor (+), edema (-)

5|SKENARIO B “GRAVE DISEASE” KEL 6 2018

 No Klarifikasi Istilah
.
1 Tremor Gemetar atau menggigil yang involunter (Dorland,2015)
2 Benjolan Massa jaringan yang berbentuk simpul/ penonjolan baik
normal/patologi
3 Cemas Suatu istilah yang menggambarkan gangguan psikologis
yang dapat memiliki karakteristik yaitu berupa rasa takut,
keprihatinan terhadap masa depan, kekhawatiran yang
berkepanjangan, dan rasa gugup (KBBI,2017)
4 Stelwag Sign Tanda jarang atau tidak lengkap berkedip terkait dengan
exophthalmos atau Graves orbitopathy (Dorland,2015)
5 Exopthalamus Eksoftalmus merupakan kondisi yang mana salah satu
atau kedua bola mata menonjol keluar.
6 Lid Retraction Kelopak mata yang tertarik ke arah sebaliknya
7 Rosenbach Tremor atau gemetar atau menggigil yang involunter pada
Sign kelopak mata
8 Bruit Bunyi sperti tiupan di aneurisma
9 Mobius Sign Kelumpuhan wajah dan tidak dapat menggerakan mata
10 Lid lag sign Periode waktu antara pemberian stimulasi dan timbulnya
reaksi pada kelopak mata.
11 Von grave sign Tanda bila seseorang melirik ke bawah, kelopak kata atas
tertinggal karena palpebra superior tidak mengikuti
bulbus okuli saat melihat ke bawah
12 Palpitasi Perasaan berdebar-debar atau denyut jantung tidak teratur
yang sifatnya subjektif (Dorland,2015)
13 Joffroy Sign Tidak bisa mengerutkan dahi ketika mata melihat ke atas
2.3 Klarifikasi Istilah

6|SKENARIO B “GRAVE DISEASE” KEL 6 2018

2.4 Identifikasi Masalah

1. Ny. Raisa, 45 tahun, datang ke poli umum RSMP dengan keluhan utama
tangan sering gemetar dan jantung berdebar-debar yang semakin
bertambah sejak 1 minggu terakhir.
2. Keluhan ini disertai mudah lelah bila banyak beraktivitas, terkadang ada
rasa mengganjal saat menelan, keringat berlebihan, mata agak menonjol,
mudah merasa cemas dan mudah tersinggung sejak 2 bulan yang lalu. Ny.
Raisa tidak tahan pada cuaca panas dan nafsu makan pasien meningkat
namun tidak disertai peningkatan berat badan.
3. Ny. Raisa merasakan adanya benjolan pada leher bagian tengah agak ke
bawah yang makin lama makin membesar sejak 1 tahun yang lalu.
Benjolan tidak dirasakan nyeri seiring bertambah besarnya benjolan.
4. Pemeriksaan fisik:

Kesadaran : kompos mentis, BB 47 kg, TB 165 cm

Tanda Vital: TD 130/80 mmHg, nadi 112x/menit, regular, pernapasan 22
x/menit, temp 37,0OC
Kepala : exopthalmus (+), lid retraction (+), lid lag (+), stelwag sign
(+), rosenbach sign (+), mobius sign (+), von grave sign
(+), joffroy sign (+)
Leher : JVP 5-2 mmH2O
Pemeriksaan khusus
- Inspeksi : tampak benjolan leher sebelah kanan dan kiri, bulat
seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelan, kulit
dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang)
- Palpasi : massa kenyal padat ukuran 6 x 7 cm, permukaan rata,
fluktuasi (-), isthmus tidak teraba, mobile, tidak teraba
panas, benjolan teraba bergerak ketika diminta menelan.
- Auskultasi : bruit (+)
Thoraks
- Jantung : inspeksi: iktus kordis tidak terlihat

7|SKENARIO B “GRAVE DISEASE” KEL 6 2018

 palpasi: iktus kordis teraba 2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra
perkusi: batas jantung kiri 2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra
auskultasi: bunyi jantung normal, HR 112 x/menit, regular,
bising (-)
- Paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : kulit terlihat basah, teraba lembab, tremor (+),
edema (-)

5. Pemeriksaan penunjang hari ke 2

Pemeriksaan penunjang: T3 = 260 ng/dl, T4 = 212 ng/L,TSH = 0,001
mIU/L, EKG: kesan sinus takikardi

2.5 Prioritas Masalah

prioritas masalah ada pada identifikasi 1 → karena tangan sering gemetar dan
jantung berdebar-debar merupakan keluhan utama yang membawa Ny. Raisa
ke poli umum RSMP, apabila tidak ditatalaksanai dengan cepat maka akan
menyebabkan komplikasi.

8|SKENARIO B “GRAVE DISEASE” KEL 6 2018

2.6 Analisis Masalah
1. Ny. Raisa, 45 tahun, datang ke poli umum RSMP dengan keluhan utama
tangan sering gemetar dan jantung berdebar-debar yang semakin
bertambah sejak 1 minggu terakhir.
a. Bagaimana anatomi, fisiologi, histologi pada kasus? (kelenjar
hipofisis, kelenjar tiroid, hipotalamus)
Anatomi

Hipotalamus adalah wilayah otak yang terdiri dari banyak nukleus

kecil dengan beragam fungsi. Terletak di atas otak tengah dan di
bawah talamus, hipotalamus membentuk diensefalon ventral.
Diensefalon adalah daerah embriologis dari tabung saraf vertebrata
yang menimbulkan struktur otak depan posterior. Dengan mensintesis
dan mensekresi neurohormon, inti dari hipotalamus bertindak sebagai
saluran antara sistem saraf dan endokrin melalui kelenjar hipofisis,
mengatur fungsi homeostatis seperti rasa lapar, haus, suhu tubuh, dan
ritme sirkadian. (snell,2012)

Hipofisis

Kelenjar hipofisis atau kelenjar pituitary adalah suatu struktur kecil

sebesar kacang ercis yang terletak di dasar otak. Kelenjar ini berada
dalam lekukan tulang sella tursica. Pada bagian atas ditutupi oleh
lembaran durameter, dandihubungkan oleh hipotalamus oleh
infundibulum hipofisis. Kelenjar ini terbagi menjadi dua lobus, yaitu
lobus anterior dan lobus posterior. Lobus anterior terdiri dari kolom

9|SKENARIO B “GRAVE DISEASE” KEL 6 2018

 sel-sel yang bercabang tidak teratur dan dipisahkan oleh sinusoid
tempat darah bersirkulasi (Sjamsuhidayat. R & Wim de Jong, 2010).

Di dalam lobus anterior terdapat tiga jenis sel yang masing-masing

dapat dibedakan melaului metode pewarnaan, yaitu asidofil yang
berwarna merah, basofil berwarna biru dan kromofob yang tidak
berwarna. Sedangkan lobus posterior memiliki ukuran yang kecil dari
lobus anterior. Lobus ini terdiri dari serat saraf, neuroglia dan
pembuluh darah. Serat saraf berjalan menuju lobus ini dari
hipotalamus (Sjamsuhidayat. R & Wim de Jong, 2017).

Kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid terletak dileher, antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis. Didalam ruang yang sama terdapat trakea, esopagus,

10 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada
trakea dan fasia pretrachlearis dan melingkari trakhea 2/3 bahkan
sampai ¾ lingkaran. (Paulsen, F & Waschke. 2010)

Batas-batas lobus :

1. Anterolateral: m. sternothyroideus, venter superior m.

omohyoideus, m. sternohyoideus dan pinggir anterior m.
sternocleidomastoideus
2. Posterolateral: selubung carotis dengan a.carotis
communis, v.jugularis interna dan n. vagus
3. Medial: laring,trachea,pharyng dan oesophagus. Dekat
dengan struktur-struktur ini adalah m. cricothyroideus dan
suplai sarafnya n. laryngeus externus.
4. Pinggir posterior masing-masing lobus yang bulat
berhubungan diposterior dengan glandula parathyroid
superior dan inferior dan anastomosis antara a.thyroidea
superior dan inferior.

11 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Vaskularisasi kelenjar tiroid
Arteri-arteri yang mendarahi glandula thyroidea adalah arteria
thyroidea superior, arteria thyroidea inferior, dan kadang-kadang
arteria thyroidea ima. Arteria-arteria ini saling beranastomosis dengan
luas dipermukaan glandula.
- Arteri thyroidea superior, cabang adri arteri carotis eksterna
berjalan menuju ke kutubatas thyroidea atas setiap lobus,
bersama dengan nervus laryngeus ekternus
- Arteri thyroidea inferior, cabang dari truncus thyrocervicalis,
berjalan keatas di belakang glandula sampai setinggi cartilago
cricoidea. Kemudian arteri membelok kemedial dan bawah
untuk mencapai pinggir posterior glandula. Nervus laryngeus
recurrens melintasi di depan atau belakang arteri ini, atau
mungkin berjalan diantara cabang-cabangnya. (Snell, Richard S,
2012)
- Arteria thyroidea ima jika ada merupakan cabang dari arteria
brachiocaphalica atau arcus aorta. Berjalan keatas didepan
trachea menuju isthmus.
Vena-vena dari glandula thyroidea aalah vena vena thyroidea superior
yang bermuara ke vena jugularis interna, vena thyroidea media, yang
bermuara ke vena jugularis interna dan vena thyroidea inferior. Vena
thyroidea inferior dari kedua sisi beranastomosis satu dengan lainnya
pada satu pada saat mereka berjalan turun di depan trachea. Vena ini
akan bermuara kedalam vena brachiocephalica sinistra didalam
rongga thorax. (Snell, Richard S, 2012)

12 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Fisiologi
Mekanisme Regulasi Hormon

Gambar 1. Mekanisme Regulasi Hormon

Sumber: Huether (2017)
Hipotalamus mensekresikan TRH (thyrotropin-releasing hormone)
yang dihasilkan oleh basofil yang berfungsi untuk merangsang
pelepasan glycoprotein hormone yaitu TSH (thyroid-stimulating
hormone) di hipofisis anterior. TSH berfungsi untuk meningkatkan
produksi dan sekresi hormon tiroid serta menstimulasi hiperplasi dan
hipertrofi timosit. Kemudian, TSH ini akan merangsang kelenjar tiroid
untuk mensekresikan hormon tiroid, T3 dan T4 yang memiliki fungsi
diantaranya untuk mengatur metabolisme, mengatur kecepatan
metabolisme, mengatur produksi panas, untuk tonus dan kekuatan otot
serta mengatur denyut dan curah jantung (Huether, 2017).

13 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Pengaktifan Hormon Tiroid Pada Sel Target

Gambar 1. Pengaktifan Hormon Tiroid Pada Sel Target

Sumber: Guyton (2017)
Tiroksin (T4) dan Triiodotironin (T3) berdifusi melalui membran sel.
Kebanyakan T4 mengalami deiodinasi untuk membentuk T3, yang
berinteraksi dengan reseptor hormon tiroid, membentuk ikatan sebagai
heterodimer dengan reseptor retinoid X, gen yang merupakan elemen
respons hormon tiroid. Hal ini menyebabkan peningkatan atau
penurunan transkripsi gen yang menimbulkan pembentukan protein,
sehingga menghasilkan respons hormon tiroid sel (Guyton, 2017).

14 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Histologi
1. hipofisis
Kelenjar hipofisis sering disebut organ endokrin utama karena
menyekresikan banyak hormon yang dapat mempengaruhi kerja
banyak jaringan atau organ perifer di tubuh. Namun kelenjar hipofisis
itu sendiri dikontrol oleh hipotalamus otak yang mengalirkan hormon-
hormon pengatur ke hipofisis.
Hipofisis terdiri dari dua subdivisi utama

a) Adenohipofisis, dibagi menjadi pars distalis (lobus anterior),

pars tuberalis, dan pars intermedia
- Pars distalis mengandung dua sel utama
1. sel kromofob
2. sel kromofil, dibagi menjadi asidofil (sel alfa) dan
basofil (sel beta)
 Sel asidofil, somatotrof menyekresikan
somatotropin yang juga disebut Growth Hormon
Mamotrof, menghasilkan hormon laktogenik
prolaktin yang merangsang pembentukan kelenjar
mamaria sewaktu hamil.

15 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
  Basofil, tirotrof menghasilkan thyroid stimulating
hormon (TSH) merangsang sel folikular dikelenjar
tiroid untuk membentuk dan mengeluarkan
tiroglobulin dan hormon tiroksin dam triiodotironin
dari kelenjar tiroid.
Gonadotrof, menghasilkan follicle stimulating
hormone (FSH) dan luteinizing hormon (LH)
Kortikotrof, mengeluarkan ACTH, hormon
adrenokortikotrofik yang mempengaruhi fungsi sel-
sel korteks adrenal. ACTH juga merangsang sintesis
dan pelepasan glukokortikoid daro zona faskulata
dan zona retikularis korteks adrenal
- Pars tuberalis mengelilingi infunfibulum dan terlihat diatas
dan dibawah infundibulum. Infundibulum menhubungkan
hipofisis ke hipotalamus di dasar otak.
- Pars intermedia,bersama pars evrosa membentuk lobus
posterior hipofisis. Pars intermedia menghasilkan
melanocyte stimulating hormone (MSH). Yang
meningkatkan pigmentasi kulit dengan menyebabkan
penyebaran granula melanin.

b) Neurohipofisis dibagi menjadi pars nervosa, pars infundibulum

dan eminensia mediana.
- Pars nevrosa ditandai oleh akson tak bermyelin dan pitusit

16 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 2. Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid berada dileher sebelah anterior inferior
laring. Tersusun membentuk struktur bulat yang disebut folikel yang
merupakan tempat penyimpanan hormon.
Folikel adalah unit struktural dan fungsional kelenjar tiroid. Sel-sel
yang mengelilingi folikel, sel folikular, juga disebut principal cell,
membentuk, membebaskan, dan menyimpan produk kelenjar diluar
sitoplasma, atau ekstrasel, dilumen folikel sebagai bahan gelatinosa
yang disebut koloid. Koloid terdiri dari tiroglobulin, suatu
glikoprotein beriodium yang merupakan bentuk inaktif hormon tiroid
untuk penyimpanan.

17 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Selain sel folikular, juga mengandung sel parafoikular yang lebih
besar dan berwarna pucat. Sel ini ditemukan di perifer di epitel folikel
atau dalam folikel.

(Eroschenko, 2016)

b. Apa makna ny raisa mengeluh tangan sering gemetar dan jantung

berdebar-debar yang semakin bertambah sejak 1 minggu terakhir?
Jawab
Meningkatnya nafsu makan dikarenakan fungsi dari hormon tiroid
sendiri adalah meningkatkan laju metabolisme basal di dalam jaringan
di seluruh tubuh. Itulah mengapa pasien mengalami nafsu makan
meningkat tapi tidak disetai peningkatan berat badan.
Tidak tahan panass karena hormon tiroid merangsang sintesis protein-
protein spesik yang terlibat dalam proses kalorigenesis (produksi

18 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 panas) dan juga mempengaruhi metabolisme protein, karbohidrat dan
lemak. (Alwi,2017)

c. Bagaimana hubungan jenis kelamin dan usia pada kasus?

Jawab
Hubungannya adalah pasien mengalami hipertiroidisme atau
tirotoksikosis merupakan suatu ketidakseimbangan metabolisme yang
terjadi karena produksi kelebihan hormon tiroid. Bentuk yang paling
umum adalah penyakit graves, yang meningkatkan produksi hormon
tiroksin (T4) , membuat kelenjar tiroid membesar dan menyebabkan
perubahan sistem yang multiple (Kowalak,2017)

d. Apa etiologi dari sering gemetar dan jantung berdebar-debar yang

semakin bertambah sejak 1 minggu terakhir?
Jawab
1. Faktor genetik
2. Peningkatan insidensi kehamilan kembar monozigot yang
menunjukkan adanya faktor herediter, kemungkinan kelainan gen
autosom resesif
3. Koeksistensi yang terjadi kadang-kadang bersama kelainan
emdokrin lain, seperti diabetes tipe 1, tiroiditis dan
hiperparatiroidisme
4. Defek pada fungsi limfosit-T supresor yang memungkinkan
produksi autoantibodi (imunoglobulin yang menstimulasi tiroid dan
imunoglobulin yang menghambat peningkatan thyroid stimulating
hormone (TSH)
5. Tirotoksikosis klinis yang dipacu oleh asupan yodium berlebihan
dari makanan atau mungkin pula stres
6. Obat-obatan (litium dan amiodaron)
7. Tumor atau nodul yang toksik
(Kowalak,2017)

19 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 e. Apa kemungkinan penyakit dengan keluahan pada kasus?
Hipertiroid (tirotoksikosis) paling banyak disebabkan oleh
overaktivitas kelenjar tiroid itu sendiri sebagai akibat penyakit
autoimun yang dkenal dengan penyakit Graves. Dedngan gejala utama
denyut nadi yang cepat, tremor, palpitasi, fibrilasi atrium dan
hipertensi, gelisah , cemas berlebihan, gugup, iritabilitas dan emosi
yang labil. (Shahab,2017)

f. Bagaimana patofosiologi tangan sering gemetar dan jantung berdebar-

debar ?
Jawab
1) Tremor
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 → eksitabilitas
neuromuskular ↑ → tremor
2) Palpitasi
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 → stimulasi
jantung → palpitasi

20 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 2. Keluhan ini disertai mudah lelah bila banyak beraktivitas, terkadang ada
rasa mengganjal saat menelan, keringat berlebihan, mata agak menonjol,
mudah merasa cemas dan mudah tersinggung sejak 2 bulan yang lalu. Ny.
Raisa tidak tahan pada cuaca panas dan nafsu makan pasien meningkat
namun tidak disertai peningkatan berat badan.
a. Apa makna keluhan disertai mudah lelah bila banyak beraktifitas,
terkadang ada rasa mengganjal saat menelan, keringat berlebihan,
mata agak menonjol, mudah merasa cemas dan mudah tersinggung
sejak 2 bulan yang lalu?
Jawab
- Maknanya mengalami hipertiroid atau tirotoksikosis dimana
Hipertiroidisme merupakan salah satu penyakit gangguan kelenjar
endokrin yang disebabkan karena peningkatan produksi hormone
tiroid secara berlebihan oleh kelenjar tiroid.
- Rasa mengganjal saat menelan karena hormone tiroid yang
berlebihan (hipertiroidisme) yang menyebabkan sel sel folikel
glandula tiroidea mengalami hipertropi atau hiperplasi sehingga
kelenjar tiroid mengalami pembesaran yang akan menekan
esophagus dan menyebabkan rasa mengganjal pada saat menelan.
- Keringat berlebih karena pada saat hormone tiroid berlebih, maka
metabolisme tubuh akan mengalami peningkatan yang
menyebabkan badan berkeringat yang berlebih.
- Mata agak menonjol pada saat keadaan hipertiroid, sekresi
hormone tiroid akan berikatan dengan reseptor adrenergic yang
akan meningkatkan saraf simpatis sehinngga tekanan osmotic
meningkat dan volume otot ekstraokulae serta cairan berskumulasi
yang menyebabkan mata agak menonjol.
- Mudah tersinggung dan cemas karena hormone tiroid meningkat
saraf simpatis akan meningkatkan sinaps otak yang menyebabkan
mudah cemas dan tersinggung (Price. S.A & Wilson. L. M, 2012)

21 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 b. Apa makna Ny. Raisa tidak tahan pada cuaca panas dan nafsu makan
pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan?
Jawab
Maknanya adalah kemungkinan Ny.Raisa mengalami penyakit graves
tiroidal yang ditandai dengan gejala hipermetabolisme dan aktivitas
simpatis yang berlebih berupa tidak tahan pada cuaca panas dan nafsu
makan pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat
badan (Price. S.A & Wilson. L. M, 2012).

c. Apa hubungan keluhan utama dan keluhan tambahan?

Jawab
Hubungannya adalah pasien mengalami hipertiroidisme atau
tirotoksikosis merupakan suatu ketidakseimbangan metabolisme yang
terjadi karena produksi kelebihan hormon tiroid. Bentuk yang paling
umum adalah penyakit graves, yang meningkatkan produksi hormon
tiroksin (T4) , membuat kelenjar tiroid membesar dan menyebabkan
perubahan sistem yang multiple (Kowalak,2017)

d. Apa etiologi dari keluhan tambahan ?

Jawab
Keluhan tersebut terjadi akibat stimulasi reseptor TSH yang
mengakibatkan tingginya produksi T3 dan T4 yang dikeluarkan ke
dalam sirkulasi (tirotoksikosis) (Huether, 2017). Adapun etiologi dari
keluhan tambahan adalah sebagai berikut.
1) Mudah lelah bila banyak beraktivitas
Akibat hipermetabolisme yang meningkatkan proteolisis serta
peningkatan eksitabilitas neuromuskular sehingga terjadinya
kelemahan otot (Silbernagl, 2017).
2) Rasa mengganjal saat menelan
Terjadi akibat hormon tiroid yang berlebihan sehingga
menyebabkan sel-sel folikel glandula tiroidea mengalami hipertropi

22 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 atau hiperplasi sehingga kelenjar tiroid mengalami pembesaran
yang akan menekan esophagus dan menyebabkan rasa mengganjal
pada saat menelan (Price&Wilson, 2005)
3) Mata agak menonjol
Akibat sekresi hormone tiroid akan berikatan dengan reseptor
adrenergic yang akan meningkatkan saraf simpatis sehingga
tekanan osmotik meningkat dan volume otot ekstraokular serta
cairan berakumulasi yang menyebabkan mata agak menonjol
(Price&Wilson, 2005).
4) Mudah merasa cemas dan mudah tersinggung
Akibat hormon tiroid akan meningkatkan sinaps otak yang
menyebabkan mudah cemas dan tersinggung (Price&Wison, 2005).
5) Tidak tahan cuaca panas, keringat berlebihan
Akibat dari hipermetabolisme dan peningkatan produksi panas.
Pada hipertiroidisme, metabolisme basal dapat meningkat hingga
2x lipat. Pasien lebih suka pada suhu lingkungan dingin; pada
lingkungan panas mereka cenderung berkeringat (intoleransi
panas). Keringat berlebihan disebabkan oleh peningkatan
pengeluaran panas tubuh karena hipermetabolisme (Silbernagl,
2017).
6) Nafsu makan pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan
berat badan
Hipermetabolisme menyebabkan penekanan pusat nafsu makan di
hipotalamus, sehingga nafsu makan pasien meningkat.
Hipermetabolisme juga menyebabkan lipolisis meningkat sehingga
terjadi penurunan berat badan(Silbernagl, 2017).

23 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 e. Bagaimana patofisiologi pada kasus?
Jawab
Adapun patofisiologi pada kasus adalah sebagai berikut.
1) Mudah lelah bila banyak beraktivitas
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 → metabolisme
basal ↑ → glikogenolisis, lipolisis ↑ → ATP sel ↓ → mudah lelah
saat aktivitas
2) Rasa mengganjal saat menelan
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 → hipertiroid →
terjadi secara terus menerus → terjadi hiperplasia dan hipertrofi →
benjolan di leher → menekan esofagus → rasa mengganjal saat
menelan
3) Keringat berlebihan
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 → metabolisme
basal ↑ → kompensasi tubuh untuk mengeluarkan panas →
keringat berlebihan
4) Mata agak menonjol
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 → pembentukan
sitokin dan glikosaminoglikan → tekanan osmotik ↑ → colume
otot ekstraokuler ↑ disertai akumulasi cairan → exopthalmus

24 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 5) Mudah merasa cemas dan mudah tersinggung
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 → mempengaruhi
SSP → mudah merasa cemas dan tersinggung
6) Tidak tahan cuaca panas
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 → metabolisme
basal ↑ → tidak tahan panas
7) Nafsu makan pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan
berat badan
a) Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
metabolisme basal ↑ → glikogenolisis, lipolisis ↑ → ATP sel ↓
→ stimulasi pusat lapar di hipotalamus → rasa lapar ↑ → nafsu
makan ↑
b) Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
metabolisme basal ↑ → glikogenolisis, lipolisis ↑ → berat
badan tidak naik

25 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 3. Ny. Raisa merasakan adanya benjolan pada leher bagian tengah agak ke
bawah yang makin lama makin membesar sejak 1 tahun yang lalu.
Benjolan tidak dirasakan nyeri seiring bertambah besarnya benjolan.
a. Apa makna Ny. Raisa merasakan adanya benjolan pada leher bagian
tengah agak ke bawah yang makin lama makin membesar sejak 1
tahun yang lalu?
Jawab
Maknanya adalah Ny.Raisa mengalami pembesaran kelenjar tiroid
yang terjadi apabila TSH atau TSI merangsang kelenjar tiroid secara
berlebihan, makna 1 tahun yang lalu artinya terjadi fosforilasi pada
kelenjar tiroid multipel secara berlebihan (Guyton,2014)
Goiter merupakan pembesaran tiroid yang terjadi karena peningkatan
stimulasi atau sebagai respons terhadap peningkatan kebutuhan
metabolik
sekresi dan pertumbuhan tiroid berlanjut tanpa kendali → proliferasi
folikel tiroid →hipertropi folikel→pembesaran kelenjar tiroid
(benjolan) → benjolan semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu
(Kowalak,2017)

b. Apa makna benjolan tidak dirasakan nyeri seiring bertambah besarnya

benjolan?
Jawab
Maknanya berarti tidak terjadinya inflamasi atau peradangan pada
benjolan tersebut akibat dari infeksi mikroorganisme. Biasanya
inflamasi ditandai dengan kalor (panas), rubor (merah), dolor (nyeri),
tumor dan fungsi lesia (Sherwood, 2016).

26 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 c. Apa saja kemungkinan penyakit dengan keluhan benjol dileher?
Jawab
Penyakit dengan keluhan benjolan di leher adalah sebagai berikut.
1) Limfadenitis
2) Limfadenopati
3) Limfoma
4) TBC extrapulmonal
5) Hipertiroid
6) Adenoma tiroid

Kemungkinan penyakit dengan benjolan jika dikelompokkan

disfungsi tiroid.

Jenis jenis disfungsi tiroid

Disfungsi tiroid Penyebab Hormon Goiter
Hipotiroidisme Kegagalan primer T3 T4, TSH Ya
kelenjar tiroid
Skunder karena T3 T4, Tidak
kegagalan hipotalamus/ TRH/TSH
hipofisis anterior
Kurang yodium dalam T3 T4, Ya
makanan TRH/TSH
Hipertiroidisme Adanya ketidak T3 T4, Ya
normalan TSI (Grave TRH/TSH
disease)
Skunder karena sekresi T3 T4, Ya
berlebihan TRH/TSH
hipotalamus/ hipofisis
anterior
Tumor tiroid bersifat T3 T4, Tidak
hipersekresi TRH/TSH
(Sherwood,2016)

d. Apa etiologi dari benjolan pada kasus?

Jawab
1. Kekurangan yodium akibat autoregulasi kelenjar tiroid

27 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 2. Stimulasi ole TSH karena rendahnya kadar hormon tiroksin
dalam darah
3. Masuknya bahan goitrogenik yang terkandung dalam makanan,
air, obat dan rokok yang mengganggu masuknya yodium ke
dalam sel folikuler kelenjar tiroid
4. Adanya kelenjar kongenital yang menimbulkan gangguan sistem
hormon tiroid
5. Terjadi kelebihan yodium sehingga proses iodinasi dalam
kelenjar tiroid terlambat (Sjamsuhidayat. R & Wim de Jong,
2017)
Pada kasus ini Kemungkinan hipertiroidisme, etiologi dari
hipertiroidism adalah adanya LongActing Thyroid Stimulator  (LATS)
(penyakit graves). LATS merupakan suatu antibodi yang sasarannya
adalah reseptor TSH di sel tiroid. 
LATS merangsang sekresi dan pertumbuhan tiroid mirip dengan yang
dilakukan TSH. Namun tidak seperti TSH, LATS tidak dipengaruhi
inhibisi umpan balik hormon tiroid sehingga sekresi dan pertumbuhan
tiroid berlanjut tanpa kendali (Sherwood,2016)

e. Bagaimana patofisiologi dari benjolan pada leher yang makin lama

makin membesar?
Jawab
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 → hipertiroid →
terjadi secara terus menerus → terjadi hiperplasia dan hipertrofi →
benjolan di leher

f. Apa dampak dari benjolan yang semakin membesar ?

Jawab

28 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Berdasarkan anatomi, letak tiroid tepat dibawah laring dan
disebelah anterior trakea (Guyton, 2017). Apabila terjadi pembesaran
secara terus menerus maka akan mengakibatkan terjadinya penekanan
pada jalur pernapasan sehingga akan menyebabkan pasien
sesak/kesulitan bernapas. Selain itu dapat menekan esofagus, sehingga
pasien akan kesulitan untuk menelan. Selain itu, sel kelenjar-kelenjar
tiroid yang hiperplastik menyekresi hormon tiroid dengan kecepatan
5-15x lebih besar daripada normal (Guyton, 2017). Apabila itu terjadi
maka dapat menyebabkan kadar hormon tiroid di sirkulasi meningkat,
yang akan memperparah keluhan yang pasien alami. Apabila terjadi
terus-menerus maka akan menyebabkan terjadinya krisis tiroid yang
mengarah ke kematian (Permana, 2018).

g. Apa hubungan benjolan yang dialami oleh ny. raisa sejak 1 tahun yang
lalu dengan keluhan dia sekarang?
Jawab
Hubungannya adalah progresivitas penyakit. Stimulasi TSH akan
menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid (Huether, 2017). Kelenjar
tiroid hiperplastik akan menyekresi hormon tiroid dengan kecepatan
5-15x lebih besar daripada normal (Guyton, 2017). Apabila hal ini
terjadi terus menerus maka akan terjadi penumpukan hormon tiroid di
sirkulasi darah yang akan membawa efek toksik pada tubuh, sehingga
pasien akan mengalami tirotoksikosis. Manifestasi tirotoksikosis
seperti tremor, palpitasi, keringat berlebihan, mudah lelah, mudah
cemas, exopthalmus, intoleransi panas, dan lain-lain (Kumar et al,
2015).

h. Apa itu hipertiroid?

Jawab

29 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Hipertiroidisme didefinisikan sebagai kondisi berupa peningkatan
kadar hormon tiroid yang disintesis dan disekresikan oleh kelenjar
tiroid melebihi normal (Bahn et al, 2011).

i. Apa saja etiologi hipertiroid?

Jawab
Hipertiroidisme Tirotoksikosis Hipertiroidisme
Primer tanpah Sekunder
Hipertiroidisme
Penyakit graves Hormon tiroid Tirotoksikosis
berlebih gestasi
(tirotoksikosis
faktisia)
Gondok Tiroiditis subakut Resistensi hormon
multinodulatoksik tiroid
Adenoma toksik Shilent
Thyroiditis
Obat: Yodium lebih Dekstruksi
kelenjar
Karsinoma tiroid
yang berfungsi
Struma ovarii
(ektopik)

(Elaine A. Moore & Lisa Marie Moore, 2013)

j. Bagaimana patogenesis dari hipertiroid?

Jawab

30 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Menurut American Thyroid Association dan American Association
of Clinical Endocrinologists, hipertiroid didefinisikan sebagai kondisi
berupa peningkatan kadar hormon tiroid yang disintesis dan
disekresikan oleh kelenjar tiroid yang melebihi normal. Dalam
keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme
jaringan, proses oksidasi jaringan, proses pertumbuhan dan sintesa
protein. Hormon-hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel-
sel dalam tubuh melalui mekanisme transport asam amino dan
elektrolit dari cairan ekstraseluler kedalam sel, aktivasi/sintesa protein
enzim dalam sel dan peningkatan proses-proses intraseluler (Bahn et
al, 2011).
Peningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu
aktivator tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid
hiperaktif. Aktivator ini merupakan antibodi terhadap reseptor TSH,
sehingga disebut sebagai antibodi reseptor TSH. Anti-bodi ini sering
juga disebut sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (TSI).
Terbentuknya autoantibodi tersebut diduga karena adanya efek dari
kontrol immunologik (immunoregulation), defek ini dipengaruhi oleh
faktor genetik seperti HLA dan faktor lingkungan seperti infeksi atau
stress. Pada toxic nodular goiter peningkatan kadar hormon tiroid
disebabkan oleh autonomisasi dari nodul yang bersangkutan dengan
fungsi yang berlebihan sedangkan bagian kelenjar selebihnya
fungsinya normal atau menurun. Antibodi immunoglobulin yang
disebut TSI yang berikatan dengan reseptor membran yang sama
dengan reseptor yang mengikat TSH akan merangsang aktivasi cAMP
dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroid. Karena itu pada
pasien hipertiroid kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi
TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang
panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan
efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi

31 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan
pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior (Guyton, 2017).

Secara ringkas:
FR → gangguan autoimun → TSI berikatan dengan reseptor TSH →
merangsang aktivitas cAMP di dalam sel → T3 dan T4 meningkat
tanpa kontrol TSH → Hipertiroid → terjadi penekanan dalam
pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior → konsentrasi TSH
menurun (Price. S.A & Wilson. L. M, 2012).

k. Apa faktor resiko dari hipertiroid?

Jawab
Faktor resiko penyakit gangguan tiroid
1. Umur
Usia di atas 60 tahun beresiko terjadinya hipertiroid
2. Jenis kelamin
Perempuan lebih berisiko terjadi gangguan tiroid, karena modulasi
respon imun oleh estogen, hal ini di sebabkan karena epitope
ekstraseluler TSHR homolog dengan fragmen pada reseptor LH
dan homolog dengan fragmen pada reseptor FSH
3. Genetik
Genetik merupakan faktor pencetus, Gen HLA yang berada pada
rangkaian kromosom ke-6 ekspresinya mempengaruhi
perkembangan penyakit.
4. Merokok
Merokok dapat menyebabkan kekurangan oksigen di otak dan
nikotin dalam rokok dapat memacu peningkatan reaksi inflamasi

5. Stress

32 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Strees berkolerasi dengan antibodi terhadap antibodi TSH-reseptor,
sebagai faktor inisiasi untuk timbulnya penyakit lewat jalur
neuroendokrin
6. Zat kontras yang mengandung iodium
Hipertiroid bisa terjadi setelah mengalami pencitraan menggunakan
zat kontras yang mengandung ion, konsumsi iodium yang terlalu
banyak disebut akan menimbulkan hipertiroid atau di sebut iodine
induced hyperthyroidism (IIH)
(Kemenkes RI, 2015)

l. Apa saja klasifikasi dari hipertiroid?

Jawab
Berdasarkan etiologinya, hipertiroidisme dibagi menjadi 2 yaitu
sebagai berikut (Huether, 2017).
1) Hipertiroidisme primer: Penyakit Grave, goiter multinodular
toksik dan adenoma soliter toksik
Hipertiroidisme primer terjadi akibat kegagalan primer kelenjar
tiroid (Sherwood, 2014).
2) Hipertiroidisme sentral (sekunder): Adenoma hipofisis
Hipertiroidisme sekunder terjadi akibat defisiensi TRH, TSH atau
keduanya (Sherwood, 2016).
Etiologi lain :
1. Adenoma toksik : nodul kecil jinak (benigna) dalam kelenjar tiroid
yang menyekresi hormon tiroid. Penyebabnya masih tidak
diketahui, efek klinis yang ditimbulkan pada dasarnya sama
dengan efek klinis penyakit greves namun adenoma toksik tidak
menimbulkan oftalmopati, miksedema pretibial, ataupun
acropachy
2. Tirotoksikosis faktisia : terjadi karena pemakaian hormon tiroid
yang menahun untuk mensupresi tirotropin pada karsinoma tiroid

33 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 atau karena penyalahgunaan hormon tiroid oleh orang yang
mencoba menurunkan berat badan
3. Karsinoma tiroid fungsional metastatik : merupakan penyakit
langka yang menyebabkan produksi berlebihan hormon tiroid
4. Tiroiditis subakut : merupakan inflamasi granulomatosa yang
disebabkan oleh virus pada kelenjar tiroid dengan cara
menimbulkan hipertiroidisme sepintas yang disertai demam, nyeri,
faringitis, dan nyeri tekan pada kelenjar tiroid
5. Silent thyroiditis : merupakan bentuk hipertiroidisme yang bersifat
sepintas dan sembuh sendiri dan disertai gambaran histologi
tiroiditis namun tanpa gejala inflamasi
(Kowalak,2017)

m. Bagaimana epidemiologi dari hipertiroid?

Jawab
Penyakit gangguan tiroid menempati urutan kedua terbanyak
dalam daftar penyakit metabolik setelah diabetes mellitus. Perempuan
lebih banyak menderita penyakit tiroid dibandingkan laki-laki. Hasil
pemeriksaan TSH pada Riskesdas 2007 mendapatkan 12,8% laki-laki
dan 14,7% perempuan memiliki kadar TSH rendah yang menunjukkan
kecurigaan adanya hipertiroid. Namun menurut hasil Riskesdas 2013,
hanya terdapat 0,4% penduduk Indonesia yang berusia 15 tahun atau
lebih yang berdasarkan wawancara mengakui terdiagnosis hipertiroid.
meskipun secara persentase kecil, nemun secara kuantitas cukup
besar. Jika pada tahun 2013 jumlah penduduk usia >15 tahun
sebanyak 176.689.336 jiwa, maka terdapat lebih dari 700.000 orang
yang terdiagnosis hipertiroid (Kemenkes, 2015). Penyakit hipertiroid
biasanya terjadi pada usia sekitar tiga puluh dan empat puluh tahun
dan lebih sering ditemukan pada perempuan daripada laki-laki
(Price&Wilson, 2005). Prevalensi hipertiroid pada perempuan
cenderung lebih tinggi daripada laki-laki (Sari et al, 2015)

34 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 n. Bagaimana manifestasi dari hipertiroid?
Jawab
1. Rambut tipis
2. Exopthalmus
3. Tiroid membesar
4. Takikardia
5. Penurunan berat badan
6. Diare
7. Kuit hangat dan berkeringat
8. Hiperrefleksia
9. Edema pretibia
10. Intoleransi terhadap panas
(Huether, 2017).
Menurut Guyton&Hall (2017), manifestasi dari hipertiroidisme
adalah sebagai berikut.
1) Mudah terangsang
2) Intoleransi terhadap panas
3) Berkeringat banyak
4) Berat badan berkurang ringan sampai berat (kadang dapat
berkurang sampai 100 pon)
5) Berbagai derajat keparahan diare
6) Kelemahan otot
7) Kecemasan atau kelainan psikis lainnya
8) Kelelahan, tetapi pasien tidak dapat tidur
9) Tremor pada tangan
10) Exopthalmos

35 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 4. Pemeriksaan fisik:

Kesadaran : kompos mentis, BB 47 kg, TB 165 cm

Tanda Vital: TD 130/80 mmHg, nadi 112x/menit, regular, pernapasan 22
x/menit, temp 37,0OC
Kepala : exopthalmus (+), lid retraction (+), lid lag (+), stelwag sign
(+), rosenbach sign (+), mobius sign (+), von grave sign
(+), joffroy sign (+)
Leher : JVP 5-2 mmH2O

Pemeriksaan khusus
- Inspeksi : tampak benjolan leher sebelah kanan dan kiri, bulat
seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelan, kulit
dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang)
- Palpasi : massa kenyal padat ukuran 6 x 7 cm, permukaan rata,
fluktuasi (-), isthmus tidak teraba, mobile, tidak teraba
panas, benjolan teraba bergerak ketika diminta menelan.
- Auskultasi : bruit (+)
Thoraks
- Jantung : inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
palpasi: iktus kordis teraba 2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra
perkusi: batas jantung kiri 2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra
auskultasi: bunyi jantung normal, HR 112 x/menit, regular,
bising (-)
- Paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : kulit terlihat basah, teraba lembab, tremor (+), edema (-)

36 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
No Pemeriksaan
Pada Kasus Interpretasi
. Fisik
Composmentis Normal
BB 47 Kg, TB 165 Cm
1. Kesadaran IMT: 47/1.652
Underweight
IMT: 47/2.7225
IMT: 15,42
TD 130/80 mmHg Prehipertensi
Nadi 112x/menit
Sinus takikardi
2. Tanda Vital reguler
Pernapasan 22x/menit Normal
Temp. 37,0C Normal
Exopthalmus (+), lid
retraction (+), lid lag Abnormal, ciri-
(+), stelwag sign (+), ciri Grave’s
3. Kepala rosenbach sign (+), disease
mobius sign (+), von (opthalmiopati
grave sign (+), joffroy grave)
sign (+)
4. Leher JVP 5-2 mmH2O Normal
Pemeriksaan Inspeksi: Tampak
khusus benjolan leher sebelah
kanan dan kiri, bulat
seperti telur ayam,
Abnormal
rata, ikut bergerak saat
menelan, kulit dalam
batas normal (tidak ada
tanda-tanda radang)
Palpasi : Massa kenyal Abnormal
padat ukuran 6x7cm,
permukaan rata,
fluktuasi (-), isthmus
tidak teraba, mobile,

37 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 tidak teraba panas,
benjolan teraba
bergerak ketika
diminta menelan
Auskultasi : Bruit
Abnormal
(+)
Thorax
Inspeksi : Iktus kordis
Normal
tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis
teraba 2 jari lateral
Kardiomegali
linea midclavicularis
sinistra
5. Jantung Perkusi: Batas jantung
kiri 2 jari lateral linea Kardiomegali
midclavicularis sinistra
Auskultasi: Bunyi
jantung normal, HR
Sinus takikardi
112x/menit, reguler,
bising (-)
Paru Dalam batas normal Normal
6. Abdomen Dalam batas normal Normal
Kulit terlihat basah,
Abnormal
7. Ekstremitas teraba lembab
Tremor (+) Abnormal
Edema (-) Normal

b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan fisik?

Jawab
1) Underweight
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
metabolisme basal ↑ → glikogenolisis, lipolisis ↑ → Underweight

38 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 2) Prehipertensi
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
stimulasi jantung → kontraktilitas jantung ↑ → volume sekuncup
↑ → amplitudo tekanan darah ↑ → prehipertensi
3) Sinus takikardi, Auskultasi: HR 112x/menit → Sinus takikardi
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
stimulasi jantung → sinus takikardia
4) Pemeriksaan kepala: Exopthalmus (+), opthalmiopati grave
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
pembentukan sitokin dan glikosaminoglikan → tekanan osmotik
↑ → colume otot ekstraokuler ↑ disertai akumulasi cairan →
exopthalmus → opthalmiopati grave
5) Pemeriksaan khusus leher
a) Benjolan pada leher
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
hipertiroid → terjadi secara terus menerus → terjadi
hiperplasia dan hipertrofi → benjolan di leher
b) Bruit (+)
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
stimulasi jantung → kontraktilitas jantung ↑ → volume

39 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 sekuncup ↑ → ↑ aliran darah melewati kelenjar yang
hiperaktif → Bruit (+)
6) Thorax (Jantung)
Inspeksi dan palpasi: Kardiomegali
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
stimulasi jantung → kontraktilitas jantung ↑ → kardiomegali
7) Ekstremitas
a) Kulit terlihat basah, teraba lembab
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
metabolisme basal ↑ → kompensasi tubuh untuk
mengeluarkan panas → kulit terlihat basah, teraba lembab
b) Tremor (+)
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan
reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 →
eksitabilitas neuromuskular ↑ → tremor

c. Bagaimana cara pemeriksaan 5 tanda orbital?

Jawab
1.

Test Cara pemeriksaan mata & tanda hipertiroid

Joffroy sign Tidak bisa mengangkat alis dan
mengerutkan dahi

40 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Stelwag sign Stelwag sign ( Melihat mata pasien apakah
dia jarang berkedih atau tidak apabila iya
berarti positive )

Von Grave Melihat ke bawah, palpebra superior tidak

dapat mengikuti bulbus okuli sehingga
antara palpebra superior dan cornea terlihat
jelas sklera bahagian atas

Rosenbach sign Memejam mata, tremor dari palpebra

ketika mata tertutup
Moebius sign Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata
pasien di medial, pasien sukar mengadakan
dan mempertahankan konvergensi

Exopthalmus Mata kelihatan menonjol keluar

(Fumarola et al, 2010).

6. Pemeriksaan penunjang hari ke 2

Pemeriksaan penunjang: T3 = 260 ng/dl, T4 = 212 ng/L,TSH = 0,001
mIU/L, EKG: kesan sinus takikardi
Pemeriksaan tambahan

41 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 No. Pemeriksaan Pada Kasus Normal Interpretasi
Pemeriksaan Laboratorium
Triiodotironin
260 80-180 Abnormal ↑
(T3)
Tetraiodotironin
1. 212 4-11 Abnormal ↑
(T4)
Thyroid
Stimulating 0,001 0,02-5,0 Abnormal ↓
Hormon (TSH)
Sinus Sinus,
2. EKG Takikardi
Takikardi reguler

Mekanisme abnormal hasil pemeriksaan tambahan

a. Triiodotironin (T3) ↑, Tetraiodotironin (T4) ↑
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi TSI → TSI
berikatan dengan reseptor TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3
dan T4 → konsentrasi T3 dan T4 ↑
b. Thyroid Stimulating Hormon (TSH) ↓
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → konsentrasi Thyroid Stimulating Hormon (TSH) ↓
c. EKG
Autoimun → reaksi imunologi → sel B memproduksi tiroid
stimulating imunoglobulin (TSI) → TSI berikatan dengan reseptor
TSH → kelenjar tiroid memproduksi T3 dan T4 → stimulasi jantung
→ sinus takikardia

7. Bagaimana cara mendiagnosis ?

Jawab
Adapun cara mendiagnosis pada kasus adalah sebagai berikut.
a. Anamnesis
1) Identitas Pasien : Ny. Raisa, 45 tahun

42 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 2) Keluhan Utama : Tangan sering gemetar dan jantung
berdebar-debar yang semakin bertambah sejak 1 minggu terakhir
3) Keluhan Penyerta : Mudah lelah bila banyak beraktivitas, rasa
mengganjal saat menelan, keringat berlebihan, mata agak
menonjol, mudah merasa cemas dan mudah tersinggung sejak 2
bulan yang lalu, tidak tahan pada cuaca panas dan nafsu makan
pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan.
4) Riwayat/Keluhan lain: Benjolan pada leher bagian tengah agak
kebawah yang makin lama makin membesar sejak 1 tahun yang
lalu. Benjolan tidak dirasakan nyeri seiring bertambah besarnya
benjolan.
b. Pemeriksaan fisik
1) Underweight
2) Prehipertensi
3) Sinus takikardi
4) Pemeriksaan kepala: Exopthalmus (+), lid retraction (+), lid lag
(+), stelwag sign (+), rosenbach sign (+), mobius sign (+), von
grave sign (+), joffroy sign (+)
5) Pemeriksaan khusus leher
a) Inspeksi : Tampak benjolan leher sebelah kanan dan
kiri, bulat seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelan,
kulit dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang)
b) Palpasi : Massa kenyal padat ukuran 6x7cm,
permukaan rata, fluktuasi (-), isthmus tidak teraba, mobile,
tidak teraba panas, benjolan teraba bergerak ketika diminta
menelan
c) Auskultasi : Bruit (+)
6) Thorax (Jantung)
a) Inspeksi dan palpasi: Kardiomegali
b) Auskultasi: HR 112x/menit → Sinus takikardi
7) Ekstremitas

43 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 a) Kulit terlihat basah, teraba lembab
b) Tremor (+)
c. Pemeriksaan tambahan
1) Pemeriksaan laboratorium
a) Triiodotironin (T3) ↑
b) Tetraiodotironin (T4) ↑
c) Thyroid Stimulating Hormon (TSH) ↓

8. Apa saja diagnosis banding pada kasus ?

Jawab
Adapun diagnosis banding pada kasus adalah sebagai berikut (Sherwood,
2014).
a. Tirotoksikosis et causa Grave’s disease
b. Tirotoksikosis et causa adenoma tiroid
c. Tirotoksikosis et causa hipertiroid sekunder

Penyebab
Perbandingan Grave’s Adenoma Hipertiroid
disease tiroid sekunder
Konsentrasi T3 ↑ ↑ ↑
Konsentrasi T4 ↑ ↑ ↑
Konsentrasi TSH ↓ ↓ ↑
Goiter Ada Tidak Ada
(Sherwood, 2014)

9. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus?

Jawab
Peningkatan kadar tiroksin (T4) serum dan triiodotironin (T3) dan
TSH serum yang rendah merupakan gambaran diagnostik hipertiroidisme
primer. Hipertiroidisme sentral (sekunder) yang disebabkan oleh tumor
hipofisis yang menghasilkan TSH ditandai dengan kadar TSH yang
normal sampai meningkat dan kadar hormon tiroid yang tinggi. Pada
hipertiroidisme primer, peningkatan ambilan iodin diketahui melalui

44 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 pemeriksaan iodin radioaktif (Huether, 2017). Menurut Price&Wilson
(2005), pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut.
a. Ambilan yodium radioisotop, digunakan untuk mengukur kemampuan
kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.
b. FNAB, prosedur pengambilan sampel sel kelenjar tiroid dengan
menggunakan jarum yang tipis.
c. Rontgen
d. EKG
Menurut Guyton&Hall (2017), uji diagnostik yang paling tepat adalah
dengan melakukan pengukuran langsung konsentrasi tiroksin “bebas” (dan
sering triiodotironin) didalam plasma, dengan menggunakan cara
pemeriksaan radioimunologi yang tepat. Uji lain yang sering digunakan
adalah sebagai berikut.
a. Laju metabolisme basal biasanya meningkat sampai +30 hingga +60
pada hipertiroidisme berat.
b. Konsentrasi TSH di dalam plasma diukur dengan radioimunologi.
Pada tipe tirotoksikosis yang biasa, sekresi TSH dari hipofisis anterior
dihambat secara menyeluruh oleh sejumlah besar tiroksin dan
triiodotironin yang sedang bersirkulasi sehingga hampr tidak
ditemukan TSH dalam plasma.
c. Konsentrasi TSI diukur dengan pemeriksaan radioimunologi. TSI
biasanya tinggi pada tpe tirotoksikosis yang biasa tetapi rendah pada
adenoma tiroid.

10. Apa working diagnosis pada kasus ?

Jawab: Tirotoksikosis et causa Grave’s disease
a. Apa definisi dari tirotoksikosis?
Jawab
Tirotoksikosis adalah suatu keadaan hipermetabolik yang
disebabkan oleh meningkatnya kadar T3 dan T4 bebas yang beredar
dalam sirkulasi. Oleh karena keadaan ini paling sering disebabkan

45 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 oleh hiperfungsi kelenjar tiroid maka tirotoksikosis sering disebut
hipertiroidisme (Kumar et al, 2015).

b. Bagaimana epidemiologi dari tirotoksikosis?

Jawab
Tirotoksikosis sering disebabkan oleh Grave’s disease. Penyakit
Grave sering terjadi pada perempuan (Huether, 2017). Penyakit
Graves memiliki insiden tertinggi pada usia antara 20-40 tahun, dan
wanita tujuh kali lebih sering terkena daripada pria. Penyakit yang
sangat umum ini diperkirakan mengenai sekitar 1,5% hingga 2,0%
wanita di Amerika Serikat. Faktor genetik berperan penting sebagai
penyebab penykit Graves; dan insidennya meningkat pada keluarga
pasien yang terkena, dengan angka kesesuaian sebesar 60% pada
kembar monozigot. Seperti halnya kelainan autoimun yang lain,
kerentanan genetik terhadap penyakit Graves berhubungan dengan
adanya haplotip human leukocyte antigen (HLA) tertentu, khususnya
HLA-DR3 dan polimorfisme pada gen yang mengkode reseptor sel T,
CTLA-4 yang bersifat menghambat dan tirosin fosfatase PTPN22
(Kumar et al, 2015).

c. Bagaimana etiologi dari tirotoksikosis?

Jawab
Adapun penyebab dari tirotoksikosis adalah sebagai berikut (Kumar et
al, 2015).

Berhubungan dengan Hipertiroidisme

Primer

46 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Hiperplasia toksik difus (Penyakit Graves)
Struma multinodular hiperfungsi (“toksik”)
Adenoma hiperfungsi (“toksik”)
Hipertiroidisme yang diinduksi yodium
Sekunder
Adenoma hipofisis yang mensekresi TSH (jarang)*
Tidak berhubungan dengan Hipertroidisme
Tiroiditis granulomatosa (de Quervain) (nyeri)
Tiroiditis limfositik subakut (tidak nyeri)
Struma ovarii (teratoma ovarii dengan tiroid)
Tirotoksikosis fasctitious (asupan tiroksin eksogen)
*Berhubungan dengan peningkatan TSH; semua sebab-sebab lain
tirotoksikosis berhubungan dengan penurunan TSH

d. Bagaimana klasifikasi dari tirotoksikosis?

Jawab
Klasifikasi dari tirotoksikosis berdasarkan etiologinya dibagi
menjadi dua yaitu tirotoksikosis dengan hipertiroidisme dan
tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme. Tirotoksikosis dengan
hipertiroidisme sering terjadi dengan penyebab umumnya adalah
penyakit Graves, toksik multinodular dan adenoma toksik soliter,
sedangkan tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme lebih jarang terjadi dan
umumnya bersifat sementara (Leo et al, 2016).

e. Bagaimana patogenesis dari tirotoksikosis?

Jawab
Penyakit Grave merupakan 50-80% penyebab hipertiroidisme dan
lebih sering terjadi pada perempuan. Meskipun penyebab penyakit
Grave masih belum diketahui, namun interaksi faktor genetik dan
lingkungan diduga berperan penting pada patogenesis penyakit tiroid
otoimun. Penyakit Grave disebabkan oleh reaksi hipersentivitas tipe Il

47 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 yang menyebabkan stimulasi tiroid melalui otoantibodi yang langsung
bekerja pada reseptor TSH. Otoantibodi ini disebut sebagai thyroid-
stimulating immunoglobulin (TSI) yang bekerja menggantikan
(override) mekanisme regulasi hormon tiroid yang normal. TSI
merangsang reseptor TSH dan menyebabkan hiperplasia kelenjar
(goiter) serta sintesis hormon tiroid, terutama T3. Peningkatan kadar
hormon tiroid memberikan gambaran klasik hipertiroidisme. Produksi
TSH oleh hipofisis dihambat kerjanya melalui mekanisme umpan
balik negatif (Huether, 2017).

f. Bagaimana faktor resiko dari tirotoksikosis?

Jawab
Adapun faktor resiko dari tirotoksikosis adalah sebagai berikut
(Kemenkes RI, 2015).
1) Umur
2) Jenis kelamin
3) Genetik
4) Merokok
5) Stress
6) Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan autoimun
7) Zat kontras yang mengandung iodium
8) Obat-obatan yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit tiroid
9) Lingkungan
Menurut Kumar et al (2015), faktor resiko dari tirotoksikosis akibat
Grave’s disease adalah sebagai berikut.
1) Usia
2) Jenis kelamin
3) Genetik
4) Kembar monozigotik

g. Bagaimana manifestasi klinis dari tirotoksikosis?

48 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Jawab
Manifestasi klinis tirotoksikosis sangat bervariasi dan meliputi
perubahan yang berhubungan dengan keadaan hipermetabolik yang
diinduksi oleh hormon tiroid yang berlebihan, dan yang berkaitan
dengan aktivitas berlebihan sistem saraf simpatis adalah sebagai
berikut (Kumar et al, 2015).
1) Gejala dasar: Kulit orang yang tirotoksik cenderung lunak, hangat
dan kemerahan, tidak toleran terhadap panas dan berkeringat yang
berlebihan. Peningkatan aktivitas simpatik dan hipermetabolisme
akan mengakibatkan penurunan berat badan walaupun nafsu
makan meningkat.
2) Gastrointestinal: Stimulasi usus mengakibatkan hipermotilitas,
malabsorbsi dan diare.
3) Jantung: Palpitasi dan takikardi sering dijumpai, pasien berusia
lanjut dapat mengalami gagal jantung kongestif sebagai akibat
perburukan dari penyakit jantung yang telah ada sebelumnya.
4) Neuromuskular: Pasien serinig mengalami kegelisahan, tremor
dan iritabilitas. Hampir 50% pasien mengalami kelemahan otot
proximal (miopati tiroid).
5) Manifestasi okular: Terdapat tatapan mata yang lebar, membelalak
oleh karena stimulasi simpatis berlebihan dari otot levator
palpebra superior. Namun, oftalmiopati tiroid sejati yang
berhubungan dengan proptosis merupakan suatu gambaran yang
hanya ditemukan ada Penyakit Graves.

11. Bagaimana tata laksana pada kasus?

Jawab
a. Obat anti tiroid
1) PTU → dosis awal 200 mg/hari, 3-4x sehari sediaan tablet
2) Metimazol
a) Hipertiroid ringan : 15 mg/hari

49 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 b) Hipertiroid sedang : 30-40 mg/hari
c) Hipertiroid berat : 60 mg/hari
3) Karbimazol dosis 20-60 mg/hari, 3x sehari
b. Iodium radioaktif
c. Pembedahan (tiroidektomi)*
*Indikasi pembedahan
1) Pasien berusia muda dengan struma besar dan tidak ada respon
dengan obat anti tiroid
2) Wanita hamil trimester 2 yang memerlukan obat anti tiroid dosis
tinggi
3) Pasien dengan alergi terhadap obat anti tiroid ddan tidak dapat
menerima terapi iodium radioaktif
4) Pasien dengan adenoma toksik atau struma multinodusa toksik
5) Pasien dengan penyakit Grave yang berhubungan dengan satu
atau lebih nodul
d. Pemantauan tiroid dengan memantau kadar FT4 setiap 4-6 minggu
sekali, TSHs setiap 4-6 minggu setelah FT4 mencapai normal
e. Beta blocker → untuk menghambat konversi T4 menjadi T3
f. Lithium carbonate → untuk menghambat pelepasan hormon dari
kelenjar
g. Iodium stabil → untuk menghambat pelepasan hormon dari kelenjar

12. Apa saja komplikasi pada kasus?

Jawab
a. Krisis tiroid
Kematian (Permana, 2018).
b. Thyroid strom (badai tiroid) : suatu keadaan yang mengancam jiwa
pasien yang ditandai dengan panas tinggi (hingga 41,1 derajat
celcius), takikardia,edema paru, hipertensi, syok, tremor,
ketidakstabilan emosi, iritabilitas yang ekstrem, kebingungan,

50 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 delirium, psikosis, apatis, stupor, koma, diare, nyeri abdomen, mual
dan muntah, ikterus dan hiperglikemia (Kowalak,2017)

13. Apa prognosis pada kasus ?

Jawab
Quo ad Vitam : Dubia
Quo ad Fungtionam : Dubia
Quo ad Sanationam : Dubia

14. Apa standar kompetensi dokter umum pada kasus?

Jawab
a. Hipertiroid 3A
Tingkat Kemampuan 3 : Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
awal dan merujuk
3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu mendiagnosis klinik berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dan memberikan
usulan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat.
Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya dalam konteks penilaian kemampuan.
b. Tirotoksikosis 3B
Tingkat Kemampuan 3: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
awal dan merujuk
3B. Gawat Darurat
Lulusan dokter mampu mendiagnosis klinik berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dan memberikan
terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan
nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien
dalam konteks penilaian mahasiswa. Lulusan dokter mampu
menentukan usulan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya.

51 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 c. Goiter 3A
Tingkat Kemampuan 3 : Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
awal dan merujuk
3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu mendiagnosis klinik berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dan memberikan
usulan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat.
Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya dalam konteks penilaian kemampuan
15. Apa nilai - nilai islam pada kasus?
Jawab
a. HR. Al Hakim
“Manfaatkanlah 5 perkara sebelun 5 perkara; mudamu sebelum
datang tuamu, sehatmu sebelum datang sakitmu, kayamu sebelum
datang kefakiranmu, luangmu sebelum datang sibukmu, dan
Hidupmu sebelum datang matimu
b. As-Syuara: 80
“dan apabila aku sakit, Allah-lah yang menyembuhkanku”

2.7 Kesimpulan
Ny raisa,45 th, mengeluh tremor,palpitasi dan ada benjolan di leher karena
mengalami tiroksikosis et causa grave’s disease

52 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 2.8 Kerangka Konsep

AUTOIMUN

Terbentuk antibodi
(TSI)

TSI berikatan dengan

TSH
Mudah
lelah
Kelenjar tiroid
Metabolisme
Mensekreskan T3 T4 Keringat
tubuh meningkat
yang berlebihan berlebih

Nafsu makan
Sel sel sekretori meningkat
kelenjar tiroid
Hipertrofi dan
hiperplasia palpitasi

Hiperplasia kelenjar
Benjolan pada leher T3 T4 banyak di
tiroid Tiroksitosis
sirkuklasi

Menekan esofagus
tremor
hipertiroid
Mudah cemas
dan tersinggng
Rasa mengajal saat exopthalamus
menelan

53 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 DAFTAR PUSTAKA

Bahn, R. S., et al. 2011. Hyperthroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis:

Management Guidelines of The American Thyroid Association and
American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. Vol. 21.
No. 6. [Jurnal].
Bartalena, L. 2011. Antithyroid Drugs. Thyroid International. Vol 2. No. 3.
[Jurnal].
Eroschenko, V P. 2016.  Atlas Histologi di Fiore. Jakarta : EGC
Fumarola, A., et al. 2010. Medical Treatment of Hypertiroidism: State of the
Art. Vol. 118. No. 10.
Guyton&Hall. 2017. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Singapore:
Elsevier.
Huether, S. E., Kathryn, L. M. 2017. Buku Ajar Patofisiologi: Gangguan
Sistem Saraf Pusat dan Perifer dan Tautan Otot-Saraf. Edisi VI. Vol.
1. Singapore: Elsevier.
Kowalak. 2017. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Kumar, V., Abdul, K., Jon, C. 2015. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi 9.
Singapore: Elsevier.
Paulsen, F. P., Eichhorn, M., & Bräuer, L. 2010 . Virtual microscopy-The
future of teaching histology in the medical curriculum
Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. 2015. Situasi dan
Analisis Penyakit Tiroid. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.
Price, S. A., Wilson, L. M. 2012. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Silbernagl, S., Florian, L. 2017. Teks dan Atlas Berwarna: Patofisiologi.
Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Snell, R. S. 2012. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Dialih bahasakan oleh
Sugarto L. Jakarta:EGC.
Shahab, Alwi. 2017. Dasar dasar endokrinologi. Jakarta Timur : Rayyana
Komunikasi Indo

54 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8
 Sherwood, L. 2016. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Edisi 8. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

55 | S K E N A R I O B “ G R A V E D I S E A S E ” K E L 6 2 0 1 8