I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I
Usia : 56 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Soebrantas
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Masuk rumah sakit : 04 Maret 2020

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan di payudara kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan timbulnya benjolan di payudara kanan ± 8
bulan sebelum masuk rumah sakit. Mula-mula benjolan itu sebesar
kelereng, kemudian lama-lama membesar hingga sebesar telur ayam.
Benjolan teraba keras dan terasa nyeri. Pasien mengatakan benjolan tersebut tidak
mudah digerakkan dan permukaan nya tidak rata, adanya perubahan bentuk
maupun ukuran payudara kanan. Puting susu tidak mendesak masuk ke dalam
dan tidak mengeluarkan cairan. Sekitar ± 1 bulan yang lalu benjolan tersebut
pecah dan mengeluarkan nanah dan darah. Demam (-), BAB dan BAK normal,
ada penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan setelah pasien
menemukan benjolan tersebut.
Pasien haid pertama pada usia 13 tahun, siklus 30 hari, teratur.
Penderita menikah pada usia 20 tahun, pasien tidak mempunyai anak.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien memilki riwayat diabetes mellitus dan hipertensi yang baru diketahuinya
sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat operasi :
Pasien belum pernah operasi pada daerah dada maupun organ reproduksi
Riwayat pengobatan :
Pasien sering minum obat-obat tradisional seperti jamu kunyit
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.
Riwayat alergi :
Tidak ada alergi makanan dan obat.

III. PEMERIKSAAN
FISIK
Kesadaran : compos mentis
Vital sign :
TD : 150 /80 mmHg
Rr : 24 x/menit
Hr : 82 x/menit
0
T : 37,0 c
Berat badan : tidak dilakukan pemeriksaan
Tinggi badan : tidak dilakukan pemeriksaan

Status Generalis

a. Pemeriksaan kepala
Rambut : warna putih beruban, mudah dicabut
Mata : SI -/-, CA +/+, pupil isokor, R.cahaya +/+
Hidung : tidak ada secret, tidak ada deviasi.
Bibir : mukosa bibir basah, sianosis -
Gigi : terdapat ada caries
b. Pemeriksaan leher:
Tidak ada pembesaran KGB, thyroid dan tidak ada peningkatan JVP
c. Pemeriksaan Thoraks
Paru-paru :
Depan:
Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas, Tampak massa
di mammae dextra
Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak ada krepitasi.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+. Rh -, wh -.
Belakang :
Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas.
Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak teraba massa.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, suara tambahan -/-

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : tidak teraba ictus cordis, massa -
Perkusi : batas jantung : normal, tidak ada pembesaran
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler

d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus normal, tidak ada bunyi tambahan.
Palpasi : Soepel, tidak teraba massa, defans muscular -, nyeri
tekan- Perkusi : Tympani seluruh lapang abdomen

e. Pemeriksaan ekstrimitas
Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-)
STATUS LOKALIS :
Pemeriksaan mammae dextra :
Inspeksi : Tampak massa sebesar telur ayam et regio mammae dextra,
retraksi ( +), peau d’orange ( +), abses ( +), darah (+). Tidak
tampak benjolan et regio axila d e x t r a .
Palpasi : Teraba massa sebesar telur ayam, terfiksir, imobile,
konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tegas et regio mammae
dextra.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah : (04 maret 2020)
 Hb 8,6 gr/dL
 Ht 25 %
3
 Leukosit 9100/mm
T 3
 rombosit 414.000/mm
Eosinophil 11 %

Basophil 1%

Neutrofil batang 0%

Neutrofil segmen 62%

Eritrosit 3.080.000 3
 mm

Hemostatis

Masa perdarahan 3 menit


Masa pembekuan 3 menit


Pemeriksaan gula darah

GDP 100 mg/dl


Faal hati

AST 40 mg/dl

ALT 5 mg/dl

Albumin 4,0 mg/dl


Imunoserologi

Hbsag (negative)

Hasil Patologi Anatomi:

Makroskopik :
 Inspeksi : tampak region mamae dextra berulkus
 Palpasi : teraba nodul pada region mamae dextra, ukuran 6x5x3 c, kenyal,
keras, padat, terfiksir, ulkus (+)
 Aspirat : darah encer dan serpihan kurang lebih 0,3 cc

Mikroskopik :
Dari sediaan apus FNAB, mikroskopis tampak sebaran dan kelompok sel dengan
inti besar, pleomorfik, membrane inti irregular, nucleoli jelas, multinukleoli,
sitoplasma eosinofilik. Latar belakang sebaran sel limfosit, sel plasma dan
leukosit PMN.
Dari sediaan Imprint, mikroskopik tampak sebaran dan kelompokan sel leukosit
PMN, limfosit dan sel plasma.
Diagnosa : Gambaran dapat ditemukan pada karsinoma mammae dengan radang
kronis eksaserbasi akut.
Foto rongent thoraks PA :
 Cor tidak membesar
 Sinuse dan diafragma normal
 Pulmo : tampak nodul opak samar di lapang atas dan tengah dextra,
tidak tampak infiltrate

Kesan :
 Suspek metastase intrapulmonal
 Tidak tampak tb paru aktif
 Tidak tampak kardiomegali
USG

Kesan : Metastase paru dan hepar

V. DIAGNOSA KERJA
Cancer mammae dextra metastase pulmo dan hepar
VI. PENATALAKSANAAN
Konservatif
Umum
oDiet biasa
 o Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal

yang dapat dilakukan penderita untuk

mendeteksi dini kelainan pada payudara

Khusus
Tranfusi PRC 3 labu
Ranitidin 2x1 ampul
Ketorolac 1 ampul/ 8jam
PCT 3x1 tab
Mecobalamin 2x1 tab
Amlodipin 10 mg 1x1 tab
Pycin 1x1 iv
Kalnex 500 mg 3x1 tab

Operatif (senin tanggal 09 maret 2020)

 Biopsy incisi mammae dextra
 Modifikasi Radikal Mastektomi :
Pembedahan onkologi pada keganasan payudara dengan
mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari
seluruh stroma dan parenkim payudara, areola dan puting
susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah
bening aksila ipsilateral level I, II, III secara en bloc tanpa
mengangkat m. pectoralis major dan minor

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad funtionam : ad malam