GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN

CORONA VIRUS DISEASES (COVID-19)

BIDANG DETEKSI DINI
KABUPATEN EMPAT LAWANG

SURAT REKOMENDASI

Sehubungan dengan mewabahnya Corona Virus Disease (COVID-19) di Indonesia, kami

dari tim deteksi dini Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease (COVID-19) di
Puskesmas Kabupaten Empat Lawang memohon untuk di tindak lanjuti warga berikut :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Hp :

Berdasarkan laporan dari pengisian formulir Deteksi Dini, yang besangkutan telah
melakukan perjalanan ke Kota/Negara terindikasi Corona Virus Disease (COVID-19), maka dari
itu Tim Deteksi Dini Gugus Tugas Percepatan Penanganan di Puskesmas Kabupaten Empat
Lawang memutuskan hasil sementara pasien yaitu :
Status Pasien :
Rekomendasi :

Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami sampaikan, mohon untuk dilaksanakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tebing Tinggi, 2020

Kepala UPTD Puskesmas .....................

..................................................
NIP.