SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : Abdul Jawad
NIk :............................................
Pekerjaan : Buruh
Alamat Lengkap : Jl Kapten Piere Tendean Lorong Bakti

Sebagai orang tua/wali dan penanggung jawab pembiayaan uang kuliah, dari :
Nama :Nadiya Hermika
NIM :D1A017155
Program Studi :Agroekoteknologi
Fakultas :Pertanian

Demi Allah/atas nama Tuhan Yang Maha Esa (pilih salah satu) kami menyatakan dengan
sesungguhnya :

1. Mengalami (pilih salah satu dengan melingkari huruf di depan)

a. Kehilangan
b. Penurunan
Penghasilan akibat pandemic COVID-19 secara signifikan
2. Sebagaimana pernyataan butir 1 (satu) bahwa penghasilan saya sebelum pandemi COVID-
19 dapat dikuantifikasikan dari Rp. ……………( …………………………………….) dan
setelah adanya pandemi COVID-19 menjadi Rp. ……………( ……………………….….)
3. Pernyataan butir 1 (satu) berlangsung sejak bulan ……………….. dan telah berlangsung
selama …………….. bulan.
4.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran dan rasa tanggung
jawab. Jika diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia untuk membayar UKT
pada tingkat yang paling tinggi.

………., ………………2020
Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa Orang Tua/Wali

Materai
6000

……………………………………….. ………………………………