ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA NY.F DENGAN COLELITIASIS

DI IGD RSU KABUPATEN TANGERANG

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : Ny.F
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Binong Permai,Blok D1 No.27 Curug-Tangerang
Tanggal masuk RS : 02-Februari-2018
No.RM : 00-172-059
Diagnosa Medis : Colelitiasis

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.A
Umur : 31 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Binong Permai,Blok D1 No.27 Curug-Tangerang
Hubungan dg. Pasien : Anak

1
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Klien dating dengan keluhan nyeri bagian perut bagian kiri atas seperti ditusuk-
tusuk sejak 1 bulan yang lalu.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD RSU Kabupaten Tangerang pada tanggal 2 Februari 2018
jam 09.40 WIB diantar keluarga. Saat dikaji klien datang dengan keluhan nyeri
perut bagian kiri bagian atas. Keluhan dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang
lalu. Nyerinya seperti ditusuk-tusuk,nyeri dirasakan hilang timbul,saat nyeri
timbul menjalar ke arah bawah dan punggung,skala nyeri 6 (1-10). Nyeri
dirasakan semakin sakit saat klian memakan makanan berlemak
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan pernah mengalami gejala yang sama pada bulan November
2017 dan selalu kontrol ke bagian Poli. Pasien mengatakan tidak mempunyai
alergi terhadap obat.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan dirinya, klien mengatakan ada riwayat penyakit keturunan yaitu hipertensi
dan diabetes mellitus.
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. AIRWAY
Jalan napas klien tampak paten, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada suara
nafas tambahan.
b. BREATHING
Pernafasan klien tampak normal, pergerakan dada simetris, irama napas normal,
frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi
interkosta, klien bernapas dengan pernapasan dada.
c. CIRCULATION
Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, akral hangat, TD: 144/74 mmHg, nadi
teraba , frekuensi denyut nadi: 63x/menit, CRT: < 2 detik, Saturasi O2: 98%.
d. DISABILITY
Tingkat Kesadaran Kmmpos Mentis GCS = 15 (E4, V5, M6), keadaan umum klien
lemah, pupil Isokor, refleks cahaya +/+, klien tampak gelisah

2
 e. EXPOSURE
Tubuh klien tampak kurus, turgor kulit buruk, suhu tubuh klien 36,1ºC, tidak ada
trauma, tidak ada lesi/jejas di tubuh klien.

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Pengkajian Head To Toe
1) Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi/jejas, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan. Mata simetris, sclera dan pupil normal, Konjungtiva anemis, Fungsi
pendengaran kurang baik, mukosa bibir kering.
2) Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi/jejas, tidak ada
benjolan,reflek menelan baik,tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.
3) Dada/Thorax
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada retraksi interkosta,
irama nafas vesikuler,nyeri tekan tidak ada, RR : 20x/ menit,tidak ada nyeri
dada.
4) Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi/jejas, , tidak terdapat distensi
abdomen,terdapat nyeri tekan bagian perut sebelah kiri atas.
5) Ekstremitas
Ekstrimitas Atas:
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk, jumlah jari lengkap, tidak ada
lesi/jejas, CRT < 2 detik.
Ekstrimitas Bawah:
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk, jumlah jari lengkap, tidak ada
lesi/jejas, CRT < 2 detik.
Kekuatan otot:
4 4
4 4
5. Integumen
Rambut panjang, distribusi rambut merata, warna rambut putih bercampur
hitam, kulit berwarna sawo matang, kulit kering dan tampak keriput, turgor
kulit buruk, akral hangat, mukosa bibir kering.

3
 b. Pemeriksaan Penunjang
1) EKG
Tanggal Hasil: 02 Februari 2018
Jam : 11:14
Hasil
FC : 85 bpm
PR : 140 ms
QRS : 98 ms
QT/QTC : 390/464 ms
P/QRS/T : 60/60/65º
RV5/SV1 : 0,135/-0,836 mV
RV5+SV1 : 0,971 mV
Analysis Result : Normal ECG ( Sinus Rhythm)

c. Terapi Medis
NO TERAPI YANG DIBERIKAN DOSIS
1. Ondansentron 1 x 4 mg
2. Omeprazole Sodium 1 x 40 mg
3. Keterolax 1 x 30 mg
4. NaCl 0,9 % 20 tts/menit

B. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

4
1. DS: - Pengeluaran cairan Ketidakefektifan pola
berlebih akibat diare
Klien mengeluh sesak napas napas b.d hipoperfusi
dan muntah,
sejak pagi, sesak dirasakan - Intake cairan dan alveoli akibat Oksigen
elektrolit tidak adekuat
ketika klien beristirahat menurun dan karbon
↓
DO: Berkurangnya cairan dioksida meningkat
dalam tubuh termasuk
 Frekuensi nafas: 36x/menit. intravaskuler
 Irama napas cepat dangkal ↓
Penurunan volume
 Saturasi O2: 73% intravaskuler
 Klien tampak gelisah ↓
Syok hipovolemik
↓
Tubuh kekurangan
oksigen dan darah
↓
Metabolisme anaerob
↓
Oksigen menurun dan
karbon dioksida
meningkat
↓
Hipoperfusi alveoli
↓
Napas cepat
↓
Ketidakefektifan Pola
Napas
2. DS: - Pengeluaran cairan Ketidakefektifan pefusi
berlebih akibat diare
- Klien mengeluh pusing jaringan perifer b.d
dan muntah,
- Keluarga klien mengatakan, - Intake cairan dan penurunan aliran darah
elektrolit tidak adekuat
klien sempat pingsan di ke perifer
↓
rumah Berkurangnya cairan
dalam tubuh termasuk
intravaskuler
DO: ↓
Penurunan volume
 Klien tampak lemas intravaskuler
 TD: 70/50mmHg ↓
Syok hipovolemik
 Nadi teraba lemah, ↓
frekuensi nadi 75x/menit Tubuh kekurangan
oksigen dan darah
 CRT > 2 detik ↓
 Akral dingin Penurunan Cardiac
output

5
  Bibir tampak pucat ↓
Penurunan Tekanan
 Kuku menebal berwarna darah
pucat ↓
Penurunan aliran darah
ke perifer
↓
Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
3. DS: - Pengeluaran cairan Kekurangan volume
berlebih akibat diare
Klien mengatakan tubuh terasa cairan b.d kehilangan
dan muntah,
lemah. - Intake cairan dan cairan berlebihan
elektrolit tidak adekuat
↓
DO: Berkurangnya cairan
dalam tubuh termasuk
 Klien tampak lemas intravaskuler
 Klien tampak kurus ↓
Penurunan volume
 Abdomen cekung intravaskuler
 Kulit tampak kering dan ↓
Syok hipovolemik
keriput ↓
 Mukosa bibir kering Tubuh kekurangan
oksigen dan darah
 Turgor kulit buruk ↓
Kekurangan volume
 Hemoglobin: 10,7 g/dl cairan
 Hematokrit: 33%
 Eritrosit: 3,93 106/µL
 GDS: 52 mg/dL

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

6
 1. Ketidakefektifan pola napas b.d hipoperfusi alveoli akibat Oksigen menurun dan
karbon dioksida meningkat ditandai dengan klien mengeluh sesak, frekuensi nafass:
36x/menit, saturasi O2: 73%, pernapasan cepat dan dangkal
2. Ketidakefektifan pefusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah ke perifer ditandai
dengan klien mengeluh pusing, CRT > 2 detik, TD: 70/50mmHg, bibir tampak pucat,
akral dingin
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan berlebihan ditandai dengan klien
mengeluh lemas, mukosa bibir kering, turgor kulit buruk, Hemoglobin: 10,7 g/dl,
Hematokrit: 33%, Eritrosit: 3,93 106/µL, GDS: 52 mg/dL

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Tindakan Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Observasi tanda- 1. Untuk mengetahui
pola napas b.d asuhan keperawatan tanda vital keadaan umum
penurunan selama 1x24 jam klien
ekspansi ditandai diharapkan pola nafas 2. Observasi status 2. Melihat apakah
dengan klien klien kembali normal, pernapasan, catat ada obstruksi di
mengeluh sesak, dengan kriteria hasil: pergerakan dada, jalan napas atau
frekuensi nafass: - Frekuensi, irama, cuping hidung & adanya gangguan
36x/menit, kedalaman retraksi inter- pada ventilasi
saturasi O2: 73%, pernapasan dalam kosta
pernapasan cepat batas normal 3. Posisikan klien 3. Untuk
dan dangkal - Klien bernapas semi fowler memaksimal kan
tidak menggunakan potensial ventilasi
otot-otot bantu 4. Kolaborasi 4. Meningkatkan
pernapasan pemberian terapi ventilasi dan
- TTV dalam rentang oksigen asupan oksigen
normal
(TD:120/80 mmHg,
RR:15-20 x/menit,
HR:60-100 x/menit,
suhu klien 36,5-
37,5ºC)
2. Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Pantau 1. Perfusi serebral
pefusi jaringan asuhan keperawatan perubahan dipengaruhi oleh
7
perifer b.d selama 1x24 jam kesadaran/keada curah jantung di
penurunan aliran diharapkan perfusi an mental yang samping kadar
darah ke perifer jaringan perifer tiba-tiba seperti elektrolit &asam
ditandai dengan adekuat, dengan bingung, letargi, basa, hipoksia
klien mengeluh kriteria hasil : gelisah, syok atau emboli
pusing, CRT > 4 - Mendemonstrasikan sistemik.
detik, TD: 70/50 perfusi adekuat 2. Monitor tanda- 2. Penurunan suplay
mmHg, bibir secara individual tanda sianosis, darah ke perifer
tampak pucat, misalnya kulit suhu akral, dan dapat ditandai dgn
akral dingin hangat. catat kekuatan adanya sianosisi,
- Nadi perifer kuat, nadi akral yang dingin
tanda vital dalam dan pe↓an denyut
batas normal. nadi.
- Tidak ada edema, 3. Pantau asupan 3. Pe↓an pemasukan
bebas nyeri atau cairan dan oleh karena mual
ketidaknyamanan. pengeluaran terus menerus
urine dapat
mengakibatkan
penurunan
volume sirkulasi,
yang berdampak
negatif pada
pefusi jaringan
4. Kolaborasi 4. Dopamine
pemberian obat diberikan untuk
Dobutamin 5mcg merangsang
(IV) reseptor beta-1
pada jantung
untuk me↑kan
kekuatan
kontraksi otot
jantung sehingga
volume darah
yang dipompa
8
 meningkat
3. Kekurangan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Untuk mengetahui
volume cairan b.d tindakan keperawatan tanda vital. keadaan umum
kehilangan cairan 1x24 jam diharapkan klien
berlebihan volume cairan klien 2. Identifikasi 2. Mengetahui
ditandai dengan seimbang, dengan kemungkinan penyebab untuk
klien mengeluh kriteria hasil : penyebab menentukan
lemas, mukosa - Turgor kulit elastic ketidakseimbang intervensi
bibir kering, - Intake dan output an elektrolit penyelesaian
turgor kulit cairan seimbang 3. Monitor intake 3. Mengetahui
buruk, - Membran mukosa dan output cairan keadaan umum
Hemoglobin: 10,7 lembab dan elektrolit pasien, terutama
g/dl, Hematokrit: - Vital signs klien status cairan dan
33%, Eritrosit: dalam rentang elektrolit yang
3,93 106/µL, normal masuk dan keluar
GDS: 52 mg/dL (TD:120/80 mmHg, dari dalam tubuh
. RR:15-20 x/menit, 4. Monitor status 4. Untuk mengetahui
HR:60-100 x/menit, hidrasi: membran status hidrasi
suhu klien 36,5- mukosa, tekanan klien
37,5ºC) ortostatik, denyut
nadi, turgor kulit
5. Anjurkan klien 5. Pemberian cairan
untuk sesuai dengan
mengkonsumsi toleransi klien
cairan peroral
dengan perlahan
6. Kolaborasi 6. Mencegah
pemberian cairan kekurangan cairan
intravena dan memperbaiki
- Ringer laktat keseimbangan
(Loading asam basa
1000cc)
- Dekstrosa 5%
(5cc/ Kg/Jam)

9
 - D40
2 Flash/Drip
7. Kolaborasi 7. Omeprazole
pemberian obat: diberikan untuk
- Omeprazole mengatasi refluks
sodium 40mg lambung, sedang
- Ondansentron ondansentron
4 mg diberikan untuk
mengatasi mual
dan muntah

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal No.
Tindakan Evaluasi Paraf
/ Jam Dx
1 2-2-2018 Mengobservasi tanda-tanda S: -
07.40 wib 1 vital O: TD: 76/53 mmHg, RR: 36
3 x/menit, HR: 92 x/menit,
S: 36,5ºC
07.45 Mengobservasi status S: Klien mengatakan sesak
pernapasan, mencatat nafas\
1
pergerakan dada, cuping O: RR: 36 x/menit, terdapat
hidung & retraksi interkosta retraksi itercosta
07.48 Mengatur posisi klien semi S: Klien mengatakan lebih
1 fowler untuk memaksimal- nyaman
kan ventilasi O: Klien terlihat lebih nyaman
07.50 Memberikan terapi oksigen S: Klien mengatakan sesaknya
1
3 liter/menit berkurang
O: Klien tampak lebih tenang
07.52 Melakukan pemasangan S: -
infus dan memberikan O:
cairan intravena Terpasang Ringer laktat (I)
3
- Ringer laktat (I) Loading Loading 1000cc (tangan kiri),
1000cc (tangan kiri) D40 2 Flash/Drip
- D40 2 Flash/Drip Tetesan infus tampak lancar

10
 08.00 Mekaji status kesadaran S: -
klien O:
2
Tingkat Kesadaran Compos
Mentis GCS = 14 (E4, V4, M6)
08.05 Mengobservasi tanda-tanda S: -
2 sianosis, suhu akral, dan O: Tidak sianosis, akral hangat,
mencatat kekuatan nadi nadi kuat.
08.07 Mengidentifikasi penyebab S: Klien mengatakan sedikit
3 ketidakseimbangan cairan minum dan sering BAK
dan elektrolit O: Klien terlihat lemah
08.10 Mengobservasi status S: -
3 hidrasi: membrane mukosa, O: Turgor kulit jelek,
turgor kulit, membrane mukosa kering
08.12 Melakukan pemasangan S: Klien mengatakan tidak
kateter urin untuk memantau nyaman, ada yang mengganjal.
2 O: Klien terpasang kateter
ukuran 16.
08.15 Menganjurkan keluarga S: Keluarga klien mengatakan
untuk memberikan minum mengerti
3
secara perlahan kepada klien O: Klien terlihat diberi minum
dengan keluarga
08.20 Kolaborasi pemberikan S: -
terapi obat: O:
- Omeprazole sodium 40mg Klien tampak tenang saat
3
(IV) dimasukan obat.
- Ondansentron 4 mg (IV) Tidak terjadi bengkak

2 09.00 Mengobservasi tanda-tanda S: Klien mengatakan sudah

vital lebih mendingan
1
O: TD: 82/65 mmHg, RR: 29
3
x/menit, HR: 89 x/menit,
S: 36,3ºC
09.10 1 Mengobservasi status S: klien mengatakan masih
pernapasan, mencatat sesak sedikit
pergerakan dada, cuping O: RR: 29 x/menit, terdapat
hidung dan retraksi retraksi itercosta.

11
 interkosta
09.15 Memberikan terapi oksigen S: Klien mengatakan sesaknya
1 3 liter/menit berkurang
O: Klien tampak lebih tenang
09.18 Mekaji status kesadaran S: -
klien O:
2
Tingkat Kesadaran Compos
Mentis GCS = 14 (E4, V4, M6)
09.22 Mengobservasi tanda-tanda S: -
2 sianosis, suhu akral, dan O: Tidak sianosis, akral hangat,
mencatat kekuatan nadi nadi kuat.
09.30 Mengobservasi status S: -
3 hidrasi: membrane mukosa, O: Turgor kulit jelek,
turgor kulit. membrane mukosa kering
09.45 Memberikan cairan S: -
intravena O: Terpasang Ringer laktat (II)
3 - Ringer laktat (II) Loading Loading 1000cc (tangan kiri)
1000cc (tangan kiri) Tetesan infus tampak lancar

10.00 Mengobservasi tanda-tanda S: Klien mengatakan sudah

vital lebih mendingan
1 O: TD: 84/68 mmHg, RR: 26
3 x/menit, HR: 90 x/menit,
S: 36,1ºC

10.05 Mengobservasi status S: klien mengatakan masih

pernapasan, mencatat sesak sedikit
1 pergerakan dada, cuping O: RR: 26 x/menit, terdapat
hidung dan retraksi retraksi itercosta.
interkosta
10.10 Memonitor pemberian terapi S: Klien mengatakan sesaknya
1 oksigen 3liter/menit berkurang
O: Klien tampak lebih tenang
10.15 Mekaji status kesadaran S: -
klien O:
2
Tingkat Kesadaran Compos
Mentis GCS = 15 (E4, V5, M6)

12
 10.12 Mengobservasi tanda-tanda S: -
2 sianosis, suhu akral, dan O: Tidak sianosis, akral hangat,
mencatat kekuatan nadi nadi kuat.
10.15 Mengobservasi status S: -
3 hidrasi: membrane mukosa, O: Turgor kulit jelek,
turgor kulit. membrane mukosa kering
10.20 Memberikan cairan S: -
intravena O: Terpasang Ringer laktat (III)
- Ringer laktat (III) 500cc/6 jam
3 500cc/6 jam Dekstrose 5% 100cc
- Dekstrose 5% 100cc (5cc/Kg BB/jam)
(5cc/Kg BB/jam) Tetesan infus tampak lancar

10.25 Memberikan terapi obat: S: -

- Dobutamin 5mcg (IV) O:
2 Diberikan Therapy obat
Dobutamin 5mcg (IV) melalui
syringe pump.
11.15 Memindahkan klien ke S:-
ruang perawatan O: keadaan klien sudah mulai
-
membaik, klien tampak tenang,
TTV dalam batas normal.
6. EVALUASI
Tanggal Diagnosa Evaluasi
Paraf
(Jam) Keperawatan (SOAP)
02-02-2018 Ketidakefektifan pola S : Klien mengatakan sesaknya
(11.00) napas b.d penurunan berkurang
ekspansi ditandai O:
dengan klien mengeluh  Klien tampak tenang
sesak, frekuensi nafass:  TD: 84/70 mmHg, RR: 26
36x/menit, saturasi O2: x/menit, HR: 90 x/menit, S:
73%, pernapasan cepat 36,1ºC
dan dangkal  Tidak terdapat retraksi intercostal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di ruangan
02-02-2018 Ketidakefektifan pefusi S:-

13
 (11.00) jaringan perifer b.d O:
penurunan aliran darah  GCS 15 (E4V5M6)
ke perifer ditandai  Keadaan umum lemah
dengan klien mengeluh  Akral hangat
pusing, CRT > 4 detik,
 Tidak sianosis
TD: 70/50 mmHg, bibir
 Nadi kuat
tampak pucat, akral
A : Masalah Teratasi sebagian
dingin
P : Intervensi dilanjutkan di ruangan
02-02-2018 Kekurangan volume S:-
(11.00) cairan b.d kehilangan O:
cairan berlebihan  TD: 84/70 mmHg, RR: 26 x/menit,
ditandai dengan klien HR: 90 x/menit, S: 36,1ºC
mengeluh lemas,  Terpasang Ringer laktat (III)
mukosa bibir kering, 500cc/6 jam, Dekstrose 5%
turgor kulit buruk, 100cc(5cc/Kg BB/jam)
Hemoglobin: 10,7 g/dl,  Turgor kulit jelek
Hematokrit: 33%,
 Membrane mukosa kering
Eritrosit: 3,93 106/µL,
A : masalah teratasi sebagian
GDS: 52 mg/dL
P : intervensi dilanjutkan di ruangan

14