PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 MALANG
Jl. WR. Supratman 12 tlp. (0341) 482713 fax. (0341) 482236 Malang 65111
E-Mail : surat@smpn5-mlg.sch.id Website : www.smpn5-mlg.sch.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP NEGERI 5 MALANG

1. Nama Siswa : …………………………………...

2. Asal Sekolah : …………………………………...
3. Jenis Kelamin : …………………………………....
4. Tempat / Tanggal Lahir : …................................................
5. Agama : ………………………………….....
6. Anak ke : …………….. dari ………………..
7. Anak : yatim / piatu / yatim piatu
8. Bahasa sehari- hari di rumah : ………………………………….....
9. Nama Orang Tua : …………………………………......
10. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………….....
11. Alamat Orang Tua : ……………………………………..
12. No. Telp / Hp : ……………………………………..

MENYATAKAN
1. Siswa :
a. Sanggup menaati peraturan sekolah.
b. Mengikuti pendidikan agama ………… ( sesuai dengan agama
yang saya anut )
c. Apabila saya tidak mentaati peraturan sekolah, saya sanggup
menerima sangsi yang telah ditetapkan sekolah.

2. Orang Tua / Wali Siswa

a. Membimbing dan mengawasi putra / putri saya tersebut diatas
untuk mentaati dan mematuhi peraturan yang ditetapkan
sekolah .
b. Menyetujui pendidikan agama yang diikuti oleh putra / putri
saya.
c. Menerima sangsi sesuai dengan aturan sekolah apabila putra /
putri saya melakukan pelanggaran.
d. Hadir di sekolah sewaktu-waktu apabila ada undangan dari
sekolah yang berkaitan dengan putra / putri saya.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan penuh

tanggung jawab .
Malang, …………….
Yang menyatakan
Mengetahui
Orang Tua / Wali murid Siswa
Materai
Rp. 6.000,00

( …………………… ) ( …………………… )