LAMPIRAN 2

FORMULIR PEMANTAUAN
(digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)

Teampat Pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/Lainnya) : Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)

Kab/Kota : No. ID Petugas :

Jenis
Tgl Hasil Pemeriksaan
Tanggal dan hasil pemantauan *) spesimen &
kontak Penunjang Ket (diisi
No. tgl
Nama JK Umur terakhir Pengambil upaya
Telfon (diisi untuk
kontak an (jika Lab yang
erat) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 berubah (darah, Ro’
status) sputum)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC.