BERITA ACARA KELENGKAPAN BERKAS KLAIM

No :

Pada hari ini …….. Tanggal … Bulan ………… Tahun 2020 Klinik Pratama Kita
mengajukan klaim Bulan Pelayanan Mei Tahun 2020 kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Medan dengan rincian sebagai berikut:

Pengajuan
No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya
1 RITP Mei 2020 15 5.460.000

Adapun kelengkapan berkas yang dilampirkan :

No Dokumen Checklist ( √ )
Ada Tidak Ada
1 Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim √
2 Surat pengantar pengajuan klaim (asli dan fotocopy) √
3 Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak bermaterai 6000 (asli √
dan fotocopy)
4 Formulir Pengajuan Klaim hasil entrian Aplikasi Pcare √
5 Formulir Rekapitulasi Pelayanan/Klaim (asli dan fotocopy) √
6 Kwitansi bermaterai (asli dan fotocopy) √

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Medan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Pimpinan Klinik

David Eben Ezer Siahaan Kita br Sembiring S.Tr.Keb

NPP.06531
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
6079/BA/I-01/0820

Pada hari ini Senin Tanggal 03 Bulan Agustus Tahun 2020 setelah pihak BPJS Kesehatan
Cabang Medan melakukan proses verifikasi terhadap tagihan klaim yang diberikan oleh FKTP Klinik
Pratama Kita, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
No Jenis Pelayanan Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 RITP Mei 2020 15 5.460.000 15 5.460.000

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Stabat, 03 Agustus 2020

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ka. Kabupaten Langkat Pimpinan Klinik

Rosmayanti Nasution Kita br Sembiring S.Tr.Keb

NPP.02754