PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA / PENGURUS

PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HASLINAH, SKM

2. Tempat / Tanggal Lahir : Bababulo, 22-10-1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Nomor KTP : 7605026210910001
6. Alamat : Saleppa Desa Bababulo Utara
Kec. Pamboang Kab. Majene

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak menjadi anggota dan / atau pengurus
partai politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi pernyataan dalam rangka mendaftarkan diri
(melamar) sebagai calon Tenaga Kontrak dengan perjanjian kerja Dinas Kesehatan Tahun 2020
dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala resiko sesuai
ketentuan yang berlaku.

Majene, 5 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

HASLINAH,SKM