CONTOH LAPORAN HOME VISITE

KUNJUNGAN I (15 januari 2018)

I. Data Administrasi

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Jeulingke

Nomor Rekam Medis 130387
Tanggal Kunjungan 15 Januari 2018
Diisi oleh (Nama) Amanda Yufika

Pasien 1

II. Data Pasien

Nama Tuan R
Umur/Tanggal lahir 60 tahun
Alamat Perumnas Jeulingke
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan S1
Pekerjaan Pensiunan PNS
Status perkawinan Menikah
Kunjungan yang ke 1
Pengobatan sebelumnya Amlodipin
Alergi obat -

III. Data Pelayanan

1. Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis/heteroanamnesis)

a. Alasan Kedatangan/keluhan utama : nyeri kaki kanan

b. Keluhan lain/tambahan : perut kembung

c. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

Pasien mengeluhkan kaki kanannya nyeri sejak 2 hari yang lalu,
disertai mata kaki yang bengkak. Pasien juga mengeluh sulit berjalan
akibat nyeri yang dirasakan. Nyeri terutama dirasakan saat pasien
beraktivitas dan berkurang jika pasien beristirahat. Pasien mengaku
keluhan seperti ini pernah dirasakan 5 bulan yang lalu, dimana pasien
kemudian berobat ke Puskesmas dan memeriksakan darahnya ke
Laboratorium. Saat itu pasien dinyatakan menderita penyakit asam
urat. Namun, untuk keluhan nyeri kaki yang dirasakan saat ini pasien
belum memeriksakan darahnya.

Pasien juga mengeluhkan terkadang perutnya terasa kembung dan

perih. Keluhan seperti ini sudah dirasakan oleh pasien sejak beberapa
 tahun terakhir. Mual dan muntah disangkal. Pasien pernah berobat ke
dokter spesialis penyakit dalam dan didiagnosa menderita maag.

d. Riwayat penyakit keluarga

Ayah pasien meninggal akibat serangan stroke dan sebelumnya
memiliki riwayat hipertensi.

e. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 5 bulan yang lalu, dan
didiagnosa dokter menderita penyakit asam urat. Pasien juga memiliki
riwayat sakit maag sejak beberapa tahun terakhir. Pada tahun 2015
pasien didiagnosa dokter menderita hipertensi.

f. Riwayat minum Obat

Pasien belum mengkonsumsi obat untuk keluhan yang dirasakan saat
ini. Namun, pasien pernah mengkonsumsi obat asam urat
(Allopurinol) dan pereda nyeri yang diberikan oleh dokter 5 bulan
yang lalu. Untuk keluhan perut yang perih, pasien pernah diberikan
obat Omeprazole oleh dokter yang merawatnya beberapa tahun yang
lalu, dan sejak itu pasien terkadang membeli sendiri obat tersebut jika
timbul keluhan perut perih dan kembung. Sejak didiagnosa menderita
hipertensi, pasien rutin mengkonsumsi amlodipin 1 x 10 mg malam
hari, sesuai resep dokter.

g. Riwayat kebiasaan sosial

Pasien memiliki riwayat merokok di usia muda, namun sudah
berhenti sejak > 20 tahun yang lalu. Pasien gemar mengkonsumsi
jeroan dan kacang-kacangan. Pasien tidak suka minum kopi, makan
makanan yang asam maupun pedas, maupun makan terlambat.
Namun, pasien mengkonsumsi teh manis setiap pagi.

Pasien tinggal bersama istri, anak, menantu, dan seorang cucu yang
masih balita. Anggota keluarga pasien juga sering mengkonsumsi
jeroan dan kacang-kacangan. Istri pasien juga sering memasak
makanan bersantan untuk pasien.

Untuk aktivitas fisik, pasien mengaku berjalan pagi setiap harinya

setelah ibadah shalat subuh, selama 20-30 menit. Pasien juga tidak
suka bergadang, justru pasien mengaku cepat tidur dimalam hari
(sekitar pukul 9), dan cepat terbangun di pagi hari (sekitar pukul 4
pagi).

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi

KU: baik TD: 120/80 mmHg BB: 83 kg
Suhu: 37 0C TB: 175 cm
Nadi: 72 x/menit IMT: 27,1
RR: 21 x/menit Status gizi: Lebih (overweight)
 b. Status Generalis
Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
THT : dbn
Paru :
Auskultasi Vesikuler (normal/normal)
Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung : bising jantung (-)
Ekstremitas : sianosis perifer (-/-), CRT < 2 detik

c. Status Lokalis
Status Lokalis a/r dorsum pedis dextra:
Look : mata kaki terlihat bengkak dan merah
Feel : perabaan hangat, nyeri tekan (+)
ROM : pergerakan terbatas

Status Lokalis a/r abdomen

Inspeksi : distensi (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik dbn
Palpasi : pembesaran organ (-), undulasi (-), nyeri
tekan (-)
Perkusi : dbn

d. Pemeriksaan Laboratorium : pada saat kunjungan

dilakukan, pasien belum melakukan pemeriksaan laboratorium

IV. Diagnosis Holistik (Assessment)

1. Aspek Personal : pasien mengeluhkan mata kaki kanan

yang bengkak sejak 2 hari terakhir, dan sulit berjalan akibat keluhan
tersebut. Pasien juga mengeluh perutnya sering terasa kembung dan
nyeri. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir.

2. Aspek Klinik : Hipertensi terkontrol + dyspepsia +

susp. Gout Arthritis + overweight

3. Aspek Resiko Internal : Pasien suka mengkonsumsi jeroan

dan kacang-kacangan. Pasien juga memiliki kebiasaan mengkonsumsi
teh.

4. Aspek Resiko Eksternal : pasien tidak memasak makanannya

sendiri, melainkan istrinya. Istri pasien sering memasak makanan
bersantan dan keluarga pasien sering mengkonsumsi jeroan.

5. Derajat Fungsional

Derajat 2, dimana pasien mulai mengalami kesulitan karena nyeri kaki

yang dirasakan dan pergerakan yang terbatas.
V. Rencana Penatalaksanaan Pasien

1. Health promotion :
Pasien dihimbau untuk mengurangi konsumsi jeroan dan kacang-
kacangan untuk menghindari peningkatan asam urat dalam darah.

Pasien juga diminta mengurangi konsumsi teh untuk mengurangi keluhan

perut kembung.

Pasien juga dimotivasi untuk mempertahankan kebiasaan berolahraga

(jalan pagi) selama minimal 30 menit, 3 minggu sekali. Untuk menjaga
tekanan darahnya tetap stabil, pasien diedukasi untuk mengurangi
asupan garam, lemak, dan untuk memeriksakan tekanan darahnya secara
rutin.

Pasien juga disarankan untuk menurunkan berat badannya guna

mencapai berat badan ideal (61,2 – 76,5 kg), dengan mengurangi asupan
karbohidrat dan lemak.

2. Spesific Protection : karena pasien sudah didiagnosa

menderita hipertensi, maka pasien dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan rekam jantung (EKG) dan pemeriksaan fungsi ginjal secara
berkala. Untuk pasien ini, direncanakan pemeriksaan kadar asam urat
darah untuk menegakkan diagnosa.

3. Promt treatment :
Amlodipin 1x10 mg (malam hari)
Meloxicam 1x7.5 mg (pagi, 30 menit setelah makan, hanya
dikonsumsi hingga keluhan nyeri hilang)
Omeprazole 1x20 mg (pagi hari, 30 menit sebelum makan)

4. Disability limitation : pergerakan pasien menjadi terbatas akibat

kaki yang bengkak dan nyeri.

5. Rehabilitation : pada pasien ini belum perlu dilakukan

rehabilitasi.

Pasien 2

I. Data Pasien

Nama Nyonya H (istri tuan R)

Umur/Tanggal lahir 58 tahun
Alamat Perumnas Jeulingke
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan S1
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan Menikah
Kunjungan yang ke 1
Pengobatan sebelumnya -
Alergi obat -

II. Data Pelayanan

1. Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis/heteroanamnesis)

a. Alasan Kedatangan/keluhan utama : pasien tidak ada keluhan
saat kunjungan dilakukan.

b. Riwayat penyakit keluarga : Ibu pasien menderita

hipertensi dan penyakit jantung. Adik kandung pasien menderita
asma.

c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengkonsumsi obat darah

tinggi secara teratur sejak tekanan darahnya naik 6 bulan terakhir.

d. Riwayat Minum Obat

Sejak didiagnosa menderita hipertensi oleh dokter di Puskesmas 6
bulan yang lalu, pasien mengkonsumsi amlodipin 1 x 5 mg setiap
malam.

e. Riwayat kebiasaan
Pasien gemar memasak, terutama masakan Aceh yang banyak
mengandung lemak dan garam. Namun, pasien mengaku gemar
mengkonsumsi sayuran. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum
kopi maupun teh. Untuk aktivitas fisik, pasien bersama suami
berjalan pagi setiap harinya setelah ibadah shalat subuh, selama
20-30 menit.

2.Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi

KU: baik TD: 110/70 mmHg BB: 60 kg

Suhu: 37,5 0C TB: 160 cm
Nadi: 68 x/menit IMT: 23.44
RR: 18 x/menit Status gizi: Normal

III. Diagnosis Holistik (Assessment)

1. Aspek Personal : pasien tidak memiliki keluhan saat

kunjungan dilakukan. Namun, pasien memiliki riwayat hipertensi
sejak 6 bulan terakhir.

2. Aspek Klinik : Hipertensi terkontrol

 3. Aspek Resiko Internal : Pasien memiliki kebiasaan
mengkonsumsi makanan berlemak dan mengandung banyak garam.

4. Aspek Resiko Eksternal : suami pasien gemar mengkonsumsi

jeroan.

5. Derajat Fungsional : Derajat 1, dimana pasien tidak mengalami

keterbatasan fungsi.

IV. Rencana Penatalaksanaan Pasien

1. Health promotion :
Pasien dimotivasi untuk mempertahankan kebiasaan berolahraga (jalan
pagi) selama minimal 30 menit, 3 minggu sekali. Untuk menjaga tekanan
darahnya tetap stabil, pasien diedukasi untuk mengurangi asupan garam,
lemak, dan untuk memeriksakan tekanan darahnya secara rutin. Pasien
juga diedukasi untuk mengurangi konsumsi jeroan dan makanan
berlemak lainnya.

2. Spesific Protection : karena pasien sudah didiagnosa

menderita hipertensi, maka pasien dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan rekam jantung (EKG) dan pemeriksaan fungsi ginjal secara
berkala.

3. Promt treatment :
Amlodipin 1x5 mg (malam hari)

4. Disability limitation : pasien tidak mengalami disability limitation.

5. Rehabilitation : pada pasien ini belum perlu dilakukan

rehabilitasi.

Pasien 3

I. Data Pasien

Nama Anak A
Umur/Tanggal lahir 3 tahun 9 bulan/25 Maret 2014
Alamat Perumnas Jeulingke
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan Belum sekolah
Pekerjaan -
Status perkawinan -
Kunjungan yang ke 1
Pengobatan sebelumnya -
Alergi obat -
II. Data Pelayanan

1. Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis/heteroanamnesis)

a. Alasan Kedatangan/keluhan utama : pasien tidak ada keluhan
saat kunjungan dilakukan.

b. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat alergi dari kedua

orang tua disangkal.

c. Riwayat penyakit dahulu : riwayat kejang demam disangkal.

Riwayat alergi juga disangkal.

d. Riwayat kebiasaan : Anak A memiliki kebiasaan makan secara

teratur, jarang mengkonsumsi makanan maupun minuman ringan.

e. Riwayat kehamilan : Pasien lahir cukup bulan, melalui proses

persalinan secara normal di RS Ibu dan Anak. Berat badan lahir 3,1
kg dengan panjang 49 cm.

f. Riwayat imunisasi : menurut keterangan Nyonya H (nenek ybs),

anak A mendapatkan imunisasi lengkap sejak lahir.

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi

KU: baik Suhu: 37 0C BB: 17 kg

TB: 102 cm
Nadi: 82 x/menit Status gizi: normal
RR: 22 x/menit

Kurva pertumbuhan WHO, berat badan berdasarkan usia, untuk anak laki-laki
usia <5 tahun:
Berat badan anak A normal (sesuai) berdasarkan umur.

Kurva pertumbuhan WHO, tinggi badan berdasarkan usia, untuk anak laki-laki
usia <5 tahun:
Tinggi badan anak A normal (sesuai) berdasarkan umur.

III. Status Kesehatan Pasien : baik

Pada saat kunjungan pertama dilakukan, anak dan menantu pasien tidak berada
di rumah karena bekerja.

KUNJUNGAN II (Sabtu, 20 Januari 2018)

Pasien 1: Tuan R
I. Follow-Up
1. Keluhan :
a. Keluhan nyeri mata kaki kanan sudah berkurang, bengkak sudah
berkurang, pasien sudah bisa berjalan seperti sedia kala.
b. Keluhan perut kembung sudah berkurang

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi

KU: baik TD: 110/80 mmHg BB: 83 kg

Suhu: 37,2 0C TB: 175 cm
Nadi: 70 x/menit IMT: 27,1
RR: 18 x/menit Status gizi: Lebih (overweight)

b. Status Generalis
Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
THT : dbn
Paru :
Auskultasi Vesikuler (normal/normal)
Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung : bising jantung (-)
Ekstremitas : sianosis perifer (-/-), CRT < 2 detik

c. Status Lokalis
Status Lokalis a/r dorsum pedis dextra:
Look : edema (-), eritema (-)
Feel : nyeri tekan (-)
ROM : bebas

Status Lokalis a/r abdomen

Inspeksi : distensi (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik dbn
Palpasi : pembesaran organ (-), undulasi (-), nyeri
tekan (-)
Perkusi : dbn

3. Pemeriksaan Laboratorium : pasien telah melakukan pemeriksaan

laboratorium pada tanggal 16 Januari 2018 dengan hasil: kadar asam urat 6.9
mg/dL.

II. Diagnosis Holistik (Assessment)

 1. Aspek Personal : keluhan kaki kanan nyeri dan
bengkak telah dirasakan berkurang oleh pasien. Perut kembung pun
tidak lagi dikeluhkan oleh pasien.

2. Aspek Klinik : Hipertensi terkontrol + Gout Arthritis

+ gizi lebih

3. Aspek Resiko Internal : Pasien sudah mengurangi konsumsi

jeroan, makanan berlemak, dan teh.

4. Aspek Resiko Eksternal : istri pasien sudah mengurangi masak

makanan yang bersantan, jeroan, dan mengurangi garam dalam
masakannya.

5. Derajat Fungsional : Derajat 1, dimana pasien sudah bisa kembali

berjalan (beraktivitas seperti sedia kala.

III. Rencana Penatalaksanaan Pasien

1. Health promotion : Pasien dimotivasi untuk

mempertahankan pola makan yang rendah lemak, rendah garam, dan
mengurangi konsumsi jeroan dan teh. Pasien juga dimotivasi untuk
mempertahankan kebiasaan berolahraga (jalan pagi) selama minimal 30
menit, 3 minggu sekali. Pasien juga disarankan untuk menurunkan berat
badannya guna mencapai berat badan ideal (61,2 – 76,5 kg), dengan
mengurangi asupan karbohidrat dan lemak.

2. Spesific Protection : sama seperti sebelumnya, pasien

dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan rekam jantung (EKG) dan
pemeriksaan fungsi ginjal secara berkala.

3. Promt treatment :
Amlodipin 1x10 mg (malam hari) - dilanjutkan
Meloxicam 1x7.5 mg (pagi, 30 menit setelah makan, hanya
dikonsumsi hingga keluhan nyeri hilang) - dihentikan
Omeprazole 1x20 mg (pagi hari, 30 menit sebelum makan) –
dilanjutkan
Allopurinol 2x100 mg (selama 14 hari, kemudian lakukan
pemeriksaan darah ulang)

4. Disability limitation : pasien tidak memiliki keterbatasan.

5. Rehabilitation : pada pasien ini belum perlu dilakukan

rehabilitasi.

IV. Faktor Pendukung dan Penghambat Pengobatan

1. Faktor pendukung :
 a. Pasien mau mengikuti saran dokter untuk mengubah pola
makan (diet)
b. Pasien melakukan olahraga secara rutin
c. Keluarga (istri) pasien mendukung proses penyembuhan dengan
memasak makanan yang baik untuk kesehatan pasien dan
mengurangi memasak makanan yang tidak baik untuk kesehatan
pasien.

2. Faktor penghambat :
a. Proses metabolisme di usia pasien memang sudah menurun,
sehingga mudah terjangkit penyakit metabolik seperti Gout
Arthritis dan Hipertensi.
b. Kelebihan berat badan pasien yang memperberat beban tungkai
pasien.
c. Kesukaan pasien terhadap makanan tinggi kadar purin seperti
jeroan dan kacang-kacangan.

Pasien 2: Nyonya H

I. Follow-Up
1. Keluhan : tidak ada keluhan saat dilakukan kunjungan ke-2.
2. Pemeriksaan Fisik

a.Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi

KU: baik TD: 110/80 mmHg BB: 60 kg

Suhu: 37,2 0C TB: 160 cm
Nadi: 70 x/menit IMT: 23.44
RR: 18 x/menit Status gizi: Normal

II. Diagnosis Holistik (Assessment)

1. Aspek Personal : pasien tidak memiliki keluhan saat

kunjungan dilakukan. Namun, pasien memiliki riwayat hipertensi
sejak 6 bulan terakhir.

2. Aspek Klinik : Hipertensi terkontrol

3. Aspek Resiko Internal : Pasien memiliki kebiasaan

mengkonsumsi makanan berlemak dan mengandung banyak garam.

4. Aspek Resiko Eksternal : suami pasien gemar mengkonsumsi

jeroan dan makanan berlemak.

5. Derajat Fungsional : Derajat 1, dimana pasien tidak mengalami

keterbatasan fungsi.
III. Rencana Penatalaksanaan Pasien

1. Health promotion : Pasien dimotivasi untuk

mempertahankan kebiasaan berolahraga (jalan pagi) selama minimal 30
menit, 3 minggu sekali. Untuk menjaga tekanan darahnya tetap stabil,
pasien diedukasi untuk mengurangi asupan garam, lemak, dan untuk
memeriksakan tekanan darahnya secara rutin.

2. Spesific Protection : Karena pasien sudah didiagnosa

menderita hipertensi, maka pasien dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan rekam jantung (EKG) dan pemeriksaan fungsi ginjal secara
berkala.

3. Promt treatment : Amlodipin 1x5 mg (malam hari)

4. Disability limitation : pasien tidak mengalami disability limitation.

5. Rehabilitation : pada pasien ini belum perlu dilakukan

rehabilitasi.

IV. Faktor Pendukung dan Penghambat Pengobatan

1. Faktor pendukung :
a. Pasien mau mengikuti saran dokter untuk mengubah pola
makan (diet)
b. Pasien melakukan olahraga secara rutin

2. Faktor penghambat :
a. Proses metabolisme di usia pasien memang sudah menurun,
sehingga mudah terjangkit penyakit metabolik seperti Hipertensi.

Pasien 3: Anak A

I. Follow-up
Keluhan : pasien tidak ada keluhan saat kunjungan ke-2 dilakukan.

II. Pemeriksaan Fisik

KU: baik Suhu: 37 0C BB: 17 kg

TB: 90 cm
Nadi: 82 x/menit Status gizi: normal
RR: 22 x/menit

III. Status Kesehatan: baik

Silsilah keluarga
Tuan R (60 thn) dan Nyonya H (55 thn) memiliki 2 orang putri, RA (27) dan YA
(24). RA menikah dengan DN dan memiliki seorang anak laki-laki yang diberi
nama A (3 th).

Tuan R merupakan anak ke-4 dari 5 bersaudara, dari bapak AR (alm) dan ibu S
(78). Tuan R memiliki 2 orang kakak laki-laki (Tuan M (65) dan Tuan L (63)),
seorang kakak perempuan Ny N (62) dan seorang adik laki-laki, Tuan D (57).
Bapak AR sudah meninggal dunia akibat serangan stroke, dan sebelumnya
memiliki riwayat hipertensi. Tuan R memiliki riwayat hipertensi.

Ny H merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara, pasangan bapak IA (alm) dan Ibu
M (79). Ny H memiliki seorang kakak laki-laki, Tn IL (60) dan seorang adik
perempuan, Ny Y (55). Ibu M menderita hipertensi dan penyakit jantung,
sedangkan Ny Y menderita asma sejak kecil.
Genogram Tuan R : genogram keluarga ini cukup dibuat 1 saja, untuk tuan R saja. Lihat cara membuat genogram di ppt yang saya
share. Bisa menggunakan software/program juga.

M
AR S IA
79

M L N R D IL H Y
65 63 62 60 57 60 58 55

Pasien Pasien

DN RA, YA,
30 27 24

An.A
3
Pasien

Keterangan:
Hipertensi

Hipertensi + penyakit jantung

Asma