1

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN AN.D
DENGAN DIARE DI UPTD
PUSKESMAS BETUNGAN
BENGKULU

DISUSUN OLEH:
ADE RISKY OKTARINA, S.Kep
1926050010

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Ns. Vellyza Colin, S.Kep,MAN H. Iwan Sahri, S.Kep, Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2020

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

 2

Nama Mahasiswa : Ade Risky Oktarina, S.Kep

NPM : 1926050010
Tempat Praktek : UPD Puskesmas Perawatan Betungan Bengkulu
Tanggal Praktek : 13 Juli 2020
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2020

Tanggal klien masuk RS : 13 Juli 2020 No. RM : 1603

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak : An. D BB/TB : 12kg
Tempat Tanggal Lahir/Usia : 1 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Anak : Belum Sekolah Anak ke :3
Nama Ibu : Ny. R Nama Ayah : Tn.A
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Alamat : Betungan
Dx Medis : Diare Akut

II. KELUHAN UTAMA

An.D masuk ke poli anak pada tanggal 13 juli 2020 pukul 09.00 WIB dengan
keluhan ibu klien mengatakan An.D BAB ± 2 hari, dalam satu hari BAB ≥3
kali cair dan muntah baru kemarin sore.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :
Ibu An.D mengatakan ia selalu mengecek kandungannya kebidan dan
puskesmas. Selama hamil ibu An.D mengatakan mengalami muntah-
muntah
2. Intranatal :
Ibu An.D mengalami persalinan normal dengan BB An.D 3000kg
3. Posnatal :
Ibu An.D mengatakan selama melahirkan tidak ada mengalami penyakit
yang sama dengan An.D, ASI An.D selalu tercukupi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
3. Obat-obatan yang pernah digunakan : Tidak ada
4. Alergi : Tidak ada
5. Kecelakaan : Tidak ada
6. Riwayat imunisasi : Lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Ibu klien mengatakan An.D BAB ± 2 hari, dalam satu hari BAB ≥3 kali cair
dan muntah baru kemarin sore.

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA disertai Genogram 3 (tiga) generasi

 3

Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada mengalami penyakit yang sama
dengan klien.

Genogram

Keterangan :

Laki-laki Tinggal bersama

Perempuan Klien

X Meninggal

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul : Ibu klien mengatakan An.D bisa mandiri,
dan An.D bergaul dengan teman sebayanya.
2. Motorik kasar : An.D sudah bisa duduk dan berjalan
3. Motorik halus : An. D sudah bisa menggenggam dan
menggerakan
tangannya.
4. Kognitif dan Bahasa : An.D sudah bisa membaca, berbicara, dan
berhitung
5. Psikososial : An.D sudah bisa bersosialisasi dengan orang
sekitar.
6. Lain-lain :-

VIII.RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh klien : Ibu klien
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Orang Tua
3. Hubungan dengan teman sebaya :Kakaknya
4. Pembawaan secara umum :-
5. Lingkungan rumah :-
 4

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik
2. TB/BB (cm) : 12kg
3. Kepala
a. Lingkar Kepala : Normal
b. Rambut : Kebersihan : Bersih
Warna : Hitam
Tekstur : Lembut
Distribusi rambut : Merata
Kuat/mudah tercabut
4. Mata : Simetris kiri dan kanan
Sklera : Putih
Konjungtiva : anemis
Palpebra : Simetris
Pupil : Isokor
5. Telinga : Simetris kiri dan kanan, Serumen: tidak ada
Pendengaran : Baik
6. Hidung : Septum simetris : Iya Sekret: Tidak ada ,
Polip : Tidak ada
7. Mulut : Kebersihan : Bersih , Warna Bibir: Merah
muda
8. Leher
a. Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembengkakan
b. Kelenjar Tiroid : Tidak Membesar
c. JVP : Teraba
9. Dada
a. Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Jantung
a. Inspeksi : Tidak dikaji
b.Palpasi : Tidak dikaji
c. Auskultasi : Tidak dikaji

11. Paru-paru
a. Inspeksi : Simetris
b.Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Sonor
d.Auskultasi :Vesikuler, RR: 28x/menit

12. Perut
a. Inspeksi : Simetris
b.Palpasi : Perut terasa kembung
c. Perkusi : Tympani
d.Auskultasi : Bising usus 18x/menit

13. Punggung : Bentuk Simetris

14. Eksremitas : Baik
 5

Refleks-refleks
a. Atas : Baik Berespon +
b. Bawah : Baik Berespon +
15. Genitalia : Tidak dikaji
16. Kulit : Warna Kuning kecoklatan , turgor kulit tida
elastis
17. Pemeriksaan Neurologis : Tidak dikaji

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : Tidak ada
2. Rontgen : Tidak ada
3. Lain-lain :-

XI. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

No Jenis Kebutuhan Saat Sehat Saat Sakit
1 Makan Makan sesuai porsi Nafsu makan An.D
yang diberikan oleh juga menurun, pada
ibunya 3x/hari selalu saat makan disuapi
habis dan terkadang ibunya An. D selalu
lebih, jenisnya nasi muntah dirasakan
yang dihaluskan, kemarin sore.
kuah sayuran,lauk
dan susu
2 Minum 8 liter perhari Saat sakit An.D
minum hanya sedikit
3 Tidur An.D tidur selalu Selama sakit klien
nyenyak tidak ada mengalami
gangguan gangguan dalam
tidurnya karena
rewel
4 Mandi An. D mandi dengan Saat sakit An.D
air hangat 2x1 hanya dilap saja
diwaktu sore
5 Eliminasi Secara normal dan An.D BAB lebih dari
tidak ada gangguan 3 kali dalam sehari
dalam satu hari ±1 dengan konsistensi
kali dengan cair. Untuk BAK an.
konsistensi kuning D tidak mengalami
kecoklatan lembek masalah, dalam satu
hari ± 3 kali bak
6 Bermain Klien melakukan Selama sakit klien
aktivitasnya tanpa banyak tiduran
ada masalah yaitu didampingi oleh
bermain-main ibunya.
dengan kakaknya

XII. TERAPI PENGOBATAN

Vitc3x1/2tab , CTM, Domperidon
Paracetamol 3x100 mg
Oralit
 6

XIII.RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. D masuk ke poli anak pada tanggal 13 juli 2020 pukul 09.00 WIB dengan
keluhan ibu klien mengatakan An.D BAB ± 2 hari, dalam satu hari BAB ≥3
kali cair dan muntah baru kemarin sore.
Pada saat pengkajian didapatkan pasien tampak lemah. Didapatkan BB 12kg,
turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis.
TTV : suhu 36.5ͦC, N: 118 x/menit, RR : 3x/menit.

XIV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. DS: Inflamasi Diare
 Ibu klien mengatakan gastrointestinal
An.D BAB ± 2 hari, dalam
satu hari BAB ≥3 kali cair

DO:
 An.D tampak lemah
 BB 12kg
 Feses cair
 Bising usus 18x/menit
2. DS: Kehilangan cairan Hipovolemia
 An.D BAB ± 2 hari, dalam aktif
satu hari BAB ≥3 kali cair

DO:
 An.D tampak lemah
 Turgor kulit tidak elastis
 CRT > 3 detik
3. DS: Ketidakmampuan Risiko Defisit Nutrisi
 Ibu klien mengatakan mencerna makanan
anaknya muntah baru
kemarin sore

DO :

 Klien tampak lemah

 Konjungtiva anemis
 Mukosa bibir kering
 BB 12kg

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1) Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal

2) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3) Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan
 XVI. NURSING CARE PLANNING

Nama Pasien : An. D Ruang : Poli Anak

Diagnosa Medis : Diare No. RM : 1603

No Kode Diagnosa Kode SLKI Kode SIKI

Keperawatan
1 D.014 Diagnosa: L.403 Eliminasi Fekal I.03101 Manajemen Diare
9 Diare 3 Observasi:
berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan a. Identifikasi penyebab diare, inflamasi
dengan selama 1x pertemuan 10 menit maka gastrointestinal
inflamasi eliminasi fekal membaik, dengan kriteria hasil b. Monitor warna, volume, frekunsi, dan konsistensi
gastrointestin : tinja
al - frekuensi makan membaik c. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
- Nafsu makan membaik d. Monitor jumlah pengeluaran diare
- Bising usus membaik
- Membran mukosa membaik Teraupetik :
a. Berikan asuapan cairan oral
b. Berika cairan intravena, jika perlu
c. Ambil sampel feses untuk kultus, jika pelru
Edukasi :
a. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
b. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas,
pedas dan mengandung laktosa
c. Anjurkan melanjutan pemberian ASI
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
b. Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic.spasnolitik
 c. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses

2. D.00 Diagnosa : L.03 Status Cairan I.0311 Manajemen Hipovolemia

23 Hipovolemia 030 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 9 Observasi:
berhubungan 1x pertemuan 10 menit maka status cairan a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
dengan membaik, dengan kriteria hasil : b. Monitor intakke dan output cairam
kehilangan - Turgor kulit makan membaik
cairan aktif - Frekuensi nadi membaik Teraupetik :
- Membran mukosa membaik a. Hitung kebutuhan cairan
b. Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
a. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik, mis.NaCl,
RL
b. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis, mis.
Glukosa2.5%, NaCl 0.4%
c. Kolaborasi pemberian cairan koloid, mis. Albumin,
plasmanate

3 D.0 Diagnosa : L.03 Status Nutrisi I.0311 Manajemen Nutrisi

019 Risiko defisit 030 9 Observasi:
nutrisi Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama c. Identifikasi status nutri
berhubungan 1x pertemuan 10 menit maka status nutrisi d. Idenifikasi alergi dan intoleransi makanan
dengan membaik, dengan kriteria hasil : e. Identifikasi makanan yang disukai
ketidamampu - frekuensi makan membaik f. Monitor asupan makanan
an mencerna - Nafsu makan membaik
makanan - Bising usus membaik Teraupetik :
- Membran mukosa membaik c. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
d. Berikan makanan tinggi serat untu mencegah
 konstipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi :
b. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
c. Ajurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
d. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan.
Mis preda nyeri, antiematik
 XVII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An.D Ruang : Poli Anak

Diagnosa Medis : Diare No. RM : 1603

No Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
1. Diare berhubungan Senin/13 Juli 09.10 Manajemen Diare S: Ade
dengan inflamasi 2020 WIB Observasi:  Ibu klien mengatakan sudah memahami
gastrointestinal a. Mengidentifikasi penyebab diare, yang dijelaskan perawat
inflamasi gastrointestinal
b. Memonitor warna, volume, frekunsi, dan O :
konsistensi tinja  An.D tampak lemah
c. Memonitor tanda dan gejala hipovolemia  Konjungtiva anemis
d. Memonitor jumlah pengeluaran diare
A : Masalah sudah teratasi, pasien diberikan obat
Teraupetik : P : Intervensi dihentikan, pasien rawat jalan
a. Menganjurkan memberikan asuapan
cairan oral
Edukasi :
a. Menganjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
b. Menganjurkan menghindari makanan
pembentuk gas, pedas dan mengandung
laktosa
c. Menganjurkan melanjutan pemberian
ASI
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian obat oralit
2. Hipovolemia Senin/13 Juli 09.10 Manajemen Hipovolemia S: Ade
berhubungan dengan 2020 WIB Observasi:  Ibu klien mengatakan sudah memahami
kekurangan cairan a. Memperiksa tanda dan gejala tentang cairan yang diberikan untuk
aktif hipovolemia anaknya
b. Memonitor intakke dan output cairam  Ibu klien mengatakan anaknya
kekurangan cairan karna diarenya
Teraupetik :
a. Memberikan asupan cairan oral O:
 An.D tampak lemah
Edukasi :
 Turgor kulit tidak elastis
a. Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
A : Masalah sudah teratasi, pasien diberikan obat
P : Intervensi dihentikan, pasien rawat jalan

3. Risiko defisit nutrisi Senin/13 Juli 09.10 Manajemen Nutrisi S: Ade

berhubungan dengan 2020 WIB Observasi:  Ibu klien mengatakan sudah memahami
ketidakmampuan a. Mengidentifikasi status nutrisi tentang nutrisi yang diberikan untuk
mencerna makanan b. Mengidenifikasi alergi dan intoleransi anaknya
makanan  Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada
c. Mengidentifikasi makanan yang disukai alergi
d. Memonitor asupan makanan
O:
Teraupetik :  An.D tampak lemah
a. Melakukan oral hygiene sebelum makan,  Mual muntah +
jika perlu
b. Memberikan makanan tinggi serat untu A : Masalah sudah teratasi, pasien diberikan obat
mencegah konstipasi P : Intervensi dihentikan, pasien rawat jalan
c. Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein