SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBIAYAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orangtua/Wali : PAIMIN

Alamat Rumah : Sragen Lor RT003/009, Nglorog, Sragen
No.HP : 085290986614

Selanjutnya bertindak atas orangtua/wali dari peserta seleksi PBUSMAK Sekolah Vokasi
UGM:

Nama Peserta : RAHMAT SAMSUDIN

NIS/NISN : 6476 / 0003616574
Asal sekolah : SMK Negeri 2 Sragen
Alamat rumah : Sragen Lor RT003/009, Nglorog, Sragen

dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun menyatakan bahwa:

1. Sanggup menyediakan biaya pendidikan dari awal sampai dengan lulus bagi peserta di
atas, apabila diterima sebagai calon mahasiswa UGM melalui seleksi Penelusuran Bibit
Unggul SMA/MA/SMK (PBUSMAK) Sekolah Vokasi Tahun Akademik 2017/2018.
2. Saya telah membaca dan memahami ketentuan dan tata cara pembayaran biaya
pendidikan di UGM.
3. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, atas tidak dipenuhinya kesanggupan tersebut di
atas, bukan menjadi tanggung jawab UGM, namun pihak UGM secara sepihak berhak
memberikan sanksi yang berupa pembatalan penerimaan mahasiswa dan atau sanksi
akademik lainnya.

Sragen, 18 April 2018

Calon Mahasiswa, Orang tua/wali,

.................................................. ..............................................
Rahmat Samsudin Paimin