ffi RISET, TEKNOLffiI, DAN PENDIDIKAN fff-fCdf

UNTYE RSITAS AIRLAFTGGA

PUSAT PEIYERIMAAFI KIATIASISWA BARTI
Airlangga Convention Cents (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 59560S9,5956010,5956013 Fax. (031) 5956077
Email: info@ppmb.unair.ac.id lVebsite: www.opmb.unair.ac.id

SURAT PERNYATAAI\I
KESEDIAAII DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
UANG KULIAH AWAL (UKA) & UANG KULIAII SEMESTER (UKS)

& Email
o8s'78+ 463 5d'7
[4UHAMN4A O Vaeto Mrrraruul Roz4q ta{rrri- i:q. @.(l rnqil "

n KtDurV 6 Jm, D< JtlBtL KtttVL , Y<c SUA, b, Kab. L Aft,lorri6i\H

1. Studi
TEKNIK KtrS €rtArAN e t5!
2. Proqram Studi
KESEHATAN TTBNAK

1. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program Diploma Fakultas Vokasi Universitas
Airlangga, maka saya bersedia dan sanggup untuk membayar uang kuliah berupa Uang Kuliah
Awal (UKA) dan Uang Kuliah Semester (UKS) sesuai dengan ketentuan ReKor No.20 Tahun
2017.
2. Saya bersedia untuk membayar jenis UKS (UKS1/UKS2/UKS3) sesuai dengan hasil penilaian
dan penetapan tim verifikasi Universitas Airlangga.
3. Segala pembayaran yang telah dilakukan baik UKA dan UKS tidak dapat diminta kembali dengan
alasan apapun.
4. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang tua / wali saya,
dan saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini sefta bersedia dituntut
menurut hukum yang berlaku jika saya mengingkari surat pernyataan ini.

lg*ong an I dvri,.l-ot7
Merqebhui,
Orang tua / Walicalon rnahasisaa

S*Pt'tL